维持性腹膜透析患者治疗前后血清瘦素浓度的变化及其影响因素分析

姜晓宇，张爱涓，张 磊，王艳侠

(济南军区总医院肾内科，山东 济南 250031)

维持性腹膜透析患者治疗前后血清瘦素浓度的变化及其影响因素分析

姜晓宇，张爱涓，张 磊，王艳侠

(济南军区总医院肾内科，山东 济南 250031)

目的 观察维持性腹膜透析患者治疗前后血清瘦素的浓度变化，并分析其影响因素。方法选择2011年1月至2012年12月在我院肾脏科透析中心进行维持性腹膜透析的患者65例，在治疗前和治疗后第3个月、第6个月、第1年以及第2年等5个节点对患者的血清瘦素、体重指数、腹围、各项血液生化指标和胰岛素相关指数进行检测记录，并进行相关统计学分析。结果在两年的随访中，所有患者的血清瘦素浓度均比治疗前明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，其与体重指数(r=0.413，P＜0.01)、腹围(r=0.289，P＜0.01)、肱三头肌皮脂厚度(r=0.306，P＜0.01)、胰岛素抵抗指数(r=0.181，P＜0.01)、甘油三酯(r=0.281，P＜0.01)均呈正相关关系，但和高密度脂蛋白胆固醇却呈现负相关关系(r=-0.281，P＜0.01)。多项因素综合分析显示，体重指数(β=0.336，P＜0.01)、甘油三酯(β=0.151，P＜0.01)和高密度脂蛋白胆固醇(β=-0.128，P＜0.05)对血清瘦素的影响最大。结论维持性腹膜透析患者血清瘦素的浓度变化表明其参与体内各项糖脂代谢，且与患者心血管疾病的发生发展可能有关。

瘦素；腹膜透析；体重指数；高密度脂蛋白胆固醇

很多患者在进行维持性腹膜透析治疗后都会出现不同程度的血脂紊乱，其中高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)呈现降低，而血脂其他组分如低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯等都会明显升高[1]。同时，绝大多数患者会伴有高血糖症或者腹型肥胖等。许多进行维持性腹膜透析的患者最终的死亡原因都与心血管事件有关，而心血管事件与血脂、血糖紊乱，肥胖等关系密切。多项研究均提示[2-3]，血脂代谢紊乱是心血管事件的主要危险因素之一。人体内的脂肪组织一方面储存能量，另一方面，这些组织自身也可以分泌多种细胞因子，包括瘦素、脂联素、肿瘤坏死因子、白介素等物质，而瘦素是属于一种蛋白激素，可以作用于多种中枢和外周组织位点，参与体内多项代谢，如糖脂代谢、胰岛素的合成分泌等。本文通过观察血清瘦素在维持性腹膜透析患者治疗前后的浓度变化，并进行相关影响因素分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2012年12月在我院肾脏科透析中心进行腹膜透析的65例患者，所有患者均处于慢性肾脏病V期(CKD-V)，其原发疾病包括慢性肾炎、高血压性肾病、糖尿病肾病等。65例患者均进行正规的治疗和随访。起始透析年龄为30～81岁，平均(62.55±13.12)岁，其中男性35例，女性30例，伴有2型糖尿病者25例。所有患者均顺利完成2年随访。

1.2 研究方法 所有入选患者均确诊为慢性肾脏病V期(CKD-V)，在患者维持性腹膜透析治疗前和治疗后第3个月、第6个月、第1年以及第2年等5个节点对患者的血清瘦素、体重指数、肱三头肌皮脂厚度、腹围以及各项血液生化指标和胰岛素相关指数进行检测记录。体重指数、肱三头肌皮脂厚度、腹围等数据测量均由3名专门人员持专业检测仪进行，取3人测量的平均值。各项血液生化参数检查均为清晨空腹抽取静脉血，包括血糖、血脂、胰岛素等，其中胰岛素抵抗指数是运用稳态胰岛素评价指数进行计算。血清瘦素检查为清晨空腹抽取静脉血5 ml，离心分离后，-70℃保存，利用ELISA法进行检测(所用试剂为上海第一生化试剂公司制造)。65例患者在两年的维持性腹膜透析过程中第1个月、第3个月、第6个月、第1年、第2年均进行残存肾功能以及透析充分程度的评估，并且进行24 h的腹膜透析液葡萄糖吸收水平的评测。

