呼吸机相关性肺炎集束化护理策略和实践进展

黄琦，陈晓莉，鲜于云艳

（1.武汉大学 HOPE护理学院，湖北 武汉430071；2.武汉大学人民医院 护理部，湖北 武汉430060）

呼吸机相关性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是危重症患者最常见的感染并发症，在重症监护室（intensive care unit，ICU）住院患者中，大约20%的患者会发生医院感染，而高达一半的ICU感染是 VAP［1］。在我国，机械通气患者VAP的发生率高达4.7%～45.6%［2］。VAP将导致机械通气支持时间、ICU治疗时间以及住院时间的延长，同时患者的经济花费也会增加。机械通气并发呼吸机相关性肺炎已成为危重患者最主要的致死原因之一，也是导致巨额医疗费用的重要因素之一［3］。本文就VAP的集束化护理策略进行综述。

1 集束化护理及呼吸机集束化护理概述

1.1 集束化护理 集束化护理（bundle of care）是近年护理领域的新术语，中文译为集束化治疗策略或集束化干预策略［4］。集束化治疗策略是指运用循证医学方法将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间能得到最好的处置，它已成功应用于ICU［5］。集束化护理是指当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合，目的在于为患者提供尽量优化的医疗服务［6］。一个集束化护理方案通常由3～6个循证证据支持的元素构成，各个元素持续同时地实施才能达到预期的临床效果，间断执行或单独执行某一项措施都是违反集束干预策略的［7］。

1.2 呼吸机集束化护理策略 呼吸机集束化护理策略就是指执行一系列有循证基础的护理措施来预防VAP的发生，这些干预联合实施比单独执行更能达到预防效果。将集束化护理干预策略引入机械通气患者的护理中，能平均减低VAP发生率的45%。呼吸机集束化护理起源于美国健康研究所（The Institute for Healthcare Improvement，IHI）的推荐，其主要元素有4项：抬高床头、间歇镇静与脱管评估、消化性溃疡预防以及深静脉血栓预防。在两家社区医院进行的研究中，除经典的IHI四项元素外，同时采纳了手卫生以及口腔护理的建议，VAP的发生率及住院时间均有所下降［8］。Morris等［3］的研究中采用的集束化护理策略就包括了每天镇静休眠、每天试脱机、头抬高位、洗必泰口腔护理及声门下吸引等五项措施。

2 VAP集束化护理策略

2.1 体位管理 在无禁忌证的情况下，抬高床头30°～45°是指南推荐的预防 VAP的体位［9］。这一元素被广泛纳入呼吸机集束化护理之中。抬高床头一方面可以减少误吸的可能，减少VAP的发生率；另一方面可以减少胃肠道返流，改善呼吸［10］。半卧位护理有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，使胃液返流口咽部细菌定植和误吸减少，还可使膈肌下降，胸腔容积相对增大，患者肺活量增加，同时可减少回心血量，减轻肺的淤血和心肺负担，对减少VAP的发生起了重要的预防作用。

2.2 口腔护理 机械通气患者口咽部的细菌可经气管插管壁直接向下蔓延到支气管肺部导致感染，降低口腔中病原微生物含量能有效防止VAP的发生。如果插管或危重患者没有得到有效的口腔卫生，牙齿内的细菌在72h内发展成牙菌斑［11］。口腔护理已被纳入最新版IHI的集束化护理策略指南中。研究［12］已经证实，0.12%～2%的复方氯已定溶液能有效预防ICU机械通气患者VAP的发生。现在普遍认为机械通气患者口腔护理方法有口腔刷洗、口腔冲洗及口腔擦洗。刷洗法临床应用在国外正逐渐增多，国内虽然有相关研究报道，但是临床应用较少。刷牙更有利于减少牙菌斑定值菌，能深入于清除牙缝、颊部和其他死角部位的污垢。目前国内外对经口气管插管患者的口腔护理文献认为，综合口腔护理方法比单纯的应用冲洗或擦洗更能有效的去除牙菌斑或清洁更彻底［13］。

2.3 手卫生 手卫生是感染控制中最基本也最重要的环节，也是集束化护理成功实施的前提［1］。通过加强手卫生减少耐药菌的定植，是预防VAP护理的最基本手段。提高医护人员手卫生依从性作为加强手卫生的重要措施一直是临床工作中院感部门努力的关键。提供便捷的手卫生装置，长期的手卫生的教育以及积极的监督反馈等多项干预措施的结合可以提高医护人员的手卫生依从性［14］。

2.4 拔管评估与间歇镇静 机械通气时间越长，VAP发生率越高。每日进行拔管评估及针对评估结果采取的正确干预措施可显著降低VAP发生率［3］。评估的内容包括患者气道的开放状态、咳嗽的情况以及分泌物的情况。持续镇静剂及神经肌肉阻滞剂阻碍了患者的吞咽功能，从而妨碍了口腔唾液的清除并误吸入肺［15］。间歇镇静则有利于患者进行脱机准备，减少机械通气时间，降低发展VAP的可能性［16］。

