TST术治疗混合痔合并肛门坠胀的体会（附60例病例报告）

蒋应祥 张平 杜仲代

（重庆骑士医院肛肠治疗中心 重庆 400021）

2012年5月至2013年6月，我科采用TST术（开环式微创痔吻合术）治疗混合痔合并肛门坠胀60例，临床疗效满意，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组混合痔合并肛门坠胀60例，女45例，男15例，年龄最小34岁，最大81岁，平均59.5岁；平均病程8年。均为非环状混合痔，内痔为Ⅱ～Ⅳ度，主要症状为痔脱出、肛门坠胀、大便不畅、排便费力；32例肛门括约肌松弛、盆底下降，均行排粪造影提示有不同程度的直肠黏膜内脱垂；18例有Ⅰ～Ⅱ度直肠前突；19例合并有肛乳头肥大；6例合并有肛裂；4例合并有皮下瘘；8例合并有糖尿病；22例合并有高血压，完全排除精神类疾病、肠道肿瘤和较重炎性肠病、盆腔疾病等。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前行常规检查（如血常规、血凝谱、心电图、血糖、乙肝、梅毒、艾滋病、丙肝、大便常规、小便常规、胸片、电子肠镜、排粪造影、腹部彩超等），术晨清洁灌肠1次，术前禁食禁饮。

1.2.2 手术方法 采用TST术（采用天臣国际医疗科技有限公司的圆形TST吻合器及其配件）。腰俞穴位麻醉成功后，取截石位，术野、直肠、阴道常规消毒铺巾。首先肛门、直肠下段指检和肛门镜检再次排除直肠低位肿瘤、重度炎性肠病等，用手指或肛门镜内栓适度扩肛，选择2个开孔一次性肛门镜，用3把无创伤钳分别于2、6、10点肛缘钳夹向外牵拉，置入透明一次性肛门镜，取出内栓，旋转肛门镜，使肛门镜开孔位于左右两侧，暴露好左右两侧痔上松弛黏膜，用10号丝线缝合固定于肛缘，再次用碘伏消毒直肠，在距齿状线上2.5～4.0cm处用2-0可吸收线行分段荷包缝合（跳跃式双荷包或孔“Z”字形缝合），将吻合器旋松到最大，抵钉座置入荷包缝线以上，收紧荷包缝线在中心杆上打结，并从吻合器侧孔引出，牵拉荷包缝线同时旋紧吻合器至安全刻度，（女性患者击发前需配合阴道指诊，确认阴道后壁完整后），保持吻合器关闭状态30s，旋松吻合器取出，如有活动性出血用2-0强生可吸收线做“8”字缝扎止血；相邻两段间黏膜有搭桥或没有搭桥吻合口两端的黏膜突起，所谓的“猫耳朵”，可以从黏膜桥中间直接剪断，用止血钳钳夹“猫耳朵”，用10号丝线在钳下结扎。对吻合口上的直肠黏膜仍较松弛的，行吻合口上方黏膜下注射1∶1的消痔灵与注射用水混合液，再置入内栓剪断肛门镜固定线，旋转肛门镜退出肛门镜；再观察痔核上提回缩情况，对6、12点混合痔较明显的外痔可做一小切口剥离外痔，相应内痔在其根部行结扎治疗，左右两侧外痔仍有明显明显突起，再根据外痔生长及分布，选择切口，对分界较清楚的皮赘增生型采用小“V”型切口至肛缘内，肛缘内用10号丝线结扎，切口有活动性出血的用4号丝线间断缝合止血；对合并的肛裂、肛乳头肥大、皮下瘘一并处理，在直肠内放置太宁栓、甲硝唑栓各1枚。再用包裹黄莲纱、明胶海绵的细胶管留置吻合口引流排气，适当加压包扎术毕。

1.2.3 术后处理 术后静脉预防性的使用抗生素3～5d，手术当天液体量控制在1000m L以内，预防尿潴留。手术当天适当减少饮食，术后对合并高血压、糖尿病的严格控制好血压、血糖；术后第1d拔出引流管常规换药，控制排便，开始清淡饮食，术后第2d开始排便，便后中药坐浴常规换药。外痔切口缝线术后第2～5d酌情拆线。有大便干燥排便不畅，给予聚乙二醇4000散剂20g口服1次／日。避免努挣、久蹲、大便干燥及大便次数过多等。

1.3 结果 本组60例全部一次性治愈，住院4～9d，术后当天18例感肛门轻度疼痛给予口服止痛药后缓解，仅1例感疼痛明显给予盐酸哌替啶注射液肌注后缓解，其余病例均无明显疼痛，仅感轻度肛门坠胀。术后当天1例因尿潴留热敷下腹部、诱导后保留导尿缓解，术后感肛门轻度胀痛，经换药处理后胀痛缓解。本组所有病例术后肛缘平整，无一例出现大出血、吻合口狭窄、肛门失禁、肛门潮湿等并发症，术后2个月有2例再次出现肛门坠胀，给以中药、理疗及心理疏导后症状稍有减轻。

