糖尿病足溃疡患者无能为力感影响因素的研究进展

王 丽，张成帅，贾明华，曹笑柏，李 峰

（吉林大学 护理学院，吉林 长春130021）

糖尿病足溃疡是糖尿病常见的慢性并发症之一，具有较强的致死性和致残性。据统计，15%的糖尿病患者有发生足溃疡的危险，是造成非创伤性下肢截肢的主要原因［1］。糖尿病足溃疡可引发疼痛、睡眠型态改变、活动能力丧失等，从而使患者产生沮丧、不满、无能为力等消极情绪，严重影响患者的生活质量［2］。为改善糖尿病足溃疡患者的健康状况，提高其生活质量，国外众多学者致力于改善患者无能为力感的研究。“无能为力感（feelings of powerlessness，FOP）”于1982年开始正式纳入到北美护理诊断中，作为一种心理社会学现象，可由健康问题或生活事件引发。因其频繁地出现于成人患者中，逐渐受到临床医护人员及专家学者的重视。本文就国内外学者对于糖尿病足溃疡患者无能为力感影响因素的研究进展作一综述。

1 无能为力感的内涵及测评工具

无能为力感为个人损失的一种状态，或者是对个体或群体间人际关系控制丧失的一种状态，干扰个体生活的各个方面，影响其生活质量［3］。Miller等［4］提出，无能为力感是指当个人行为不能达到预期结果或未被强化时所感知到的一种情感，并且处于一种承认个人无法控制自己、周围环境或预期情况的状态。无能为力感作为一种心理社会反应，是高度抽象的，与人类其他反应有很多相似的表现，易与悲伤、身体意向紊乱、习得性无助等护理诊断相混淆。经历了长期概念发展的过程，目前最广为接受的是北美护理协会对无能为力感的定义，即一个人的行为将不会对结果产生显著影响的一种感知，并且对近况和即将发生的事缺少控制的感知［5］。

目前国内外关于糖尿病足溃疡无能为力感测评工具的研究报道较少，国内文献中尚未检索到直接针对糖尿病足溃疡患者无能为力感的研究工具。无能为力感作为一种主观的社会心理学反应，很难用客观指标测量，因此需要使用心理社会学工具来对其进行恰当的测评［6］。1992年，Miller［7］首次研制了无能为力感的测评工具，包括4个维度19个条目。台湾学者［8］根据 Kubsch和 Wichowski 1997年对无能为力感的相关研究，制定出了适用于血液透析患者无能为力感的测评工具。Braga等［9］研制的以心理测验为基础的测评工具是目前较为成熟的糖尿病足溃疡无能为力感量表，该量表包含执行行为能力、自我感知的决策能力及知觉控制的情绪反应等3个维度12个条目，每个条目分为5个等级，总分在12～60分之间，得分越高表明无能为力感越强，量表最终的Cronbachα系数为0.799。

2 糖尿病足溃疡患者无能为力感的影响因素

2.1 人口变量学因素

2.1.1 年龄和性别 糖尿病足患者的年龄和性别与其无能为力感显著相关，年龄越大，其无能为力感越强，尤其是女性。Jesus等［10］对糖尿病足溃疡患者无能为力感的影响因素研究发现，女性患者占总阳性人数的72%，年龄集中在61～70岁。这可能是因为患者年龄越大，其患病时间越长，且病变程度越严重；此外，女性患者躯体感知阈较低，与男性相比可以更敏感地感知和判断躯体症状。

2.1.2 受教育程度 糖尿病足溃疡患者受教育年限越长，其无能为力感越低。Almeida等［11］对糖尿病足溃疡和下肢静脉溃疡患者无能为力感的影响因素研究发现，受教育程度与无能为力感评分相关，受教育程度越低，无能为力感评分越高。Yekta等［12］的研究显示，糖尿病足患者的受教育程度越低，其健康相关的生活质量越差，越易出现无能为力感。这可能是因为患者的受教育程度越低，识别足溃疡危险因素的意识越差，其遵守照护和治疗方案的能力越差，从而影响了其日常的足部评估与治疗依从性［13］，导致无能为力感等负性情绪的出现。

