骶管阻滞复合全麻在小儿腹腔镜手术中的临床效果和不良反应的Meta分析

沈孜颖，夏中元，赵 博，冷 燕，刘 敏，侯家保

(武汉大学人民医院麻醉科，湖北 武汉430060)

·循证医学·

骶管阻滞复合全麻在小儿腹腔镜手术中的临床效果和不良反应的Meta分析

沈孜颖，夏中元，赵 博，冷 燕，刘 敏，侯家保

(武汉大学人民医院麻醉科，湖北 武汉430060)

目的采用Meta分析的方法系统评价骶管阻滞复合气管插管全麻在小儿腹腔镜手术中的临床效果和不良反应。方法计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、维普、万方数据库从建库至2014年10月的文献，对符合纳入与排除标准的研究进行资料提取和文献质量评价，并采用RevMan5.1.5软件进行Meta分析。结果最终纳入9个随机对照实验，共计患者528例。Meta分析结果显示，与单纯全麻比较，骶管阻滞复合气管插管全麻：①循环指标心率(HR)更平稳，在气管插管前、气腹后15min和拔管后差异有统计学意义；②呼吸指标呼气末二氧化碳分压(PETCO2)更平稳，在气腹后15min差异有统计学意义；③诱导时间、苏醒时间以及拔管时间更短，差异有统计学意义；④术后不良反应：复合骶管阻滞组明显少于单纯全麻组，苏醒期躁动、术后恶心呕吐和随访烦躁呓语的差异有统计学意义。结论在小儿腹腔镜手术中，使用骶管阻滞复合气管插管全麻与单纯全麻比较，呼吸、循环更平稳，诱导、苏醒和拔管时间更短，不良反应发生率更低。

骶管阻滞；全麻；小儿；腹腔镜；Meta分析

腹腔镜手术具有手术创伤小、时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点，随着腹腔镜技术的不断进步，越来越多的小儿在手术时选择腹腔镜手术。由于小儿解剖和生理特点比较特殊，呼吸和循环功能受术中人工CO2气腹压力的干扰比成人明显[1-2]，对缺氧的耐受性差，给麻醉处理带来诸多困难和风险。

为了围术期的安全，小儿腹腔镜手术传统的麻醉方法是在气管插管下实施全身麻醉。但单纯选择全麻，麻醉药用量较大，对小儿呼吸、循环影响大，术后不良反应较多[3]。骶管阻滞的优点在于镇痛效果确切，血流动力学平稳，对全身的干扰小[4]，但单纯使用起效较慢，可能发生阻滞不全，甚至局麻药的毒性反应。其复合气管插管全麻与单纯全麻相比，临床应用效果和不良反应等缺乏系统评价。因此，本研究旨在系统评价骶管阻滞复合气管插管全麻在小儿腹腔镜手术中的临床效果和不良反应，以期为临床实际应用提供更可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 研究对象：纳入年龄≤7岁的小儿腹腔镜手术患者；研究设计类型：纳入随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)或半随机对照实验(Quasi-RCT)；干预措施：试验组采用骶管阻滞复合气管插管全麻，对照组采用单纯气管插管全麻。判断指标：术中循环指标心率(HR)和呼吸指标呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、时间指标(诱导时间、手术时间、苏醒时间和拔管时间)以及不良反应发生的情况，主要包括苏醒期躁动、术后恶心呕吐和随访烦躁呓语。排除标准：重复发表、数据不符合条件、原文无法索取，只有摘要而缺乏全文的文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、维普、万方数据库，检索时间均从建库至2014年10月。同时，手动检索纳入研究的参考文献。以PubMed为例，英文检索词为：#1 Sacral block or caudal block；#2 Children or pediatric；#3 General anesthesia；#4 Laparoscope；#5#1 and#2 and#3 and#4以CNKI为例，中文检索词为：#1骶管阻滞；#2小儿；#3全身麻醉；#4腹腔镜；#5#1 and#2 and#3 and#4。

1.3 文献质量评价方法 由两位研究人员独立进行资料提取以及文献质量评价，并对纳入的文献进行交叉核对。如遇意见不一致，双方讨论解决，或请第三位研究人员决定是否纳入。纳入研究的方法学质量以Cochrane协作网的风险偏倚评估工具为标准，包括6个方面：①随机序列的产生方法；②是否分配隐藏；③是否采用盲法；④研究数据是否完整，有无失访或退出，是否采用ITT分析；⑤是否完整的报告研究结局，有无选择性；⑥有无其他偏倚，均以“是”、“否”或“不清楚”进行评估。

1.4 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1.5统计学软件进行分析。首先进行异质性检验，采用χ2检验和I2检验，当结果不存在异质性时(P＞0.1且I2＜40%)，采用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型，采用逐个剔除法进行敏感性分析。对连续型变量采用加权均数差值(Mean difference，MD)，计数资料采用比值比(Odds ratio，OR)，所有效应量均计算其95%可信区间(Confidence interval，CI)，P＜0.05为差异有统计学意义。同时，进行漏斗图分析，检验是否存在发表偏倚的可能。

