糖尿病合并肛周坏死性筋膜炎8例临床诊治体会

张晓飞

（河北中医骨病医院 河北石家庄 050035）

肛周坏死性筋膜炎是一种临床上少见的由多种细菌混合感染引起的肛周皮肤、皮下组织和筋膜广泛坏死的严重感染性疾病，常累及肛周和会阴三角。本病发展迅速，常并发严重的全身症状、感染性休克和器官衰竭是其死亡主要原因。临床表现起初从无明显皮肤坏死的肛管直肠或生殖区疼痛，发展到感染部位皮肤和软组织广泛的坏死，并迅速蔓延，最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭［1］。合并糖尿病可使感染更不易控制，使本病治疗难度加大。我院自2008年1月至2014年1月共收治糖尿病合并肛周坏死性筋膜炎患者8例，现将其诊治报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本病8例，男3例，女5例，年龄45～72岁，平均56.2岁。均以肛旁肿痛或伴流脓就诊，5例患者伴有寒战、高热，病变累及会阴部，2例患者疼痛较轻，1例患者皮下伴有捻发音。8例患者病程不等，发病后3～15d就诊，平均8.4天。其中5例患者有肛周手术史，1例脑出血后长期卧床合并骶尾部压疮，2例无明显诱因。患者白细胞计数在（17.0～30.4）×109／L之间、中性粒细胞明显高于正常。

1.2 治疗方法 经确诊后所有患者立即行多切口清创引流术，同时抗炎、控制血糖治疗。患者取侧卧位，腰麻，沿肛周破溃处或红肿波动最明显处多处切开皮肤及皮下组织，切口与皮纹一致，探查感染范围分离脓腔间隔，适当延长切口，多切口间形成对口引流，彻底清除坏死和无活力组织至创面基底部为粉红色，避免健康组织的过度切除，腔间要引流畅通，保留足够的皮桥，3%双氧水、甲硝唑、生理盐水反复冲洗脓腔，相邻切口间橡皮条对口引流，术后创面敷盐水纱布，以利分泌物引流。积极处理并发症，根据细菌培养结果和药敏实验选择有效抗生素，根据血糖水平调整胰岛素用量，使空腹血糖控制在8 mmol／L左右，餐后血糖控制在10mmol／L左右［2］，同时给予支持治疗，积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆；不能进食者可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入，免疫功能低下者必要时给予胸腺肽和激素。术后进行病情监测，3d内6～8h换药1次，及时清除坏死组织，探查如有引流不畅或坏死腔存在的，可再次补充切开，3d后根据患者情况换药，待后期创面鲜红，无明显渗出物时创面行红外线理疗，促进伤口愈合。

1.3 结果 7例患者治愈，平均住院35.5d，1例年龄78岁患者，有脑出血病史，长期卧床合并压疮，感染不能控制，坏死范围增加，并发肝肾功能衰竭，家属放弃治疗后死亡。

2 讨 论

肛周坏死性筋膜炎病情凶猛，发展迅速，常合并中毒性休克等严重并发症，其死亡率近30%。其危险因素包括糖尿病和免疫力低下等。早期表现为肛周皮肤呈暗红色或紫红色改变，边界不清，患者自觉肛周发热疼痛，当感觉神经被破坏后，则疼痛可被麻木或麻痹所替代，由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，随感染的加重皮下组织和筋膜广泛液化坏死，产生奇臭的血性脓液，坏死范围不断扩大，呈潜行状，产生气体时皮下有捻发音，可波及会阴部和大腿等临近组织。皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的瘘道和脓腔；向周围组织内扩散可累及肌肉；病变组织有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞为本病特点，白细胞计数可呈类白血病反应，产生气体时X线CT可协助诊断本病。诊断明确后需马上急诊手术，彻底清创，减少病变范围的进一步坏死扩大，防止败血症的发生，减少病死率。术后换药至关重要，早期要保证创面引流畅通，使坏死物分泌物及时排出，探查是否有新的感染侵害，后期换药以促进创面愈合防止假愈合为主，可用生肌中药纱条换药配合理疗治疗。

糖尿病患者免疫力低下易发此病，血糖和感染可相互影响，呈正性相关，感染可加重糖尿病，糖尿病使感染更加难以控制，把血糖控制在合理范围内可缩短疗程，加速创面愈合，防止病情进一步恶化，减少酮症酸中毒的发生。抗生素应联合用药，根据细菌培养结果和药敏实验进行调整，致病菌以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、溶血性链球菌、铜绿假单胞菌最常见，多为混合感染，未做药敏之前应选择多种大剂量广谱抗生素联合使用。治疗全程中应密切观察患者的生命体征，随时检查血糖、肝肾功能、电解质、凝血机制，及时掌握各器官功能，对症治疗并预防弥漫性血管内凝血与休克的发生。根据患者身体状况和各项检查监测行营养支持治疗，此病为消耗性疾病，病程长，容易出现低蛋白血症、贫血和电解质紊乱，必要时给予胸腺肽和激素，增加患者机体免疫功能，降低机体炎症反应，减轻细菌内毒素对机体的损害［3］。

糖尿病合并肛周坏死性筋膜炎早期明确诊断及时手术清创是治愈本病的重要环节，合理控制血糖、综合治疗能提高本病治愈率和减少病死率的发生。

［1］Morpurgo E，Galandiuk S.Fournier’s gangrene［J］.Surg Clin North Am，2002，82：1213-1224.

［2］张学莉等.糖尿病合并肛肠感染性疾病90例临床分析［J］.中国肛肠病杂志，2008，28（8）：38-39.

［3］陈文平.肛周坏死性筋膜炎5例临床诊治体会［J］.结直肠肛门外科，2011，17（6）：392-393.