再论医患关系的法律属性

2015-04-14邓蕊袁爱华

焦作大学学报 2015年1期

关键词：民事法律患方医方

邓蕊袁爱华

（云南师范大学商学院法学院，云南昆明 650106）

再论医患关系的法律属性

邓蕊袁爱华

（云南师范大学商学院法学院，云南昆明 650106）

医患关系的双方分别为各级各类医疗机构和患者及其监护人、近亲属。医方和患方之间的关系十分复杂，既属于民事法律关系，又有普通民事法律关系所不具备的特殊性。强制医疗关系体现了强烈的国家意志，是国家与相对人之间形成的行政法律关系，不属于医患关系的范围。医患之间也不存在无因管理关系，因为缺乏重要的构成要件。医患关系的主要类型是医疗合同关系和医疗侵权关系，当两者发生竞合时，权利人可以选择一种责任向对方提出主张。

医患关系；民事法律关系；医疗合同关系；医疗侵权关系

引言

继2013年10月25日浙江省温岭市第一人民医院发生震惊全国的杀医案后，2014年2月18日黑龙江省齐齐哈尔市北钢医院再次上演杀医案。次日，河北易县也发生了外科医生被患者割喉事件。仅时隔两天，浙江大学医学院附属第二医院一位怀孕护士被打伤，原因是患者认为其办理手续过慢。事实上，未被公开报道的医患冲突更多。中国医院协会2013年发布的《医院场所暴力伤医情况》调查报告称，2012年，医务人员躯体受到攻击、造成明显损伤事件的医院比例为63.7%，8.3%的医院每年发生6次及以上①。近期多发的医患冲突事件，再次把医患关系推上了风口浪尖。

1. 医患双方的界定

1.1 医方

医方是医患关系中为患者提供医疗服务的一方主体，在我国指从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等机构。由于医疗活动的专业性、复杂性以及直接针对自然人的生命权和健康权等原因，各国法律都对医方的行医资格进行了严格的准入限制。1994年2月26日国务院颁布的《医疗机构管理条例》对医疗机构的规划布局、设置审批、执业规则以及监督管理做出了明确规定。而且，该条例第15条特别强调：“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。”第24条规定：“任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。”另外，1999年5月1日正式实施的《执业医师法》规定，国家实行医师资格考试制度，从业人员必须通过卫生行政部门统一组织的医师资格考试后，才能取得执业医师资格或者执业助理医师资格。同时，国家还实行医师执业注册制度，即取得医师资格者应当向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，只有取得了医师执业证书才可在医疗、预防、保健等机构中执业，未经注册取得执业证书，不得从事医师执业活动，否则，将被认定为非法行医。

需要说明的是，虽然医师、护士、麻醉师、药剂师等医务人员是医疗活动的具体实施者，但是，医患法律关系中的主体却是各级各类医疗机构而不是医务人员。医务人员与医疗机构之间存在劳动合同关系或者雇佣关系，医务人员实施医疗活动是一种职务行为，在这个过程中造成的损害应当由用人单位即医疗机构承担。用人单位责任属于一种典型的替代责任，其特点表现为行为实施者与责任承担者发生分离，责任主体因为与行为主体存在着某种特定关系而为其行为负责。2010年7月1日起施行的《侵权责任法》第54条、第55条、第57条均明确规定，由于医务人员没有尽到诊疗义务而造成患者损害的，医疗机构承担赔偿责任。2003年12月4日通过的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿司法解释》）第8条规定：“法人或者其他组织的法定代表人、负责人以及工作人员，在执行职务中致人损害的，依照民法通则第一百二十一条的规定，由该法人或者其他组织承担民事责任。”