2 结果

2.1 文献检索纳入研究基本情况及质量评价初检出文献428篇，剔除重复发表及明显不符合纳入文献标准的文献，经阅读标题和摘要，共纳入15篇随机对照研究，阅读全文后，最终纳入9篇文献[5-13]，均为中文。纳入研究的一般特征见表1。质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的一般特征

表2 纳入研究的质量评价结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1 循环指标HR 气管插管全麻加骶管阻滞组(S组)和单纯全麻组(K组)在气管插管前、腹腔镜手术气腹后15min以及手术结束拔管后的循环指标差异有统计学意义，S组HR比K组更平稳。麻醉诱导前和气管插管后的HR差异无统计学意义，见表3。

表3 循环指标HR不同时间的统计结果

2.2.2 呼吸指标PETCO2气管插管全麻加骶管阻滞组(S组)和单纯全麻组(K组)在腹腔镜手术气腹后15min的PETCO2差异有统计学意义，S组HR比K组更平稳。麻醉诱导前和手术停气腹后的PETCO2两组差异无统计学意义，见表4。

表4 呼吸指标PETCO2分压不同时间的统计结果

2.2.3 时间指标 气管插管全麻加骶管阻滞组(S组)和单纯全麻组(K组)的诱导时间、苏醒时间和拔管时间差异有统计学意义，S组用时比K组更少。两组手术时间差异无统计学意义，见表5。

表5 各时间指标的统计结果

2.2.4 不良反应 气管插管全麻加骶管阻滞组(S组)和单纯全麻组(K组)的苏醒期躁动、术后恶心呕吐和随访烦躁呓语差异有统计学意义，S组术后不良反应发生率比K组更低，见表6。

表6 不良反应事件的统计结果

3 讨论

本Meta分析结果表明，与单纯气管插管全麻相比，复合使用骶管阻滞的小儿腹腔镜手术能够更有效地维持呼吸、循环的稳定，并显著缩短诱导和术后苏醒拔管的时间。CO2气腹的建立对小儿呼吸、循环功能的影响高于成人[14-15]。为确保手术的安全性，小儿腹腔镜手术多采用气管插管全身麻醉[16]，并在术中连续监测PETCO2，减轻CO2气腹对通气的影响，避免发生高碳酸血症。但单纯选择全麻，麻醉药用量较大，对小儿呼吸、循环影响大。骶管阻滞属于硬膜外阻滞的一种，由于小儿脊柱较为平直，骶管容积小，从骶管腔给药，药物可向胸腰部硬膜外腔扩散，但其单独使用起效较慢，易发生局麻药中毒，甚至导致全脊髓麻醉。故骶管阻滞复合气管插管全麻可结合两者的优点，减少相应的静脉全麻药物，减轻小儿肝肾负荷，维持呼吸和循环的稳定。

本Meta分析结果显示，与单纯全麻相比，在小儿腹腔镜手术应用骶管阻滞复合气管插管全麻时，不良反应的发生率明显下降。复合应用骶管阻滞可明显降低苏醒期躁动的发生率，减少因患儿无意识动作带来的不配合行为，如拔除气管导管、手术切口裂开等。而小儿腹腔镜手术术后恶心呕吐的发生率很高，患儿不仅有严重的不适感，也可能引起伤口撕裂、出血、水电解质紊乱、吸入性肺炎等并发症，本Meta分析表明气管插管全麻复合使用骶管阻滞可降低术后恶心呕吐的发生，而且在随访中患儿表现出烦躁呓语的可能性明显降低，更有利于患儿术后的恢复。

本Meta分析所纳入的研究集中在最近几年，多是研究围术期的临床效果和不良反应，缺乏对远期效果观察的研究，因此，用于小儿腹腔镜手术到底有没有潜在的副作用，当前的Meta分析无法回答。从方法学质量上来讲，文献质量不高，大部分研究仅提及随机，没有介绍分配隐藏和盲法的实施，也未描述是否存在失访，故研究结果可能因为方法学质量偏倚导致结果夸大，且样本量较少，缺乏说服力。而本研究检索语种限定为中文和英文，最终并没有纳入英文，且均为已发表的文献，缺乏灰色文献，这就影响了本研究结果的外推性，结果可能不适合于白种人群。

综上所述，在小儿腹腔镜手术中，使用骶管阻滞复合气管插管全麻与单纯全麻相比，呼吸、循环更平稳，诱导、苏醒和拔管时间更短，并可明显降低术后苏醒期躁动、恶心呕吐、烦躁呓语等不良反应的发生率。本研究因纳入的研究样本量较小以及方法学质量的缺陷，临床医师应审慎对待本文结果，建议进一步开展多中心、大样本、高质量的随机对照试验，论证本文结果，为临床提供更加可靠的证据。

[1]周 欣,刘恒意.小儿腹腔镜手术的麻醉处理特点[J].中国微创外科杂志,2005,5(9):689-691.

