肛周克罗恩病18例临床分析

范子龙 李春雨

（中国医科大学附属第四医院肛肠外科 辽宁沈阳 110032）

肛周克罗恩病（Perianal Crohn's disease，PCD）可表现为皮赘、痔、肛裂、溃疡、肛瘘、直肠阴道瘘、肛周脓肿、肛管直肠狭窄及恶性肿瘤，其中肛瘘发病率最高，约25%的克罗恩病（Crohn's disease，CD）患者可有瘘管。随着肠道病变向消化道远端发展，肛周病变的发病率随之增高。如回结肠型CD中，发生肛瘘者仅占15%，而在结肠和直肠受累的CD病人中，发生肛瘘者占92%［1］。且PCD患者较为少见，临床表现不典型，极易与一般的肛瘘、肛周脓肿等疾病相混淆，误诊率较高，治疗效果不理想，易复发。我院2012～2014年共收治符合诊断标准的PCD患者18例，收集其临床资料，对其临床表现、诊断及治疗方法进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例患者中男16例，女2例；年龄25～56岁，平均40.5岁。本组患者无儿童病例。发病时间3～22d，平均9.41d。18例患者中2例患有糖尿病，5例患者有长期饮酒史和吸烟史，10例患有慢性结肠炎病史，2例女患者中有1例患有放射性肠炎病史。4例表现为高位复杂性肛瘘，11例表现为低位肛瘘，2例表现为高位复杂性肛瘘合并感染形成，1例表现为肛裂。

1.2 临床特点 本组18例患者起病较为隐匿，症状不典型。（1）肛周症状：为本组病例中最主要的临床症状；17例表现为肛旁反复流脓水，迁延不愈，肛旁皮肤瘙痒；3例出现控制排便排气功能障碍；2例肛瘘外口皮肤可呈暗红色或暗紫色，表面皮温高，触之疼痛明显，表面可见少量黄色脓性分泌物，可闻及臭味；1例出现肛旁皮肤湿瘘样改变；1例出现肛门周期性痉挛痛；（2）肠道症状：15例出现右下腹隐痛；10例出现腹泻症状和便后里急后重感；6例伴下腹部坠胀感；2例出现少量便血，呈暗红色，不与粪便相混，1例为纸拭染血，量少，呈鲜红色；（3）全身症状：2例伴发热（37.5～37.8℃）；（4）相关检查：①血生化检查：2例白细胞可超过15×109／L；②直肠指诊及电子肛门镜检查：3例出现肛门括约肌松弛，1例肛裂裂口位置发生于膝胸位9点处；③影像学及内镜检查：所有患者均行纤维结肠镜检查，其中13例行纤维结肠镜检查，于乙状结肠、直肠处有节段性分布的肠黏膜充血、水肿、裂沟形成，肠壁结节状增厚呈铺路石或纵行溃疡；5例患者在降结肠处节段性分布的肠黏膜充血、水肿，肠壁结节状增厚呈铺路石样溃疡；有8例行腹部CT或／和MRI平扫加增强检查，表现为病变结肠直肠黏膜密度增高，肠壁增厚；2例行瘘道造影检查，瘘管内口可达骨盆平面以下；3例行肛管压力测定，肛管静息压、收缩压显著下降，平均下降20.4kPa，肛管高压区长度变短；④病理学检查：12例为病变肠道慢性非特异性炎症，6例显示类上皮组织增生；病理结果均显示以淋巴细胞、浆细胞浸润为主。

1.3 诊断标准 参照全国高等学校“十二五”规划教材《肛肠病学》的诊断标准［2］：①非连续性或区域性肠道病变。②肠壁全层炎症，病变伴有脓肿及狭窄。③病变肠段黏膜呈铺路石样或纵形溃疡。④结节性非干酪样性肉芽肿。⑤裂沟或瘘管形成。⑥肛门病变（难治性溃疡、非典型肛瘘或肛裂等）。具有上述①、②、③项者为可疑，再加上④、⑤、⑥项之一者可确诊。有①、②、③项中的二项加第④项也可确诊，但须排除溃疡性结肠炎、肠结核、缺血性及放射性肠炎。根据症状和体征的不同做必要且完善的实验室检查（血、尿、便常规及生化检查）、X线检查、细菌培养、内镜及病理学检查。同时参照Havey和Bardshow（简化CDAI）标准［3］来评价本组患者疾病活动程度。