1.2 患方

患方应当包括患者及其监护人、近亲属。关于患者，目前我国法律没有明确规定。一般来说，狭义的患者是指患有疾病、忍受疾病痛苦的人。然而，随着人们对身体健康的逐步重视以及保健意识的不断提高，没有患病的人也经常为了保养身体、延年益寿而定期到医疗机构进行体检、保健等活动。近年来，人们追求美丽、追求自我的意愿逐渐得到认可与尊重，矫正牙齿、美白皮肤、减肥瘦身甚至变性手术的事例经常发生，医疗整形美容行业也获得了较快发展。2002年1月22日卫生部颁布的《医疗美容服务管理办法》第1条规定：“为规范医疗美容服务，促进医疗美容事业的健康发展，维护就医者的合法权益，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士管理办法》制定本办法。”第2条规定：“本办法所称医疗美容，是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。本办法所称美容医疗机构，是指以开展医疗美容诊疗业务为主的医疗机构。”由此可见，医疗美容已经成为一项重要的医疗活动而得到主管部门和规范性文件的认可。因此，对患者的界定应当从广义的角度进行，即不再局限于患病而寻求治疗者，一切到医疗机构就医者，哪怕其身体处于健康的状态也属于患者。同时，如果患者本人是无民事行为能力人、限制民事行为能力人或者就医时暂时失去了意识能力者（如醉酒或昏迷等），其监护人、近亲属也应当包括在患方范围之内。

2. 医患关系是民事法律关系之论证

民事法律关系，指根据民事法律规范调整所形成的以民事权利和民事义务为核心内容的社会关系，是民法所调整的平等主体之间的财产关系和人身关系在法律上的表现②。某种关系是否属于民事法律关系，关键要看其是否具备民事法律关系的特征。

2.1 当事人的法律地位平等

《民法通则》第3条规定：“当事人在民事活动中的地位平等。”平等原则是民法的首要原则，集中反映了民事法律关系的本质特征，它指民事主体享有独立、平等的法律人格，其中，平等以独立为前提，独立以平等为归宿③。当事人法律地位平等表现在双方互不隶属，没有命令与服从、管理与被管理的关系，在具体的民事法律关系中没有上下高低之分。目前，为了缓解我国医疗资源严重缺乏和分布不均的现状，满足人民群众多层次的医疗保健需求，我国正在构建以公有制为主体、多种所有制医疗机构共同发展的新型医疗卫生服务体系。其中，享受财政拨款的公立机构在性质上属于事业法人，是民事主体之一类。同时，国家鼓励各类民间资本以独资、合资、合作、项目融资等形式举办医疗机构，或者以联合、兼并、参股、收购、托管等多种形式参与改制、重组和改造政府不再继续举办的医疗机构和国有企事业单位举办的医疗机构。这类医疗机构如果具备《民法通则》规定的法人成立的条件，就取得法人资格。否则，就属于民事主体中的其他组织。从患方来看，属于享有民事权利能力的自然人。可见，医方和患方均是典型的民事主体，各自享有独立的人格，法律地位平等。

2.2 意思自治

意思自治也称自愿原则，指民事主体有权按照自己的意志从事民事活动而不受非法干涉，一方不得把自己的意志强加给对方。《民法通则》第4条规定：“民事活动应当遵循自愿的原则。”意思自治主要表现为缔约自由、选择相对人的自由、决定合同内容的自由、选择合同形式的自由以及选择争议解决方式的自由。法律确定的自由只是相对的自由，一定范围内的自由，任何国家都不认可绝对的、毫无限制的自由。从患方的角度来看，意思自治原则表现为自由决定是否就诊、自由选择就诊医院、自由选择主治医生以及就诊时间等。在医院网站上或者门诊大厅里随处可见的科室介绍、医生坐诊安排、服务和药品价格等诊疗信息，也是为了让患方在充分了解信息的情况下方便地行使自由选择权。但是，为了维护正常的医疗秩序和广大患方的利益，这一权利应当也必须受到一定的限制。例如，患方应当全面真实地陈述病情、在诊疗过程中与医方积极配合、应当接受医方的管理、不得提出超出当时医疗水平的要求等。