2.1.3 经济情况 Almeida等［11］研究发现，患者经济情况越差，无能为力感评分越高。由于疾病的失能性质，病变可使患者丧失工作能力，导致患者处于提前退休的状态。多项针对慢性创口患者的研究［10－11，14］显示，超过 一 半 的 参 与 者 是 退 休 人 员 或 失业者，而且溃疡的治疗支出也会加重家庭负担，严重干扰患者的正常生活，使其依赖需求加大，从而也增强了患者的无能为力感。Nejhad等［15］对糖尿病患者社会经济情况和生活质量的研究发现，患者的经济水平越差，其所接受到的照护质量越差、相关疾病咨询越少，从而影响患者的生活质量，也可导致无能为力感等消极情绪的产生。

2.1.4 吸烟 糖尿病足患者由于血糖升高，创口愈合速度较正常人缓慢且易发生创口感染。烟草中的尼古丁可增加血液黏稠度，降低皮肤微循环功能，增加伤口感染的风险。此外，烟草燃烧产生的一氧化碳可降低创口皮肤的血氧供应，减少创口愈合需要的营养成分。Salomsé等［14］针对下肢溃疡患者无能为力感的研究发现，吸烟史越长者下肢溃疡程度越严重，患者无能为力感得分越高。

2.2 身心状态

2.2.1 负性情绪 负性情绪极易影响糖尿病足患者的无能为力感评分。罹患糖尿病足后，由于疾病治疗及生活不便等带来的精神负担和心理压力，患者极易产生绝望、抑郁、焦虑等负性情绪。多项研究［16－18］证实，糖尿病足溃疡患者无能为力感越强，越容易出现抑郁、焦虑、自尊降低、自我幸福感减弱等负性情绪；反之，这些症状程度越严重，其无能为力感也越强，两者呈显著正相关。

2.2.2 生理状态 人们对自己主观感觉的评价也部分依赖于生理状态方面的信息［19］。针对糖尿病足溃疡患者无能为力感与溃疡创口渗液和气味关系的研究［10］显示，有渗液和气味者更容易出现负性情绪，无能为力感也较无渗液和气味者强。Almeida等［20］的研究显示，足溃疡患者比无溃疡的糖尿病患者生活质量差，极易出现无能为力感等心理障碍。据报道［21］，84%的糖尿病足溃疡患者至少患有一种糖尿病的并发症，如心血管疾病、肾脏疾病或视网膜病变等，患者并发症越多、患病时间越长，越易出现焦虑抑郁、无能为力感等。

2.2.3 睡眠质量 睡眠不足是导致患者极度疲劳和情绪改变的重要原因，使患者进入恶性循环。睡眠剥夺导致患者疲乏增加、活动性减少，使患者产生孤独、无能为力感等负性情绪。糖尿病足溃疡患者无能为力感与睡眠质量成负相关，睡眠质量越差，越易出现负性情绪，其无能为力感越强，从而影响患者的治疗依从性，降低其生活质量［22］。Van Acker等［23］针对神经型糖尿病足溃疡患者的生活质量研究显示，神经痛患者的生活质量得分较低，睡眠质量是主要影响因素之一。

2.3 日常生活活动能力 日常生活活动是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，包括穿衣、进食、行走、个人卫生等基本动作和技巧［24］。多项 研究［10－11，14］显示，日常生活活动能力越差的糖尿病足溃疡患者，生活质量越差，其所感知到的无能为力感越强，因为活动能力的丧失、工作能力的减退会加重患者的无能为力感。Ribu等［25］针对糖尿病足溃疡独居患者和非独居患者的研究发现，独居患者日常生活活动能力较非独居患者差，尤其是男性，其所感知到的无能为力感越强。Alzahrani等［26］报道，未婚独居患者生活质量较差，足部照护能力较差，尤其是女性，其心理承受能力较低，易出现心理问题，影响治疗。

2.4 足溃疡病变程度

2.4.1 病史 糖尿病足溃疡患者的病程长短直接影响其无能为力感。足溃疡患病时间越长，其对患者生理和心理方面的影响越严重，患者所感知到的无能为力感也越强。Almeida等［11］对伤口门诊的50例糖尿病足溃疡患者的研究显示，溃疡史越长，患者的无能为力感评分越高，尤其是在自我决策能力方面。

2.4.2 临床表现 糖尿病足溃疡患者的临床表现和溃疡分级也会影响其无能为力感的严重程度。Jesus等［10］的研究显示，87%的患者溃疡创口表面可以观察到渗液并闻到气味。大的溃疡通常有渗液、发出恶臭气味，降低了患者的活动性，增强了患者对他人的依赖。这些因素都会促进消极情绪的产生，进而影响家庭成员间的关系和社会功能，从而导致患者失业或提前退休，进一步造成了患者自尊心降低、睡眠质量差和无能为力感的产生［27－29］。此外，足溃疡分级越高，溃疡程度越严重，患者的无能为力感越强。Yao等［30］研究发现，足溃疡分级越高，患者在健康相关生活质量心理方面的评分越高，心理问题越明显。

