分期V-P分流术和颅骨修补术治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损63例

李 旭，李志祥，宋明浩，马文斌，赵万里，温 瑞，詹世钦

(深圳市松岗人民医院神经外科，广东 深圳518105)

分期V-P分流术和颅骨修补术治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损63例

李 旭，李志祥，宋明浩，马文斌，赵万里，温 瑞，詹世钦

(深圳市松岗人民医院神经外科，广东 深圳518105)

目的探讨分期脑室-腹腔分流术(V-P分流术)及颅骨修补术在外伤性脑积水合并颅骨缺损患者中的临床应用效果。方法采用分期V-P分流术及颅骨修补术治疗63例外伤性脑积水合并颅骨缺损患者，观察其临床疗效。结果术后一个月患者的头痛、恶心、呕吐、意识障碍、精神障碍、肢体活动障碍以及认知障碍等临床症状与术前比较显著减少(P＜0.05或P＜0.01)，同时患者格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分显著增高(P＜0.01)。术后6个月内无死亡病例。术后1个月时51例(81.0%)神经功能改善；术后6个月恢复良好者33例(52.4%)，中残20例(31.7%)，重残及植物生存10例(15.9%)。术后发生分流管堵塞、颅内感染、腹腔感染、过度分流各1例，对症治疗后好转。结论分期V-P分流术与颅骨修补术治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损，疗效确切，其能够有效缓解患者的临床症状和体征，缓解神经功能障碍，同时减少术后并发症发生。

分期；V-P分流；颅骨修补；脑积水；颅骨缺损

外伤是导致颅脑损伤最为常见的病因，其中颅骨缺损与脑积水则是该病最常见的临床表现，病情进展将对患者的生存率及伤后的生活质量产生严重不良影响，其致死率与致残率居高不下。颅骨缺损将加重硬膜下和脑内血肿，严重者可导致患者死亡[1]。因此，及时进行颅脑减压对于挽救患者生命具有重要意义。关于该病的手术治疗，目前尚存在分歧。有学者认为先行脑室-腹腔分流术(V-P分流术)后行颅骨缺损修补会导致合并蛛网膜下腔出血而加重脑积水，甚至诱发脑穿通畸形，因此较为赞同同期手术治疗；但也有学者认为开颅手术行血肿清除的同时去除骨瓣虽然可降低患者的颅内压力和死亡率，但术后患者脑积水、脑膨出等并发症可能严重损害患者的神经功能，影响意识恢复，形成不良心理状态[2-3]。本文旨在探讨分期V-P分流术与颅骨修补术在外伤性脑积水合并颅骨缺损患者中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年7月至2014年6月期间我院神经外科收治的外伤性脑积水合并颅骨缺损患者63例，其中男性42例，女性21例；年龄22～54岁，平均(33.4±11.7)岁。致伤原因：车祸伤26例，高空坠落伤22例，重物击打伤9例，其他6例。颅骨缺损位于额颞部24例，额颞顶部21例，双侧额部13例，颞顶5例。所有患者均经颅脑CT或MRI检查示脑室进行性扩大，脑室周围可见脑穿通囊肿或室管膜下水肿等征象，同时伴有单处或多处颅骨缺损，脑膨出可有可无；术前脑脊液检查蛋白含量均表现为略增高，其余基本正常；所有患者均无体温增高。所有患者家属对本次研究均知情同意，且签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均于全麻下分期完成V-P分流术及颅骨修补术。其中52例一期行V-P分流术，二期行颅骨修补术，另外11例一期行颅骨修补术，二期行V-P分流术治疗。

1.2.1 手术材料 本研究中使用的固定或可调压力V-P分流管均由美国强生公司提供，颅骨修补术中所用的0.8 mm方孔型二维钛网由深圳沃尔德外科器械技术有限公司提供。

1.2.2 术前准备 V-P分流术前均行三次腰穿，测定颅内压，取平均值，根据平均颅内压选择分流管。术前30min均给予预防性应用抗生素，且术中每3 h需追加一次，术后继续使用1～3 d以防止感染。

1.2.3 手术方法(1)V-P分流术：自颅骨缺损对侧的侧脑室前角或后角穿刺，将分流管引入颅腔，之后缓慢退至分流管无液体流出之后再进入1.5～2.0cm，以避开脉络膜丛，使之处于最佳位置，再次测定脑脊液压力，穿刺点同侧的颞枕部置分流阀。分流管腹腔端经耳后或耳前皮下，经颈胸部走行至脐水平，于平脐旁正中切口入腹腔约20cm。(2)颅骨修补术：沿颅骨缺损边缘切开头皮，锐性分离头皮与颞肌或假性硬脑膜，充分暴露整个颅骨缺损边缘，经额颞顶部的大问号切口分离皮瓣，锐性分离颞肌，使缺损颅骨颞缘基底部充分暴露，仔细止血。之后将塑形钛网覆盖于缺损颅骨，并使用钛钉将其周边固定于颅骨，颞肌基地由于位置较深，故用1～2枚钛钉固定，并将皮瓣固定于钛网，间断悬吊假性硬脑膜，分层缝合颞肌及帽状腱膜。术后置负压引流，并加压包扎伤口。

1.3 观察指标 所有患者均于术前、术后1个月时采用格拉斯哥(GCS)昏迷评分系统进行评分，同时根据患者的临床表现进行疗效判断，术后6个月时再次进行GCS评分，以评估患者预后[4]。①能正常工作生活和学习者为良好；②仅能够生活自理，不能正常工作和学习者为中残；③需他人照顾生活者为重残；④持续昏迷时间≥3个月者为植物生存；⑤死亡。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前及术后1个月患者的临床症状及GCS评分比较 经过上述手术治疗，患者头痛、恶心、呕吐、意识障碍、精神障碍、肢体活动障碍以及认知障碍等临床症状明显减少，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表1。同时术后1个月患者的GCS评分由术前的(4.24±1.28)分升高至(7.22±1.31)分，差异有统计学意义(t=12.914，P＜0.01)。