2.5 预防深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT） DVT的预防与VAP并没有直接关系，但机械通气患者出现深静脉血栓或其他并发症（肺栓塞），会延长呼吸机使用天数及住院天数，VAP的发生率会相应的增加。将DVT的预防纳入呼吸机集束化护理策略与其他措施一起应用时，患者VAP的发生率会明显下降［17］。

2.6 预防消化道溃疡 之所以将这一元素纳入呼吸机集束化护理策略，是因为机械通气患者是发生应激性溃疡的高危人群，一旦发生消化道出血，机械通气患者的呼吸机使用天数及住院天数会延长，VAP的发生率也会增加。将预防消化道溃疡纳入呼吸机集束化护理策略并付诸实施，VAP的发生率明显下降［3，8］。目前预防消化道溃疡的药物主要有胃黏膜保护剂（硫糖铝）和胃酸抑制剂（抗酸剂、质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）。

2.7 声门下分泌物吸引 机械通气患者口咽部分泌物易积聚于声门下气囊上方，造成局部细菌繁殖，导致肺部感染的发生。气囊上分泌物的吸入是VAP发生的重要因素。声门下分泌物吸引可降低气囊上方积聚物的含菌量，减少由于气囊压力下降引起的分泌物下行感染。声门下分泌物吸引分为持续和间断吸引，两者均可明显降低VAP的发生率，但目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对VAP发生率的影响。

3 预防VAP的其他推荐

除了上述已被纳入呼吸机集束化护理策略的7项元素，尚有以下几点在预防VAP方面也至关重要，可供各临床工作者参考。

3.1 气囊压力 气管内套囊可防止气道漏气/口咽部分泌物流入以及胃内容物的返流误吸［18］。若气囊压力不够，可使聚集在气囊上方的痰液及细菌经气管壁至肺部，增加VAP的风险。若气囊压力过大，可引起气道的损伤。持续监测套囊压力并使压力控制在25cmH2O，可以有效降低VAP的发生率。

3.2 气道湿化 人工气道必须湿化才能维持气道黏液－纤毛系统正常的生理功能和防御机能，防止气道堵塞、肺不张或感染率升高等严重并发生的发生［19］。目前临床上普遍使用的湿化方法有热湿交换器（heat and moisture exchangers，HMEs）、加热湿化器（heated humidifiers，HHs）。

3.3 呼吸机管道的管理 研究［20］表明，频繁更换呼吸机管道并不能降低VAP的发生率，反而会导致吸入气体的细菌污染率以及肺炎的发生率的增加，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。当前的推荐是，当呼吸机管道受到血、呕吐物和脓性分泌物等污染时再更换呼吸机管道。

3.4 吸痰护理 正确有效吸痰是保证通气治疗效果的关键。Chao等［21］临床实验对照确认在改变体位之前进行口腔分泌物吸引，可以有效减少VAP的发生率。现在多主张适时吸痰，即若发现痰液在人工气道或连接管内、口腔或鼻腔内；听到痰鸣音、干啰音；患者烦躁不安，脉率和呼吸频率加快；出现咳嗽、SaO2下降等情况，是痰液潴留在人工气道或气管内的指征，应及时吸痰。

3.5 肠内营养 对于机械通气患者，营养支持治疗是其综合治疗的重要组成部分，优先考虑肠内营养能改善其营养状况，维护胃肠道功能，阻断由肠道黏膜屏障功能障碍引发的多脏器功能衰竭，明显降低死亡率和感染率［22］。误吸是与肠内营养密切相关的VAP的危险因素之一，要有效预防误吸，首先就要避免胃潴留的发生。每4～6h监测胃残留量1次，若超过200ml会增加呕吐及误吸的风险［23］。

4 VAP集束化护理策略的落实

准确、连续地实施集束化干预策略中的任一元素都并非易事，如何将循证理论落实到实际是值得关注的问题。组成VAP护理小组是第一步，小组的成员包括ICU护士长、高级责任护士（护理组长）以及专科护士。小组成员在循证的基础上，制定符合科室实际的VAP集束化护理方案。方案的实施首先包括对护士的培训，强化VAP护理知识，清楚明了地解释方案的内容；其次，灵活的运用多种过程控制方法［24－27］。信息的反馈也是一种有效的管理办法，即每天将前一天的实施集束化方案的情况做反馈，或是每日晨间对当天的方案汇报讨论都是行之有效的措施［28］。过程控制的同时，强化学习也很重要。除了知识的培训，床旁的提醒以及海报等也被应用到研究和临床实践当中［3，8］。

5 小结

预防VAP的发生越来越受到大家的重视，在不同的研究中集束化护理干预策略中的元素不尽相同，各元素的循证医学证据级别有待提高。本文主要阐述了VAP集束化护理的7项重要策略。研究者们还需要将研究与应用相结合，根据本单位实际情况，制定有效安全易行的集束化护理干预策略，促进方案的不断完善与提高。与此同时，如何保证高效落实好集束化护理策略，确保循证理论向实践的完美转化也需要研究者们的更大努力。

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