视神经脊髓炎谱系病1例并文献复习

冯美娜，杜远敏

（长江航运总医院神经内科，湖北武汉430010）

视神经脊髓炎谱系病1例并文献复习

冯美娜，杜远敏*

（长江航运总医院神经内科，湖北武汉430010）

目的：总结合并多种血清自身免疫抗体阳性的视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）临床诊治经验。方法：对1例合并多种血清自身免疫抗体阳性的NMOSD患者的临床资料进行回顾性分析及文献复习。结果：患者因左眼视物模糊入院，查血清水通道蛋白4自身抗体阳性，抗核抗体谱抗SSA（+）、SSB（+）、抗Ro52抗体（+）、类风湿因子（+），MRI检查头颅及脊髓均阴性，结合“视神经炎”病史，诊断为NMOSD，予甲强龙冲击治疗后症状好转。方法：视神经脊髓炎谱系疾病患者检测自身免疫抗体可提高诊断准确性。

视神经脊髓炎；视神经脊髓炎谱系疾病；水通道蛋白-4；特异性自身免疫病；免疫抑制药

视神经脊髓炎谱系病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一组潜在免疫病理机制与视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）相近，水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP4）抗体阳性率较高，但不完全符合NMO诊断标准的一组神经系统脱髓鞘疾病。该病易合并免疫相关疾病，现将本院2014年11月收治的1例视神经脊髓炎谱系病诊治情况报告如下。

1 临床资料

患者女，42岁,因双眼视物模糊于2014年11月13日就诊我院。患者于9个月前无明显诱因突发右眼视物模糊,无重影,就诊眼科。查右眼视力0.05,左眼视力0.9，头部MR平扫未见异常，诊断“视神经炎”。给予甲强龙500mg冲击治疗,连用5天后改为强的松40mg,每周减10mg至停用,治疗好转。9天前感冒后左眼突发视物模糊,伴视野中心暗点就诊。神经查体：神清，对答切题，抬头肌力5级，右眼视力0.8,左眼视力0.06，双瞳等大等圆，直径 3.0 mm，对光反应灵敏，眼球运动到位，余颅神经检查阴性。四肢肌力5级，肌张力、腱反射正常，双侧病理反射（-）。面部及肢体深、浅感觉无异常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。Romberg征（-）。入院后查左眼视野缺损呈中心暗点型，右眼正常，眼底检查基本正常，血清AQP4自身抗体（++），脑脊液AQP4自身抗体（+）。脑脊液生化、常规、抗酸染色、墨汁染色未见异常,脑脊液lgG指数正常，寡克隆带（-）；甲状腺功能5项指标TSH0.02μIU/mL下降,其余指标正常。抗核抗体谱抗SSA（+）、SSB（+）、抗Ro52抗体（+）、类风湿因子（+），但患者无风湿性疾病的相关症状。血常规、电解质、肝肾功能、丙肝、艾滋、梅毒、肿瘤标志物均正常。头部MRI、脊髓MRI平扫及增强未见异常，视神经未见异常。入院诊断视神经脊髓炎谱系病（NMOSD），予以甲强龙500mg，每日1次，连用5天。之后改强的松60mg口服，逐渐减量，并加用硫唑嘌呤预防复发。患者左眼视物模糊及视野中心暗点好转出院。随访至今未再复发。

2 讨 论

视神经脊髓炎谱系病是一组不能完全满足视神经脊髓炎诊断标准的疾病。临床表现为潜在免疫病理机制与视神经脊髓炎相近，受累较局限。NMOSD诊断标准包括：（1）神经损伤部位较局限，如长节段脊髓炎，双侧视神经炎和复发性孤立性视神经炎；（2）出现脑内病灶，伴有症状或无症状的不典型病例；（3）亚洲国家的视神经脊髓型多发性硬化；（4）与系统性自身免疫病相关的视神经炎或长节段的脊髓炎。符合上述任一条即可诊断NMOSD，血清AQP4抗体阳性或阴性，即对AQP4抗体情况不作要求[1]。根据患者反复发作视神经炎病史，血清、脑脊液AQP4抗体阳性，故符合NMOSD诊断。

本例患者除AQP4抗体阳性外，还伴有抗SSA、SSB、抗Ro52抗体、类风湿因子阳性。据文献报道AQP4抗体阳性者常伴随其他自身抗体阳性，超半数患者ANA阳性，约1/5患者抗SSA抗体阳性[2]。SSA抗原存在内皮细胞上，而SSA抗体会导致内皮细胞破损，故推测SSA抗体与血-脑脊液屏障破坏有关，继而激发AQP4抗体的产生。Park等[3]报道1例初次检测AQP4抗体阴性、SSA抗体阳性的NMOSD患者，随着疾病的复发复测AQP4抗体为阳性。伴随甲状腺自身抗体阳性者也很多见，近1/3患者TPOAb阳性[4]。由此可见，AQP4抗体阳性者常伴随全身多系统的体液免疫紊乱，故常合并干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、未分化的结缔组织病等非器官特异性自身免疫病，以及器官特异性自身免疫病如甲状腺相关疾病、重症肌无力等[5]。此现象在多发性硬化中少见，且与多发性硬化不同的是，脑脊液寡克隆带阳性和IgG指数升高在AQP4抗体阳性者中不常见。血清AQP4抗体阳性提示更高的复发风险，对鉴别诊断和预后有重要意义[6]。此外NMOSD患者需警惕合并肿瘤可能，Al-Harbi等[7]报道NMOSD患者合并胃类癌1例，也有文献报道在NMOSD患者中，发现乳腺癌，甲状腺Hurthle细胞肿瘤，类癌，B细胞淋巴瘤，脑垂体生长激素瘤，肺癌，子宫颈癌等多种类型肿瘤。神经系统症状可出现在肿瘤之前或之后，并提出肿瘤细胞可能表达触发AQP4免疫反应的相关抗原。事实上AQP4除了在中枢神经系统表达外，还在骨骼肌，肺，胃的壁细胞等组织表达。

对NMOSDs的治疗目前尚无可参考的指南，多数学者建议参考视神经脊髓炎的治疗原则，因发展为视神经脊髓炎的风险较高。NMO的急性期以大剂量糖皮质激素冲击治疗，激素治疗不敏感者可改用血浆置换疗法或联合丙种球蛋白治疗。缓解期为了预防和减少复发，建议应用泼尼松、硫唑嘌呤、环孢素A和麦考酚吗乙酯等免疫抑制药[8]。

因此，对于视神经脊髓炎谱系疾病患者建议检测自身免疫抗体及筛查肿瘤，提高诊断的准确性并避免延误治疗。血清AQP4抗体阳性者复发率较高，预后不良，建议加用免疫抑制药，以减少复发。

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[3]Park JH，Hwang J，Min JH，et al.Presence of anti-Ro/SSA antibody May be associated with anti-aquaporin-4 antibody positivity in neuromyelitis optica spectrum disorder［J］.J Neurol Sci，2015，348（1/2）：132-135.

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R744.5

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2015-04-20

1006-2440（2015）03-0259-02

*[通信作者]杜远敏，E-mail：1085516709@qq.com