再次心脏瓣膜置换术的体外循环管理

Management of extracorporeal circulation in heart valve replacement

张秋霞，刘　梅　(第三军医大学新桥医院心血管外科，重庆 400037)

再次心脏瓣膜置换术的体外循环管理

Management of extracorporeal circulation in heart valve replacement

张秋霞，刘梅(第三军医大学新桥医院心血管外科，重庆 400037)

[摘要]目的总结再次心脏瓣膜置换术体外循环的管理经验。方法本院2013年1月至2013年12月实施再次瓣膜置换手术18例，体外循环均采用浅中低温转流，心肌保护采用4 ∶1的冷血晶体停博液灌注。对体外循环的建立、管理及术后进行评价。结果股动脉-静脉转流8例，其余均为主动脉-上下腔静脉或腔房管转流。转流时间为49～288 min，阻断时间69～245 min。术毕自动复跳13例，其余电击复律。术中应用超滤12例，血液回收9例，回收血123～767 mL，未出现血色素尿。术后1例自动出院，其余均治愈出院。 结论术前详细评估，顺利建立体外循环，术中综合的血液保护、心肌保护、适时应用超滤技术是再次瓣膜置换术体外循环管理的关键。

[关键词]体外循环；再次换瓣;心功能；回收血;手术

再次换瓣手术的患者病史长，心功能差，心肌损害严重，常伴有肺动脉高压，肝肾功能不全；再次开胸，胸骨后粘连严重，易出血，易发生低血压及心停跳。因此，术前详细评估，顺利建立体外循环，术中综合的血液保护、心肌保护、适时应用超滤技术是再次瓣膜置换术体外循环管理的关键。我科于2013年1月至2013年12月实施再次瓣膜置换手术18例，本文总结再次心脏瓣膜置换术的体外循环管理，对体外循环的建立、管理及术后进行总结和评价。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组再次换瓣患者18例，其中男7例，女11例；年龄25～67岁。病因主要是瓣周漏、人工瓣膜功能障碍、感染性心内膜炎及血栓形成。距离第1次手术时间为5个月至24年，其中6例MVR，5例AVR，3例TVR，3例MVR+AVR，1例二尖瓣三尖瓣成形环，1例二尖瓣主动脉瓣血栓清除，2例同期行三尖瓣置换，3例三尖瓣成形；有1例合并心包炎，2例合并高血压，1例合并糖尿病。术前心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级11例，Ⅳ级4例。均采用stockertⅢ体外循环机，stockertⅢ变温器，ACT监护仪，medtrnic血液回收机，medtrnic和dideco膜式氧和器。采用胸骨正中切口，全麻，浅中低温体外循环。8例采用股动静脉插管，肝素化转流后使用摆据胸骨正中切口进行手术，在转流前并行期未发生心停跳，其余均经升主A-上下腔或腔房管转流胸骨正中切口进行手术。

1.2体外循环方法

常规体外循环管路，预充液包括复方电解质注射液，琥珀酰明胶注射液，术中用药：乌司他丁、抗生素、地塞米松、碳酸氢钠、甘露醇、氯化钙，硫酸镁等，根据具体情况使用白蛋白、全血、阿拓莫兰及血管活性药物。预冲液的量为850～2 435 mL，晶胶比0.4，应用中度血液稀释(Hct为0.20～0.29)，根据术前血气分析(Hct)结合具体的手术情况考虑放血保存或预充全血。全身肝素化3 mg/kg，机内1 mg/100 mL，ACT>480 s后准备转流。8例患者行股A-V插管转流后再开始仔细开胸，剥离心包，游离主A腔V，在前并行期常温辅助(鼻温大于34 ℃)，防止温度低室颤，同时将开胸出血全部吸回，节约用血。同时注意维持水、电解质、酸碱平衡。其余10例常规建立体外循环。左心引流管插好后开始降温，防止心脏过度膨胀。均采用浅中低温转流(26～32 ℃)，心肌保护应用4∶1冷血晶体冷灌液，20 mL/kg经主动脉根部或冠状动脉开口直视灌注(左冠为灌注总量的2/3，右冠为总量1/3)，需要时选用冠状静脉窦逆行灌注(压力小于50 mmHg)，间隔20 min灌注1次，灌注量减半。转中间隔20～40 min检测血气，根据血气进行调整，持续监测静脉氧饱和度，灌注压，尿量，保证足够的灌注流量(50～80 mL·kg-1·min-1)，保证组织灌注。心内操作完毕，开始复温，采用间断复温，鼻温与肛温的温差控制在3 ℃以内，水温设置低于38 ℃，同时根据术中情况考虑使用超滤，鼻温37 ℃，肛温高于34 ℃,停机，变温毯保温至术终，防止温度续降。