1.3 统计学方法 所有数据采用统计学软件SPSS16.0进行数据分析，计数资料以绝对例数和百分比表示，以χ2检验统计；符合正态分布的数据采用均数±标准差(±s)表示，其中多组均数比较使用可重复的方差分析；非正态分布的数据或者不连续性的数据使用M(3/4，1/4)表示，采用非参数Wilcoxon以及Friedman检验。相关性分析运用Logistic回归分析和Spearman相关性分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 维持性腹膜透析患者治疗前后的代谢指标比较 65例患者在进行到第1年维持性腹膜透析治疗后体重指数、肱三头肌皮脂厚度及腹围数据均比治疗前有显著升高，差异具有统计学意义(P＜0.05)；胰岛素抵抗指数方面，在起始透析后的3个月至1年间，胰岛素抵抗指数相对平稳，但在透析治疗1～2年期间，其胰岛素抵抗指数较开始半年间的水平明显上升(P＜0.05)，直至到第2年，患者的胰岛素抵抗指数水平达到顶峰；在血脂变化方面，两年的维持性腹膜透析治疗后甘油三酯水平较透析治疗前有明显升高(P＜0.01)，而患者血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平在维持性腹膜透析治疗的第3个月与透析治疗前相比明显升高(P＜0.05)，3个月后，血清总胆固醇水平以及低密度脂蛋白胆固醇水平比第3个月时有明显降低(P＜0.05)；患者血清瘦素(LP)浓度方面，两年的维持性腹膜透析治疗中，每个节点的LP水平均比前一个节点有明显提高(P＜0.01)；在糖吸收方面，治疗第6个月时患者糖吸收指标值比第3个月时有明显下降(P＜0.01)，而在之后的第1年、第2年，患者糖吸收比治疗第3个月时均有明显的上升(P＜0.01)，见表1。

表1 维持性腹膜透析患者治疗前后的代谢指标比较[±s或M(1/4,3/4)]

表1 维持性腹膜透析患者治疗前后的代谢指标比较[±s或M(1/4,3/4)]

注：与治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与3个月时比较，cP＜0.05，dP＜0.01；与6个月时比较，eP＜0.05，fP＜0.01；与1年时比较，gP＜0.01。

体重指数(kg/㎡)肱三头肌皮脂厚度(mm)腹围(cm)胰岛素抵抗指数胆固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)瘦素(µg/L)糖吸收(mmol/L) 22.61±3.04 29.15±2.96 86.76±10.58 1.76(1.17，2.82) 4.51±1.18 1.41(1.04，1.79) 0.99±0.26 2.54±0.79 1.70±1.15 -23.19±3.38b30.10±3.17b89.10±10.99a2.49(1.70，3.75)b5.00±1.08b1.57(1.13，2.15)b1.09±0.25b2.79±1.08a1.9±1.10 83.20±22.06 23.70±3.47bd31.04±3.46bc89.71±1058b2.49(1.47,4.15)b4.71±0.98c1.53(1.15，2.22)b0.97±0.24d2.60±0.71c2.40±1.18bd81.39±25.90d24.60±3.71bdf31.80±3.28bc89.09±11.30b2.54(1.63,4.70)be4.60±0.98c1.68(1.09，2.60)b0.93±0.29d2.44±0.79c2.60±1.46bd88.16±23.91df25.48±4.20bdf33.20±3.18bdf88.75±10.79e4.98(1.90,5.29)be4.47±0.74c1.88(1.10，2.90)b0.90±0.25df2.43±1.01c3.16±1.88bdf99.20±30.98fg

2.2 维持性腹膜透析患者血清瘦素各个影响因素的相关性比较 患者的血清瘦素浓度和患者的体重指数、肱三头肌皮脂厚度、腹围、胰岛素抵抗、甘油三酯水平呈正相关，但和高密度脂蛋白水平呈负相关，见表2。