2.3 权利义务对等

医方的义务主要是按照法律法规以及诊疗规范的要求提供恰当的诊疗服务和合格的医疗产品，同时还承担告知义务、保密义务、紧急救治义务等。医方的权利是按照物价部门核准的标准收取费用，同时享有管理权、医学研究权、医疗行为豁免权等。患方的义务主要是接受管理、配合治疗、支付合理费用等，患方的权利有生命健康权、知情同意权、隐私权、受尊重权等，而最重要的权利就是要求医方按照法律法规以及诊疗规范的要求提供恰当的诊疗服务和合格的医疗产品。由此可见，医患双方依法平等地享受权利和承担义务，一方的权利就对应着对方的义务。

通过以上分析可以看出，医患关系具有民事法律关系的基本特征，属于民事法律关系的范畴。

3. 医患关系的特殊性

医患关系虽然属于民事法律关系，但是，它却有着与典型的民事法律关系完全不同的、不容忽视的特殊性。

3.1 患方处于弱者地位

在强调医患双方法律地位平等的同时，应当注意到医疗活动本身所固有的专业性、技术性、风险性等特征，再加上严重的信息不对称，患方处于明显的弱者地位，在整个诊疗活动中都表现出对医方极强的依赖性。

首先，患方处于弱者地位并不能否定双方的法律地位平等。根据唯物主义辩证法的观点，任何社会关系的两个方面都不可能完全对等，总是有强弱之分的。例如，在购买商品或者接受服务的过程中，消费者无论在经济实力、信息渠道方面，还是知识结构、技术手段方面，都是公认的弱者，但是，并不能以此否认消费者与生产者和经营者之间的平等法律地位，进而否认商品交易、服务交易的民事法律性质。再如，银行与客户、保险公司与投保人之间也存在着明显的强弱对比，但是，存款贷款关系、购买保险的关系却是典型的民事法律关系，由《民法通则》、《合同法》、《保险法》调整。而且，随着医患关系从传统的主动－被动模式逐渐向参与－协商模式的转变，医方在制订医疗方案、选择医疗措施时，更注意听取患方的意见，使患方享有合理限度内的自由选择权，其完全被动的地位得到了一定程度的改善。其次，对处于弱者地位的一方应当加大保护力度，这既是建立和谐医患关系的有效手段，也是医疗卫生事业健康发展的必然要求。《侵权责任法》第58条、第59条在认定医疗机构的责任时，分别适用了过错推定原则和无过错原则，极大地减轻了患方的举证责任，增加了其胜诉的可能性。2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一规定把原本属于患方的举证责任倒置给了医疗机构，再次体现了对弱者一方的倾斜性保护。

3.2 医方的缔约自由受到限制

合同自由从来都不是绝对的、无限制的自由。在某种意义上，一部合同自由的历史，就是合同如何受到限制，经由醇化，从而促进实践合同正义的记录。④医方的医疗活动直接针对患方的生命和健康，而生命权与健康权是最基本的人权，也是其他权利的基础。为了防止医方滥用意思自治原则，出现拒绝治疗、挑选患方、见死不救等违背医德和伦理的行为，也为了给予弱者一方更周全的保护，以彰现社会的公平与正义，各国都对医方的缔约自由进行了不同程度的限制，即通过医事法赋予医方强制缔约的义务，医方在没有合法与正当的理由时，不得拒绝患方就医的请求。此时，是否与相对人缔约不再是医方可以自由选择的权利，而是一项法定义务。我国《执业医师法》第24条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”《医疗机构管理条例》第31条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”