2结果

转流时间为49～288 min，平均(186.41±68.24)min，阻断时间69～245 min，平均(126.41±46.90)min，停机尿量70～400 mL，未出现血色素尿，术中12例应用超滤700～2 500 mL，术毕自动复跳13例，其余电击复律。血液回收9例，回收血123～767 mL。住院时间15～47 d，平均(26.70±7.54)d。1例在术后第7天发生心脏骤停，抢救成功后肝肾功能障碍，家属要求自动出院，其余均治愈出院。

3讨论

再次换瓣的患者，由于瓣周漏、人工瓣膜功能障碍，全身情况较差，应对其心功能及肝肾功能做详细评估。本组8例患者积极实施股A-V插管，转流辅助后再行胸骨正中切口开胸(摆据)，让心脏在引空的状态下继续分离粘连[1]，这样更益于对各个脏器的保护及血液保护。

血液保护主要做好血液稀释和自体血液回收。全组采用中度血液稀释，Hct维持为0.20～0.29，以降低血粘度，增加灌注和氧合。5例患者术中预充全血200～800 mL，3例患者采用转流开始时，自腔静脉引流管Y型侧支放血300～1 000 mL，自体血未与异物接触，血小板和白细胞未被激活，回输后可提供较好的止血条件[2]。体外循环后余血回收(转流时间3 h以内)，停机后将氧和器及管道内中的血尽量回输体内，机余血的量为50～200 mL。另外，再次开胸失血多，9例患者应用自体血回收机，时间从切皮至缝皮，回收血共3 200 mL。在手术中采用血液回收的方法，能回收患者出血量90%以上，而且回收的自体血较库存异体血细胞活性高，携氧能力强，采用自体血回收的方法可明显节约血源，避免因大量输异体血导致的血源性传染病,也解决患者供血难的问题。

再次换瓣患者心功能差，心脏处于高负荷、超耗能状态，心肌细胞大批衰竭，有些变化呈不可逆状态[3]，心肌保护尤为重要。17例患者在心停跳下手术，心肌保护应用4 ∶1氧合血晶体冷灌液，15～20 mL/kg(大心脏患者追加100～200 mL，间断20～30 min再灌注1次)。持续监测流量和冷灌压力，主动脉根部灌注压小于250 mmHg，冠脉开口直视灌压小于110 mmHg，含血停搏液使心脏停搏于有氧环境，避免心脏停跳前短时间内电、机械活动对ATP的消耗。本组患者术毕自动复跳13例。

再次瓣膜置换的患者心功能差，体内水钠潴留，肺、肾功能欠佳、体外循环转流时间较长，应用超滤技术可在短时间内滤出体内多余水分，减轻肾脏负担，浓缩血液，提高红细胞比容[4]，同时使胶体渗透压和凝血因子浓度增加 ，为术后早期恢复创造有利条件。顺利建立体外循环，应用综合的血液保护措施，重视心肌保护，适时应用超滤技术是二次瓣膜置换体外循环管理的关键。

[参考文献]

[1] 雷迪斯，陈萍，张晓华.二期全腔静脉-肺动脉连接术的体外循环管理[J].中国体外循环杂志，2011,9(4)：219-221.

[2] 龙村.体外循环[M].北京：人民军医出版社，2004：579.

[3] 俞晓立，张冬成，林清文，等.重症瓣膜病的外科治疗[J]. 中外医学研究, 2013，11(19)：18-19.

[4] 张秋霞，刘梅，杨宗英.体外循环用于肾癌伴下腔静脉癌栓及肺动脉栓塞的术中体会[J].局解手术学杂志，2012,21(2):204.

(编辑：左艳芳)

[收稿日期]2014-10-28[修回日期] 2014-11-30

doi:10.11659/jjssx.08E014037

[中图分类号]R654.1；R699.2

[文献标识码]B

[文章编号]1672-5042(2015)03-0340-02