2.4.3 伴随症状及处置方式 糖尿病足溃疡患者常常伴随疼痛、睡眠障碍等症状，这些症状特别是疼痛会造成无能为力感的产生。Veresiu等［31］的研究显示，神经性足溃疡伴有疼痛的患者生活质量更差，患者感觉神经异常，而疼痛又影响患者的生理功能、睡眠质量等，使患者的活动性降低，增强对他人的依赖，导致其对生活的控制感丧失，极易出现无能为力感。另外，有学者［28，32］发现，病变部位的外观、日常敷料的更换和创口清创术也会加重患者的无能为力感，但这些处置方式对无能为力感的影响还有待进一步研究。

2.5 其他 长期血糖不稳定、对截肢的恐惧、治疗无效也会对患者的生活方式产生消极影响，使患者产生焦虑、抑郁、无能为力感等消极情绪［33］。此外，社会支持也与患者无能为力感的产生有密切关系，社会支持与生活质量之间成正相关，即社会支持越好者生活质量越高；缺乏社会支持的患者，更容易产生消极情绪，其生活质量降低，无能为力感增强［15，25］。

3 小结

无能为力感对糖尿病足溃疡患者日常保健、生活质量等方面的消极影响已得到专家学者的广泛认同。一方面，临床医护人员应充分了解不同时期、不同环境中影响糖尿病足溃疡患者无能为力感的相关因素，为提高糖尿病足溃疡患者的照护质量提供证据支持；另一方面，临床医护人员应利用糖尿病足溃疡无能为力感量表对患者进行科学合理的评估，以及早识别无能为力感，从而制订有效的干预方案，减轻糖尿病足溃疡患者的消极情绪，提高患者的生活质量［10－11］。此外，针对我国糖尿病足溃疡患者的实际情况及无能为力感测评的现状，建议专业人员基于国外现有研究成果，加强对糖尿病足溃疡无能为力感量表内部结构和适用人群的研究，开发出适合中国人群的糖尿病足溃疡患者的无能为力感测评工具。

［1］Bakker K，Chaper N C.The development of global consensus guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011［J］.Diabetes Metab Res Rev，2012，28（Suppl 1）：116－118.

［2］van der Does A M，Mash R.Evaluation of the “Take Five School”：An education programme for people with type 2diabetes in the Western Cape，South Africa［J］.Prim Care Diabetes，2013，7（4）：289－295.

［3］Carpenito－Moyet L J.Nursing care plans ＆documentation：Nursing diagnoses and collaborative problems［M］.Philadelphia：Lippincott Williams ＆ Wilkins，2009：125.

［4］An G J，Kim M J.Powerlessness，social support，and glycemic control in Korean adults with type 2diabetes［J］.Contemp Nurse，2012，42（2）：272－279.

［5］NANDA international.Nursing diagnoses：Definitions ＆classification，2009［M］.New Jersey：Wiley－Blackwell，2009：201.

［6］Braga C G，da Cruz Dde A.Powerlessness：Differentiation from other diagnoses and concepts［J］.Rev Esc Enferm USP，2005，39（3）：350－357.

［7］ Miller J F.Coping with chronic illness：Overcoming powerlessness［M］.Philadelphia：FA Davis Company，1992：65.

［8］Wang L M，Chiou C P.Effectiveness of interactive multimedia CD on self－care and powerlessness in hemodialysis patients［J］.Nurs Res，2011，19（2）：102－111.

［9］Braga C G，da Cruz Dde A.Powerlessness assessment tool for adult patients［J］.Rev Esc Enferm USP，2009，43（4）：1063－1070.

［10］de Jesus Pereira M T，Magela S G，Guimarães O D，et al.Feelings of powerlessness in patients with diabetic foot ulcers［J］.Wou Com Clin Res Pra，2014，26（6）：172－177.

［11］de Almeida S A，SaloméG M，Dutra R A，et al.Feelings of powerlessness in individuals with either venous or diabetic foot ulcers［J］.J Tissue Viability，2014，23（3）：109－114.