2 讨 论

混合痔合并有直肠黏膜松弛（肛门坠胀）是脱垂的病理性肛垫，保守治疗难以消除症状，既往以传统手术“外剥内扎术”治疗混合痔认为较理想的手术方法，但对肛门坠胀的不能得到有效治疗，由于肛管皮肤缺损过多，术后疼痛重，恢复时间长，严重影响肛门功能。

TST术是在继承PPH 术“悬吊”、“断流”、“减积”的理论基础上，利用特制的吻合器，选择性切除齿状线上约1.5～2.0cm宽的直肠黏膜及黏膜下层组织，同时将断端进行吻合，使脱垂、移位的肛垫组织向上牵拉、悬吊，同时也能切除直肠下段部分松弛的黏膜及黏膜下层组织，有效的改善直肠通畅性，以恢复其正常的解剖位置，从而有效达到了缓解痔核脱出的各种症状；同时切断了位于黏膜下层供给痔的动脉，痔核因供血量减少逐渐萎缩，也解除了直肠黏膜因松弛脱垂对直肠下段神经的压迫产生肛门坠胀、大便不畅等，还利用中医分段齿形结扎术优势，保留部分正常黏膜，达到治疗痔病的目的，避免了吻合口狭窄，减少了肛门坠胀、疼痛等并发症。

本组运用TST术治疗混合痔合并肛门坠胀，术中在切除脱垂痔核上方松弛、脱垂、冗长黏膜，脱垂下移的肛垫得到有效上提，保留肛垫及肛管移行区的结构，同时切断了直肠下动脉的终末分支（痔上动脉），减少痔核供血量使痔核萎缩，术中又保留部分正常黏膜桥及黏膜下静脉和淋巴回流系统，因直肠黏膜下静脉丛呈横行环状排列，其旁支穿经直肠肌层，在外膜下形成大量斜行静脉；壁内各淋巴丛相互连通，出肠壁后在直肠外面形成广泛交通的淋巴管丛，汇入壁外系统，使吻合口远端组织的静脉血及淋巴液能有效的通过保留的直肠黏膜下静脉丛、壁内淋巴丛回流，从而减轻吻合口及吻合口下方组织肿胀；吻合口呈节段分布，之间有正常黏膜桥，避免形成环状的吻合口瘢痕；肛门直肠的部分神经纤维自肛门直肠后侧发出、直肠前侧有阴部神经分布、男性还有前列腺，我们采用左右两侧切除，吻合口在左右两侧，吻合口瘢痕和吻合口内残留的吻合钉不会对前后的神经纤维及前列腺产生额外刺激而引起或加重肛门坠胀；随着左右两侧肛垫的上提，直肠下段松弛黏膜的拉伸，直肠前后两侧未切除的松弛直肠黏膜配合消痔灵注射也得到有效上提，直肠的通畅性、顺应性得以恢复，改善了大便不畅、排便费力，也能减少粪便对吻合口和痔黏膜的机械性摩擦，给肛门带来的不适。将不能有效回缩的静脉曲张性外痔、皮赘、血栓等，一并切除，最大限度恢复肛门外形，同时处理肛门合并疾病，减少了再次手术的麻烦。因此，TST术能很好的治疗混合痔合并肛门坠胀，有效的避免吻合口狭窄，正常循环的保留，从而减轻了术后疼痛等并发症。

术中注意事项：（1）选择2个开孔一次性肛门镜。（2）荷包缝合：合理设计荷包及缝合直接影响手术切除黏膜的宽度、厚度、是否完整切除，及术后效果等，荷包缝合高度应在齿状线上2.5～4.0cm，缝合仅在黏膜下层或带少许肌层；可采用跳跃式双荷包或单孔“Z”字形缝合。（3）术中“猫耳朵”，可以从黏膜桥中间直接剪断，用止血钳钳夹“猫耳朵”，钳夹时最好与周围黏膜保持平整，切勿钳夹过多黏膜及肌层组织。（4）未切除的松弛直肠黏膜和吻合口上松弛的直肠黏膜行适量的消痔灵注射。（5）术中同时将不能有效回缩的静脉曲张性外痔、皮赘、血栓等一并处理，这样能提高术后肛门外形平整，保持肛门清洁，提高患者生活质量和满意度。（6）术后预防性给予静脉用抗生素和止血药，并且肛门换药护理也十分重要。

综上所述，TST术治疗混合痔合并肛门坠胀，疗效好，也符合痔病的最新治疗原则，具有操作简单、创伤小、痛苦小、恢复快、并发症少的优势，但远期疗效还需进一步观察。

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