宫颈癌根治术后反射性尿闭1例报告并文献复习

张静文，郑连文，常笑语，刘永正，高利伟，付璐璐，徐 影

（吉林大学第二医院妇产科，吉林 长春 130041）

反射性尿闭 （reflex anuria）最早是在1957年由Sirota等［1］提出，用来描述输尿管插管后输尿管水肿所致无尿。此后该定义一直备受争议。直至1980年，Hull等［2］给予其准确的定义，即一侧肾脏或输尿管在遭受某种损伤或刺激后、或在其他器官产生剧烈疼痛的情况下，由体内某种反射性机制引起的双侧肾脏排尿同时停止。反射性尿闭临床上少见，多发生于大型外伤或手术后，国内外相关文献报道均较少，极易误诊，一般要在排除输尿管结石、急性输尿管坏死、肾小血管闭塞和感染等之后才可确诊，一旦确诊应立即给予补液、利尿和解痉治疗。本院收治宫颈癌根治术后反射性尿闭患者1例，现结合文献复习报道如下。

1 临床资料

患者，女性，66岁，绝经10余年，因阴道不规则流血半年就诊。于门诊行宫颈活检后病理诊断为宫颈中分化鳞状细胞癌，临床分期为宫颈癌ⅡA1期。根据病情需要先行新辅助化疗2次。予以TP方案：紫杉醇 （护佑）210mg（135～175mg·m－2）＋顺铂90mg （75mg·m－2）。2次化疗间隔21d，化疗前后检测血和尿常规、肝功能、肾功能、血清离子、血糖、心电图和双肾彩超等，各项检测结果均在正常范围内。第2次化疗后第21天，经术前安全评估后行宫颈癌根治术 （全麻下广泛全子宫切除术、双侧附件切除术和盆腔淋巴结切除术）。术前为保护输尿管行膀胱镜下双侧输尿管插管术。术程顺利，术中出血约500mL，术中输同型红细胞悬液2U、血浆400mL，输液2000mL，留置导尿通畅，尿袋内约有200mL淡红色尿液，输尿管导管引流袋内引流淡红色尿液20mL。术终完整取出双侧输尿管导管，常规留置导尿。术后1.5h尿袋内仅引流淡红色尿液20mL，因手术当日患者补液3000mL（术中补液不计入在内），遂给予呋塞米10mg入壶，继续观察尿量，未见增加。术后第4小时又入壶呋塞米20mg，仍无尿液分泌。急行床旁泌尿系彩超示：双肾轻度积水、双肾输尿管轻度扩张，腹腔积液。请肾内科医生会诊后，给予补液容扩 （术后第14～26小时共补液3200mL）、利尿 （呋塞米40mg泵入，速度为5mg·h－1）和支持治疗，仍然未见尿液排出。术后第38小时，血肌酐升至414.2μmol·L－1。术后第50小时，患者下肢及颜面部出现轻度凹陷性水肿，此时行盆腔CT亦无输尿管机械性梗阻的影像学表现。术后第52小时急诊行输尿管镜下双侧输尿管支架植入术，术中左侧输尿管支架顺利植入，右侧因膀胱及输尿管组织水肿未成功植入支架。同时根据肾内科医生会诊建议，减少补液量，并给予地塞米松10mg入壶减轻水肿。输尿管镜下输尿管支架植入后10h（宫颈癌术后62h）仍无尿，但患者双下肢及颜面部水肿开始减轻，此时患者血肌酐已高达620.7μmol·L－1，且 血 压 高 达220／100mmHg。再次请肾内科医生会诊后建议给予0.9%氯化钠40mL＋呋塞米40mg／24h静注，并随时准备血液净化治疗。同时应用心内科医生建议的降压方案：0.9%氯化钠40mL＋硝酸甘油10mg缓慢静点，硝苯地平片10mg舌下含服，硝苯地平控释片 （拜新同）30mg，每日1次口服。随后患者症状明显好转。于宫颈癌根治术后第69小时有尿液流出，之后18h内共引流出2300mL尿液，尿色正常。血压恢复至140／80mmHg，双下肢及颜面部水肿消失。之后患者每日尿量保持在2500mL左右。每日检测肝肾功能、血清离子，并及时给予患者补液、补白蛋白及纠正离子紊乱治疗。直至各项检查结果完全恢复正常。肾内科及泌尿外科医生诊断为 “反射性尿闭”。患者出院后4个月取出左侧输尿管支架，排尿通畅，肾功能完全正常。同时继续行宫颈癌术后辅助放疗。