3.3 医方义务的特殊性

一般来说，当事人应当就合同内容即双方的权利和义务进行明确的约定后，合同才能成立。同时，《合同法》第8条明确规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”然而，医患关系中，医方的义务却表现出不确定性和非结果性的特点。首先，医方对患方提供诊疗活动是一个动态的、持续进行的过程，医疗合同成立时医方的义务并不能具体确定，而要随着治疗的效果和病情的变化随时调整。其次，衡量医方是否履行了义务，并不是以一定的结果是否实现即疾病是否治愈为标准，而是以医方在诊疗过程中的行为是否符合医疗规范和职业道德为标准，即学者所称医方所负并非“结果义务”，而是“过程义务”⑤。《执业医师法》第22条规定：“医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。”由于医疗水平和医疗技术的发展存在一定的局限性，还有许多未知领域需要探索，再加上患方个体差异的影响，相同的疾病采取同样的治疗方法，所达到的效果也可能大相径庭，这些因素都增加了医疗结果的不确定性和风险性。引言提到的案例中，患方大多是因为没有达到预期的、满意的诊疗结果而报复医疗机构和医务人员，其中的重要原因就是缺乏对医疗活动和医方义务的特殊性的了解。

4. 医患关系的类型分析

4.1 强制医疗关系不属于医患关系

有学者认为医患关系包括强制医疗关系。⑥其实，强制医疗虽然表现为医疗机构对传染病人、吸毒者、有暴力倾向的精神病患者等特殊人群实施的治疗行为，但它并不是医方和患方在地位平等的前提下形成的关系，而是国家为了保障全民健康利益免受侵害，强制患方接受治疗而形成的行政法律关系。这种关系的产生源于《宪法》所规定的国家保障人体健康和公共卫生的基本职能⑦，而医方只是接受卫生行政管理部门的委托代其行使行政权力的主体。《传染病防治法》第2条明确规定：“国家对传染病防治实行预防为主的方针，防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众。”如果公民接受的强制医疗行为错误并且造成其人身、财产或者精神方面的损害，受害人有权依据《国家赔偿法》的规定要求获得赔偿。2012年修订的《国家赔偿法》第7条第4款规定：“受行政机关委托的组织或者个人在行使受委托的行政权力时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，委托的行政机关为赔偿义务机关。”可见，强制医疗关系的当事人，一方是行使国家行政权力的卫生管理部门，另一方是应当接受强制医疗的自然人，他们之间的关系不属于医患关系，在此不作过多讨论。

4.2 医患之间不存在无因管理关系

有学者认为医患关系还包括无因管理关系，指医方在没有约定或者法定义务的情况下，为避免患者的生命健康受到损害，自愿为患者提供诊疗护理服务的行为，并由此产生的医方要求患方支付合理费用的债权债务关系，包括医师个人的善良之举、阻却自杀行为时的医疗救助、医院对非危急重患者无偿诊疗等三种类型。⑧根据《民法通则》第93条的规定可知，无因管理的要件之一为管理人没有法定的或者约定的义务，然而，在我国医方的救死扶伤的义务却是法律明确规定的。《执业医师法》第3条规定：“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。”《医疗机构管理条例》第3条规定：“医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。”由此可见，医方救死扶伤、预防疾病的义务来源于法律的直接规定，即使双方之间无此约定，这项义务也是必须履行的。因此，医患之间不可能发生无因管理关系。

4.3 医患关系的典型类型

4.3.1 医患合同关系

医患之间最常见、最基础的是合同关系。医疗合同作为合同的一种，其成立也要经过要约和承诺两个阶段。首先，医方的科室介绍、价格公示、就医指南、医师的坐诊安排以及宣传广告等可以视为要约邀请，即医方希望患方向自己发出就医意愿的意思表示。在一些医疗资源紧张的医疗机构中，根据需要还会设置提前预约、预约挂号等程序，这可以视同为预约合同，即当事人之间约定将来订立一定合同的合同。其次，患方的挂号行为就是要约，它明确地表达了患方希望就医、与医方建立医疗合同的意思表示。尽管此时要约的内容并不具体，但是合同的主要内容如医方的名称、就诊的科室、接诊的医师等已经确定。然后，医方受理挂号并出具挂号单和收费凭据的行为就是承诺，即医方接受患方就医的意思表示。至此，医疗合同因为双方当事人的意思表示达成一致而成立。当然，医患之间的合同不是仅此一份，根据诊疗的需要和病情的发展，还可能产生提供检查服务的合同、提供手术治疗的合同、提供护理服务的合同、购买药品或者医疗器械的合同等。无论合同的具体内容为何，都是医患双方在地位平等的前提下建立的民事合同关系。虽然医患合同不是《合同法》中明确规定的有名合同，但是，就合同的履行发生争议的，可以适用《合同法》总则的规定。《合同法》第124条规定：“本法分则或者其他法律没有明文规定的合同，适用本法总则的规定，并可以参照本法分则或者其他法律最相类似的规定。”