1.4 治疗方法 针对本组研究对象PCD的治疗采取以外科手术治疗为主，药物（包括甲硝唑、环丙沙星抗生素治疗以及水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）及相应对症支持治疗（0.2%甲硝唑保留灌肠治疗，坐浴熏洗等支持治疗）为辅的综合治疗方案。但在PCD以肛瘘为首发症状时不建议使用皮质类固醇，类固醇对CD肛瘘无明确的治疗效果，而且会影响肛瘘的愈合并导致脓肿的形成［4］。其中最重要的是外科手术治疗。其目的是消除症状，保护肛门功能，减少并发症的发生以及最大程度的降低疾病复发。针对本组研究对象的PCD合并症及临床表现，以及术前评估可能出现的并发症和远期复发可能性，采取针对性强且个性化的治疗方案。肛周脓肿宜早期切开引流，低位肛瘘通过切开或切除术，高位肛瘘应行挂线治疗，瘘管切开术仍是一线治疗手段。以上治疗重点在于引流脓性分泌物、保留括约肌功能和减轻症状，而不是行根治手术。对于直肠内病变严重的复杂瘘、肛门失禁及肛门明显狭窄等，应及时行直肠切除、永久性结肠造口或小肠造口，以解除患者的痛苦，提高患者的生活质量［5］。

1.5 结果 根据文献［6］诊疗规范标准，本组患者经治疗后均痊愈出院，平均住院时间18.5d。出院后随访6个月至1年，6例中有2例在术后半年复发、4例在术后1年复发；痊愈患者术后随访1年未见复发。

2 讨 论

PCD主要的临床表现可以是伴有肛瘘、肛周脓肿、痔、肛裂、肛门狭窄、直肠阴道瘘等。其中以肛瘘为临床表现的发病率最高。本组18例患者中有17例均是以肛瘘为首要临床表现。根据对PCD患者的临床表现统计，约有17%～50%的PCD患者存在瘘管炎症以及肠壁瘘管形成；通过对其病因学的研究［7、8］，约有35%的PCD患者在整个疾病发病过程中至少一次以肛瘘为首要临床表现［9］。PCD引起肛瘘的原因可能与炎症累及直肠肠壁，从而形成裂隙样溃疡，并逐渐累及肛门腺，致其感染，形成瘘管有关［10］。

PCD由于其病因不明，临床症状不典型，易于溃疡性结肠炎、肠结核、肠伤寒、肛瘘及肛周脓肿等疾病相混淆，特别是当肠道症状不明显时容易造成误诊和漏诊，病情迁延不愈，不仅给患者带来巨大痛苦，同时也浪费了许多治疗的最佳时机。诊断过程中内镜下取材活检对疾病的确诊至关重要［11］。Cprpenter［12］等认为内镜结合病理诊断PCD的准确率可达77.3%，所以PCD的诊断应该建立病因学、临床表现，同时结合完善的影像学检查，内窥镜以及手术活检和病理检查［13］。本组病例中所有患者均行内镜检查，针对该病特点，建议当感染不严重，能够择期手术以及病人身体状况允许的前提下，应行内镜下取材活检，提高确诊率，避免漏诊。