2 讨 论

2.1 病因及发病机制 国内外文献［2－6］报道：多数反射性尿闭的原因是单侧上尿路结石引起的肾绞痛所致。另外，肾脏外伤、手术创伤和其他器官的疼痛等刺激也是诱发反射性尿闭的主要因素［7］。谢华等［8］亦报道过由于肾或输尿管手术、腹部外伤及脏器疼痛引起的儿童反射性尿闭的病例。一般来说，仅存在单侧输尿管梗阻不会影响对侧肾脏和输尿管的正常功能，所以也不会出现泌尿停止的情况。但有极少数的病例，在一侧输尿管梗阻后可以引起对侧肾－输尿管反射性尿闭及急性肾衰［9］。

反射性尿闭的具体发生机制至今尚未十分明确。国内外学者目前较为认可的机制为：①反射性弥漫性肾内动脉痉挛。肾脏或输尿管受到刺激后，通过神经血管反射，使肾内小血管弥漫性收缩，导致 肾 小 球 的 滤 过 功 能 部 分 或 完 全 丧 失［2，10］。Francisco等［11］在实验狗中发现：完全闭合一侧输尿管可引起对侧肾血管收缩，并使该侧肾小球滤过率下降20%；实验中还发现单侧输尿管受到刺激后，同侧的传入神经及对侧的传出神经活性增强，阻断两肾的任一神经传导，对侧血管停止收缩。由此可见，血管神经反射在反射性无尿中发挥了重要作用。②双侧输尿管痉挛。当外界刺激引起一侧输尿管痉挛或梗阻后，即使对侧输尿管尚未发生机械性梗阻，神经反射亦可导致对侧输尿管痉挛，引起双肾盂压力骤升进而使肾内小动脉强烈挛缩，最终造成肾小球率过滤严重降低甚至完全停止泌尿。③抗利尿激素分泌增多。人体在大手术或外界创伤引发的失血、休克和剧烈疼痛等情况下极易引起抗利尿激素升高，从而加强了肾小管对水的重吸收能力，减少尿液的排出［12］。

2.2 诊 断 复习国内外文献报道以及相关病例后，本文作者认为反射性尿闭的诊断应当包括以下要点：①一侧肾或输尿管病变或创伤 （如肾囊肿栓塞术、上尿路结石和肾切除术）［13－14］；②其他器官的疼痛［15－17］（如经T型管逆行胆道造影术后、肝切除术后和子宫切除术后）；③24h尿量小于100mL，或完全无尿；④内科对症治疗后病情无明显好转，血肌酐和尿素氮进行性升高；⑤排除肾前、肾后因素或肾脏本身器质性病变所致无尿；⑥在患侧肾脏的原发病得到治疗后，尚无器质性病变的对侧肾脏能够迅速恢复正常功能［17］；⑦正常侧肾脏虽然可出现暂时性无尿，但其病理过程不会引起功能丧失。