［12］Yekta Z，Pourali R，Ghasemi－rad M.Comparison of demographic and clinical characteristics influencing healthrelated quality of life in patients with diabetic foot ulcers and those without foot ulcers［J］.Diabetes Metab Syndr Obes，2011，4：393－399.

［13］Al－Kaabi J M，Al Maskari F，Cragg P，et al.Illiteracy and diabetic foot complications［J］.Prim Care Diab，2015，1（1）：1－8.

［14］SalomséG M，Openheimer D G，de Almeida S A，et al.Feelings of powerlessness in patients with venous leg ulcers［J］.J Wound Care，2013，22（11）：628－634.

［15］Nejhad Z H，Vardanjani H M，Abolhasani F，et al.Relative effect of socio－economic status on the health－related quality of life in type 2diabetic patients in Iran［J］.Diabetes Metab Syndr，2013，7（4）：187－190.

［16］Jones J，Barr W，Robinson J，et al.Depression in patients with chronic venous ulceration［J］.British J Nurs，2006，15（2）：S17－S23.

［17］SaloméG M，Maria de Souza Pellegrino D，Blanes L，et al.Self－esteem in patients with diabetes mellitus and foot ulcers［J］.J Tissue Viability，2011，20（3）：100－106.

［18］SaloméG M，Pereira V R，Ferreira L M.Spirituality and subjective wellbeing in patients with lower－limb ulceration［J］.J Wound Care，2013，22（5）：230－236.

［19］Bandura A.思想和行动的社会基础——社会认知论［M］.林颖，王小明，胡谊，等，译.上海：华东师范大学出版社，2001：430－435.

［20］Almeida A S，Silveira M M，Espírito Santo P F，et al.Avaliação da qualidade de vida em pacientes com diabetes mellitusepéulcerado［J］.Rev Bras Cir Plast，2013，28（1）：142－146.

［21］Balsanelli A C S，Grossi S A A，Herth K.Assessment of hope in patients with chronic illness and their family or caregivers［J］.Acta Paul Enferm，2010，24（3）：354－358.

［22］SaloméG M，de Souza Pellegrino D M，Blanes L，et al.Sleep quality in patients with diabetic foot ulcers［J］.Wounds，2013，25（1）：20－27.

［23］Van Acker K，Bouhassira D，De Bacquer D，et al.Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropa－thy with or without neuropathic pain in type 1and type 2diabetic patients attending hospital outpatients clinics［J］.Diabetes Metab，2009，35（3）：206－213.

［24］中国行为医学科学编辑委员会.行为医学量表手册［M］.北京：中华医学电子音像出版社，2005：390.

［25］Ribu L，Hanestad B R，Moum T，et al.A comparison of the health－related quality of life in patients with diabetic foot ulcers，with a diabetes group and a nondiabetes group from the general population［J］.Qual Life Res，2007，16（2）：179－189.

［26］Alzahrani H A，Sehlo M G.The impact of religious connectedness on health－related quality of life in patients with diabetic foot ulcers［J］.J Relig Health，2013，52（3）：840－850.

［27］Malaquias S G，Bachion M M，Sant’ana S M，et al.People with vascular ulcers in outpatient nursing care：A study of sociodemographic and clinical variables［J］.Rev Esc Enferm USP，2012，46（2）：302－310.

［28］SaloméG M，de Souza Pellegrino D M，Vieira T F，et al.Sleep quality among patients with venous ulcers：A cross－sectional study in a health care setting in sao paulo，brazil［J］.Wounds，2012，24（5）：124－131.

［29］Waidman M A P，Rocha S C，Correa J L，et al.Daily routines for individuals with a chronic wound and their mental health［J］.Tex Con Enfer，2011，20（4）：691－699.

［30］Yao H，Ting X，Minjie W，et al.The investigation of demographic characteristics and the health－related quality of life in patients with diabetic foot ulcers at first presentation［J］.Int J Low Extrem Wounds，2012，11（3）：187－193.

［31］Veresiu A I，Bondor C I，Florea B，et al.Detection of undisclosed neuropathy and assessment of its impact on quality of life：A survey in 25，000Romanian patients with diabetes［J］.J Diabetes Complications，2015，29（5）：644－649.

［32］SaloméG M，Blanes L，Ferreira L M.Evaluation of depressive symptoms in patients with venous ulcers［J］.Rev Bras Cir Plást，2012，27（1）：124－129.

［33］Dalgalarrondo P.Relationships between two fundamental dimensions of life：Mental health and religion［J］.Rev Bras Psiquiatr，2006，28（3）：177－178.