PCD以高位复杂肛瘘，或者以肛瘘伴感染、脓肿形成，甚至伴有脓毒血症为临床症状时首选外科手术治疗；相比之下，表现为一般的皮赘形成、肛裂，无感染或炎症形成时很少需要手术治疗，以保守治疗为主［14］。通过与over-sewing统计比较，PCD的外科手术治疗成功与否在于能否彻底切除病变的瘘管、肠壁以及溃疡，能否充分的引流，从而控制炎症蔓延，降低远期复发率［15］。根据前瞻性研究，约有1／3伴有肛瘘的PCD患者，在行外科手术治疗后的成功率是63%［16］。所以，对于PCD的手术治疗，选择合适的手术时机甚为关键，若手术时机选择不当会给患者带来瘘或者腹腔感染等严重性后果，增加手术的风险性和术后并发症的发生率。手术时机选择必须考虑下列因素：（1）全身状况改善：一般予以解痉、止泻、维持水电酸碱平衡、纠正贫血、低蛋白血症等治疗，营养治疗至关重要，更可以使肠腔抗原负荷下降，减轻炎症反应；（2）尽可能避免在活动期手术，采用药物治疗或分阶段手术策略控制活动期，转变为缓解期后再进行确定性手术治疗［5］。总之，PCD外科治疗的重点是术前准确评估病变的位置和范围，正确把握治疗时机。活动期及时微创引流以阻止疾病发展。确定性手术则应在CD缓解期进行，手术应遵循“损伤最小化”的微创理念，最大限度地保护肛门功能，提高病人的生活质量［17］，降低远期复发率。

［1］Schwartz DA，Loftus EV Jr，Tremaine WJ，et al.The natural history of fistulizing Crohn's disease in olmsted county，minnesota［J］.Gastroenterology，2002，122（4）：875-880.

［2］李春雨.肛肠病学［M］.北京：高等教育出版社，2013：203.

［3］Hvarey RF，Bradshaw JM.A simple index Of Corhn disease activity［J］.neet，1980，l（8167）：514.

［4］杨柏霖.克罗恩病肛瘘的诊断与治疗［J］.世界华人消化杂志，2009，17（20）：2058-2063.

［5］李春雨.肛肠外科手术技巧 ［M］.北京：人民卫生出版社，2013：495.

［6］中华医学会消化病学分会.对炎症性肠病诊断治疗规范的建议.中华消化杂志，2001，21（4）：236-239.

［7］Schwartz DA，Loftus Jr EV，Tremaine WJ，et al.The natural history of fistulizing Crohn’s disease in Olmsted County，Minnesota［J］.Gastroenterology，2002，122（4）：875-880.

［8］Hellers G，Bergstrand O，Ewerth S and Holmstrom B.Occurrence and outcome after primary treatment of anal fistulae in Crohn’s disease［J］.Gut，1980，21：525-527.

［9］Krisztina Gecse1，2，Reena Khanna3，Jaap Stoker4，John T Jenkins5，Simon Gabe6，Dieter Hahnloser7and Geert D’Haens1，2.Fistulizing Crohn’s disease：Diagnosis and Management.206-207，United European Gastroenterology Journal1（3）206-213.

［10］Hughes LE.Surgical pathology and management of anorectal Crohn’s disease［J］.J R Soc Med，1978，71：644-651.

［11］Dapemo M，Sostengi R，Lavagna A，et al.The role of endoscopy in inflammatory bowel diseaes［J］.Eur Rev Med Phmaracol Sci，2004，8：209-214.

［12］Carpenter HA，Talley NJ.The importance of clinicopathological correlation in the diagnosis of inflammatory conditions of the colon：histological patterns with clinical implications［J］.Am J Gastmenteorl，2000，95：878-896.

［13］Dunne WT，Cooke WT，Allan RN.Enzymatic and morphometric evidence for Crohn's diseaseas a diffuse lesion of the gastrointestinal tract［J］.Gut，1977，18：290-294.

［14］Williamson PR，Hellinger MD，Larach SW，et al.Twentyyear review of the surgical management of perianal Crohn’s disease［J］.Dis Colon Rectum，1995，38：389-392.

［15］Lynch AC，Delaney CP，Senagore AJ，et al.Clinical outcome and factors predictive of recurrence after enterocutaneous fistula surgery［J］.Ann Surg，2004，240（5）：825-831.

［16］Datta V，Engledow A，Chan S，et al.The management of enterocutaneous fistula in a regional unit in theUnited Kingdom：aprospective study［J］.Dis Colon Rectum，2010，53（2）：192-199.

［17］谷云飞.肛周克罗恩病外科处理［J］.中国实用外科杂志，2013，07-0560-04：561-562.