众所周知，肾前性急性肾损伤主要是由全身血容量不足引起肾血流降低所致。肾后性肾损伤因素主要为输尿管机械性梗阻，如输尿管结石、输尿管结核、泌尿系肿瘤、输尿管结扎和盆腔肿瘤压迫输尿管等。本例患者术中出血不多、血压监测过程中未出现血压降低的情况，术后亦无腹泻、脱水、低血压和心力衰竭等临床表现，且术前术后给予充分补液，病程中亦无输尿管机械性梗阻的证据，患者既往无高血压、心脏病及其他系统疾病病史。术前1周行双肾彩超无异常，肾功能、尿常规及尿常规均正常。所以可排除肾前性、肾后性及肾脏本身疾病引起的急性肾损伤。患者术前化疗2次，化疗期间，每日静脉滴注2500～3000mL的液体，连续水化3d，且患者于用药前12h及6h分别口服地塞米松片20mg。在应用化疗药物前及用药后21d内定期检测肾功能及尿量均正常。王峰等［18］在动物实验中发现：与正常小鼠比较，单次腹腔注射顺铂 （7mL·kg－1）的小鼠的血肌酐及尿素氮于注射后第1、3、5和7天明显升高。第3天最高，从第5天起呈递减趋势。另有研究［19－20］表明：化疗过程中，通过大量饮水及静脉补液等水化利尿的方法，可以降低化疗药物的血浆浓度、稀释肾小管液中的药物浓度、减少化疗药物在肾小管内的蓄积量，从而起到减轻化疗药物的肾脏毒性的作用；同时，在应用顺铂前后给予糖皮质激素，可明显降低顺铂对肾脏的损伤几率。本文作者认为在本次化疗过程中，药物引起本次急性肾损伤的可能性不大。

综上所述，排除众多可能性因素后，根据本案例中患者的发病及诊疗情况，最终参考肾内科及泌尿外科医生会诊意见，诊断为反射性尿闭。

2.3 治疗及预后 无尿是反射性尿闭最典型的临床表现。综合国内外文献报道，对于本病可行内科治疗和外科治疗。①内科治疗：早期通过利尿、解痉、镇痛及应用激素或扩张肾血管等方法，可使部分患者恢复正常排尿。据文献［4］报道：利尿剂多应用呋塞米，不建议使用甘露醇利尿。因为甘露醇渗透性利尿的作用对于由输尿管或肾内血管痉挛引起的反射性尿闭无显著效果。另有学者［4－5］认为：血管活性类药物 （如多巴胺、酚妥拉明）可以通过缓解弥漫性肾内动脉痉挛来解决反射性尿闭的症状。小剂量多巴胺 （5～10μg·kg－1·min－1）可增加肾血流量，扩张肾血管，使尿量增加。②外科治疗：经积极内科治疗后，症状如果仍无明显缓解，则应立即行输尿管镜下双侧输尿管支架植入术，必要时行超声引导下肾脏穿刺引流。而阻滞腰交感神经可以在一定程度上舒张肾小动脉，使其痉挛得以缓解，同时还能降低内脏牵拉反射的反应性，最终使无尿的症状得以改善。江先汉等［5］认为：对于因单侧输尿管结石引发肾绞痛导致的反射性尿闭的患者，解除梗阻的简单方法为予以输尿管镜下碎石取石后，再急诊植入双侧输尿管支架引流尿液，患者在解除输尿管梗阻后，病情得以缓解，随后肾功能可很快恢复正常。有研究者［7，21］认为：对于患有反射性尿闭的儿童，治疗方法与成人相似。可见消除血管神经反射、缓解肾内小动脉及输尿管痉挛、恢复肾小球率过滤是诊治反射性尿闭的关键。在患者排尿恢复后，进入多尿期，为及时预防过多的尿液排出引起的患者体内水电解质紊乱，应予以适量补液。这一疾病虽少见、易误诊，但若及时得以诊治，可迅速恢复肾功能，多预后良好。

本例患者痊愈之前并未明确诊断为反射性尿闭。该诊断是在患者病情好转、排除其他因素之后才得以确定。该患者在无尿期间，根据各科室会诊意见积极治疗，先行内科补液利尿对症治疗，然后予以输尿管逆行插管引流，同时给予地塞米松消除水肿，后因血压骤升应用硝酸甘油等药物降低血压。仔细分析患者的整个病程，考虑患者术后无尿的原因可能是宫颈癌根治术引起的盆腔疼痛及右侧输尿管水肿 （考虑为妇科手术所致）共同诱发双侧肾小动脉及输尿管痉挛所致。在积极的内科治疗、输尿管支架植入术后均未缓解病情的情况下，应用地塞米松减轻水肿［22］、静脉滴注具有舒张全身血管作用的硝酸甘油降低血压［23］，考虑可能在降压的过程中，解除了的肾小血管和输尿管痉挛因素，使尿液得以排出。

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