表2 维持性腹膜透析患者血清瘦素各个影响因素的相关性比较结果

2.3 维持性腹膜透析患者血清瘦素各个影响因素的回归性分析 经过多因素回归分析，提示患者血清瘦素浓度和体重指数、甘油三酯以及高密度脂蛋白胆固醇高度相关，见表3。

表3 维持性腹膜透析患者血清瘦素各个影响因素的回归性分析汇总

3 讨论

本组65例患者在维持性腹膜透析治疗的两年时间内血清瘦素浓度都有明显的升高，与国内外很多研究结论一致[4-5]。而患者的血清瘦素浓度和体重指数、肱三头肌皮脂厚度、腹围、胰岛素抵抗以及甘油三酯水平呈正相关关系，提示血清瘦素浓度的升高和患者继发性肥胖、脂肪堆积相关，这也恰恰指出了体重指数与血清瘦素浓度是息息相关的，前者可以极大的影响后者在人体内的浓度水平。因此，可以作出推断：人体皮下脂肪的堆积程度可以影响血清瘦素的浓度水平。在此次研究的65例维持性腹膜透析患者中，两年的时间里，所有患者的体重指数均明显升高，脂肪堆积程度加大，而血清瘦素浓度在患者中有所增加，因此可以看出，人体内瘦素未起到其抑制患者食欲、减轻人体体重的生理作用。所以，“瘦素抵抗”的概念随即提出，在所有肥胖患者中或许存在不同程度的“瘦素抵抗”，其产生的机理复杂，尚无明确答案。但有学者提出[6]，患者体内瘦素或许与人体中枢神经系统某些受体结合的过程中，出现了细胞信号传导的障碍，从而使得相关神经传导通路受到阻抑，瘦素的生理作用因而弱化。笔者认为，在维持性腹膜透析的患者中或许也存在“瘦素抵抗”的机制，这也就解释了虽然这些患者体内瘦素浓度明显增加，但是患者的体重指数并未有所下降，相反却是逐步增加的原因。

此次研究也发现，这些患者的血清瘦素浓度在维持性腹膜透析治疗中和胰岛素抵抗水平呈正相关，这可能与腹膜透析时对于葡萄糖的吸收有关。有研究显示[7]，在腹膜透析时选用低葡萄糖水平可降低腹膜透析液后患者的葡萄糖负荷，减少体内胰岛素水平，从而有利于胰岛素抵抗的恢复与甘油三酯的降低。所以有理由想到在维持性腹膜透析患者中运用的透析液，其所含的葡萄糖水平是引起患者胰岛素抵抗的重要因素。合成人体脂肪的重要场所是脂肪组织，而合成脂肪的重要原材料之一就是葡萄糖。在维持性腹膜透析患者中患者的脂肪合成增加，加之腹膜对于透析液葡萄糖的吸收利用，胰岛素抵抗的加剧，从而进一步使得甘油三酯水平升高，由此引发患者的血脂紊乱，一些研究也佐证了胰岛素抵抗是血脂紊乱进展的一个重要环节[8-9]。

人体瘦素浓度会受到人体内胰岛素水平高低的影响，所以，维持性腹膜透析患者在透析治疗过程中一旦出现胰岛素抵抗以及由此引发的体内高胰岛素水平，都会引起人体的瘦素浓度的波动。有研究指出[9]，在胰岛细胞的基因表达中存在瘦素受体的表达，而过多的瘦素反过来可以抑制胰岛素的合成与分泌。所以体内一旦出现高浓度瘦素就会降低胰岛素的分泌水平，对胰岛素敏感性产生负面影响。在此次长达两年的随访研究中65例患者的胰岛素抵抗水平逐渐加重，甘油三酯水平升高，这也与国外研究一致[10]。在透析治疗后第3个月，患者的血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇水平都比透析治疗前都有明显升高。在临床中，一旦患者出现血清总胆固醇以及低密度脂蛋白水平升高，都会及早规范使用调节血脂紊乱药物(主要为他汀类调脂药)。因而，在患者腹膜透析治疗半年后，胆固醇水平出现降低，有的甚至低于腹膜透析治疗前的血脂水平。

总之，维持性腹膜透析治疗一旦启动，患者即可出现体内脂质的代谢紊乱，胰岛素抵抗的加剧，脂肪的堆积以及血清高浓度瘦素，而高浓度瘦素反过来又加剧了体内糖脂代谢紊乱，所以，体内高浓度的瘦素对于维持性腹膜透析患者的心血管事件发生发展至少起到了推波助澜的作用，希望引起临床重视。

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R459.5

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1003—6350（2015）19—2909—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1058

2015-01-30)

姜晓宇。E-mail：yuxiaojiang01@163.com