[2]Mironov PI,Estekhin AM,Mirasov AA.Anaesthetic maintenance with laryngeal mask for a laparoscopic surgery in pediatric patients [J].Anesteziol Reanimatol,2013(1):10-14.

[3]Tomecka MJ,Bortsov AV,Miller NR,et al.Substantial postoperative pain is common among children undergoing laparoscopic appendectomy[J].PaediatrAnaesth,2012,22(2):130-135.

[4]Islam S,Larson SD,Kays DW,et al.Feasibility of laparoscopic pyloromyotomy under spinal anesthesia[J].J Pediatr Surg,2014,49(10):1485-1487.

[5]郭浪涛,徐 莉,张 成,等.骶管阻滞复合全麻用于小儿腹腔镜疝修补术临床观察[J].现代临床医学,2009,35(3):182-183.

[6]马 媛,梁勇升,唐培佳.舒芬太尼全麻联合骶管阻滞在小儿腹腔镜下先天性巨结肠手术麻醉中应用[J].医学理论与实践,2014(14):1891-1893.

[7]沈 娟,陈利娟,何文学,等.两种麻醉方法在婴儿经腹腔镜腹股沟斜疝经内环口结扎术中的观察研究[J].四川医学,2008,29(5):564-565.

[8]孙艳玲,吴五洲,许先成,等.七氟醚复合骶管阻滞在婴幼儿先天性巨结肠根治术中的应用[J].现代医学,2010,38(4):352-355.

[9]王 璐,张瑞冬,白 洁.静吸复合麻醉联合骶管阻滞用于新生儿腹腔镜手术的效果观察[J].中国基层医药,2010,17(16):2232-2233.

[10]王 萍,毛珍慧,张建敏.新生儿腹腔镜幽门环肌切开术不同麻醉方法对比观察[J].北京医学,2010,32(8):630-632.

[11]王 宇,李 清,姚 涛,等.七氟醚复合骶管阻滞用于腹腔镜斜疝手术的麻醉效果分析[J].浙江临床医学,2013(7):979-981.

[12]叶 松,金 啸.术后镇痛对小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的影响[J].中国医师进修杂志,2008,31(24):56-58.

[13]朱广球,尤匡掌.全麻复合骶麻在婴幼儿腹腔镜手术中的应用[J].江西医药,2006,41(8):542-544.

[14]Burgmeier C,Schier F.Cardiorespiratory complications after laparoscopic hernia repair in term and preterm babies[J].J Pediatr Surg,2013,48(9):1972-1976.

[15]Taylor SP,Hoffman GM.Gas embolus and cardiac arrest during laparoscopic pyloromyotomy in an infant[J].Can J Anaesth,2010,57(8):774-778.

[16]Ismail M,Shalaby R.Single instrument intracorporeal knot tying during single port laparoscopic hernia repair in children:a new simplified technique[J].J Pediatr Surg,2014,49(6):1044-1048.

Clinical efficacy and safety of sacral block combined with general anesthesia in pediatric laparoscopic operation:A meta-analysis.

SHEN Zi-ying,XIA Zhong-yuan,ZHAO Bo,LENG Yan,LIU Min,HOU Jia-bao. Department of Anesthesiology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effects and adverse reactions of sacral block combined with general anesthesia in pediatric laparoscopic operation.MethodsArticles have been retrieved in PubMed,Embase,Cochrane Library,Chinese HowNet database,VIP,from database built to October2014,and handled in inclusion and exclusion criteria for data extraction and quality assessment,using RevMan5.1.5 software for Meta-analysis.ResultsA total of9 randomized controlled trials were included,with a total of528 patients.Compared with general anesthesia,heart rate in sacral block combined tracheal intubation was more stable,with statistically significant difference between the two groups before tracheal intubation,15min after pneumoperitoneum and after extubation.The partial pressure of end-tidal carbon dioxide(PETCO2)in sacral block combined tracheal intubation was more stable,with significant difference15min after pneumoperitoneum;The induction time,wake-up time and extubation time were shorter,with statistically significant difference.The postoperative adverse reactions were significantly less,with significant difference in restlessness,nausea,vomiting and balderdash.ConclusionIn pediatric laparoscopic operation,sacral block combined with tracheal intubation results in more stable circular and respiratory function,shorter time of induction,wake-up and extubation,and lower incidence of adverse reactions,compared with simple general anesthesia.

Sacral block;General anesthesia;Pediatric;Laparoscopic;Meta-analysis

R726.1

A

1003—6350（2015）20—3086—04

2015-03-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1123

夏中元。Email：xiazhongyuan2005@aliyun.com