4.3.2 医患侵权关系

医患双方在行使权利和履行义务的过程中，如果有不当行为而造成对方人身、财产损害或者精神痛苦，就会产生侵权关系。首先，医方对患方的利益侵害较为常见，包括：①医疗技术损害。如医方在诊疗活动中违反操作规范和职业道德而给患方造成健康权、生命权的损害。②医疗伦理损害。如医方违背医疗良知和医疗伦理的要求，不履行保密、告知等义务而造成患方隐私权、知情权的损害。③医疗产品损害。如医方提供的药品、医疗器械、血液制品等存在缺陷，给患方造成人身损害⑨。除此之外，医方的过度检查、过度医疗行为给患方造成财产损失的案例也随处可见。以上情形发生时，如果造成了人身损害并且构成医疗事故，则患方应当适用《医疗事故处理条例》及最高人民法院《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》的有关规定获得赔偿。如果造成财产损害或者虽然造成人身损害但并未构成医疗事故时，则患方应当适用《执业医师法》、《侵权责任法》、《物权法》、《医疗机构管理条例》、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（以下简称《精神损害赔偿司法解释》）、《人身损害赔偿司法解释》获得赔偿。

其次，患方对医方的利益侵害在近几年也表现出多发态势。如患方由于对诊疗结果不满意而打砸医疗机构的设施设备、对医务人员实施侵害行为、雇佣专业的医闹人员故意扰乱正常的医疗秩序等。医疗机构的财产损害等可以根据《侵权责任法》、《物权法》的规定获得赔偿。医务人员在工作过程中遭受的损害应当首先参照《工伤保险条例》的有关规定得到赔偿，不足部分再按照《侵权责任法》、《精神损害赔偿司法解释》、《人身损害赔偿司法解释》等获得赔偿。如果医务人员在与工作无关的时间、场所遭受了患方的加害行为，则不能认定为工伤，不得适用《工伤保险条例》，但可以直接适用《侵权责任法》、《精神损害赔偿司法解释》、《人身损害赔偿司法解释》的规定获得赔偿。

需要说明的是，医患纠纷中经常出现违约责任与侵权责任竞合的现象。责任竞合指由于法律规定之间存在冲突，使得一种法律事实的出现同时产生两种以上的责任，而且这些责任彼此之间是相互冲突的。《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”因此，发生责任竞合时，受损方有权从构成要件、举证责任、诉讼管辖、损害赔偿额等方面对违约责任和侵权责任进行比较，选择一种对自己较为有利的责任向对方提出主张。

注释：

①卢义杰，张宇.近3年伤医事件陡增，急诊科外科冲突多发[N].中国青年报，2014-02-27.

②王利民.民法[M].北京:中国人民大学出版社，2000:39.

③王利民.民法[M].北京:中国人民大学出版社，2000:31.

④崔建远.新合同法原理与案例评释[M].长春:吉林大学出版社，1999:23.

⑤柳经纬，李茂年.医患关系法论[M].北京:中信出版社，2002:3-4.

⑥柳经纬.保护患者权益不宜搭消费者权益保护法的便车——兼谈保护患者权益的立法问题[J].福建政法管理干部学院学报，2005，（3）:13.

⑦《宪法》第21条、第45条.

⑧侯雪梅.患者的权利——理论探微与实务指南[M].北京:知识产权出版社，2005:62-63.

⑨杨震.侵权责任法[M].北京:法律出版社，2010:250-251.

（责任编辑陈永康）

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