表163例患者术前及术后1个月的临床症状比较（例）

2.2 患者术后预后情况 本组患者术后6个月内无死亡病例。术后1个月时根据GCS评分，51例(81.0%)患者神经功能障碍均表现出肌张力降低，认知功能及语言能力好转，余12例(19.0%)患者与术前比较临床症状改善不明显；术后1个月时经头颅CT或MRI检查示，术前室管膜下水肿患者均表现为不同程度改善或消失，其中42例(66.7%)患者脑室大小恢复正常。术后6个月再次GCS评分发现，疗效达到良好者33例(52.4%)，中残20例(31.7%)，重残及植物生存10例(15.9%)。

2.3 术后并发症情况 术后发生分流管堵塞1例，更换分流管后症状缓解；颅内感染1例，腹腔感染1例，感染患者给予万古霉素静滴或鞘内万古霉素注射治疗后好转；1例患者因过度分流导致脑室裂隙样改变，更换可调节压力式分流管后症状好转；1例患者术后并发癫痫，经对症治疗后6个月未再出现癫痫症状。

3 讨 论

近年来，随着我国社会经济的不断发展以及交通运输业的发达，建筑事故以及交通事故的发生率明显增加，由此导致的颅脑外伤发生率也逐年攀升[5]。由于颅脑损伤累及神经系统，故其致残率、致死率均显著高于其他外伤。颅骨缺损以及脑积水是该病最为常见的临床表现。脑积水是因脑脊液循环障碍引起，可导致脑室系统脑脊液增加，脑室扩大，同时伴有颅内压力的增高，从而导致一系列神经精神症状与体征[6]。近年来随着神经科诊疗技术的不断提高，颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤的临床救治成功率也在不断增高[7]。但外伤导致的脑膨出、颅骨缺损、脑积水等并发症也越来越多见。手术治疗后的3个月通常是患者脑功能恢复的重要时期，因此，在此时期内的脑室分流以及颅骨缺损的修补显得尤为重要[8]。

关于脑积水的手术治疗，目前V-P分流已成为主流手术，但是否该行颅骨缺损的早期修补术仍存在争议。有人担心早期修补术可能导致硬脑膜或纤维结缔组织膜不完整或致密度不够，而在术中翻起皮瓣过程中造成破损，导致术后皮瓣下积液、感染[9]。研究表明[10]，同期颅骨修补与V-P分流联合治疗过程中，术后感染发生率明显增加。为此，笔者对63例患者实施了分期手术，以探讨其临床效果。结果显示，经过上述手术治疗，患者临床症状明显减少，同时患者GCS评分显著增高。术后6个月内无死亡病例，根据GCS评分，术后1个月81.0%的患者神经功能障碍均不同程度改善，同时头颅CT或MRI检查显示术前室管膜下水肿患者均表现为不同程度改善或消失，其中42例患者脑室大小恢复正常。术后6个月再次GCS评分发现，良好33例，中残20例，重残及植物生存10例。术后发生分流管堵塞、颅内感染、腹腔感染、过度分流、癫痫各1例，经对症治疗后症状均好转。上述结果充分说明，分期行V-P分流与颅骨修补术在外伤性脑积水合并颅骨缺损患者的治疗中有着确切的疗效，能够在有效改善患者神经功能障碍基础上，减少术后颅内感染、腹腔感染等并发症的发生[11-12]。

综上所述，分期V-P分流术与颅骨修补术治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损，疗效确切，能够有效缓解患者颅内压增高的症状体征，缓解神经功能障碍，同时降低术后并发症发生率。

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Clinical effects of staging V-P shunt surgery and cranioplasty in63 cases of traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect.

LI Xu,LI Zhi-xiang,SONG Ming-hao,MA Wen-bin,ZHAO Wan-li,WEN Rui,ZHAN Shi-qin.Department of Neurosurgery,Shenzhen Songgang People's Hospital,Shenzhen518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effects of staging ventricule-peritoneal(V-P)shunt surgery and cranioplasty on traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect.MethodsSixty-three patients with traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect were treated with staging V-P shunt surgery and cranioplasty,and the clinical effects were analyzed.ResultsOne month after the treatment,clinical symptoms such as headache,nausea,vomiting,disturbance of consciousness,mental disorder,limb movement disorder and cognitive disorder were significantly decreased(P＜0.05 orP＜0.01),and the GCS scores were significantly higher(P＜0.01).There was no death in the study6 months after the treatment.The neurological function of51 patients(81.0%)were improved one months after the surgery.Six months after the surgery,there were33 cases with good recovery(52.4%),20 cases with moderate disability(31.7%),and10 cases with severe disability and plant survival(15.9%).Postoperative adverse reactions such as shunt tube obstruction,intracranial infection,abdominal cavity infection and excessive diversion(one case of each)were improved after symptomatic treatment.ConclusionStaging V-P shunt surgery and cranioplasty are effective in treating traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect,which can effectively improve clinical symptoms and signs,alleviate neural dysfunction,and reduce the incidence of postoperative complications.

Staging;V-P shunt;Cranioplasty;Hydrocephalus;Cranial defect

R651.1+1

A

1003—6350（2015）20—3003—03

2015-03-18)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1093

李 旭。E-mail：15230823@qq.com