胸腔镜下双侧颈部喉返神经旁（101组）淋巴结清扫及相关解剖标志

2015-04-14李志刚

中华胸部外科电子杂志 2015年2期

李志刚

李志刚

食管癌；淋巴结；外科

食管癌颈部淋巴结目前已常规简化为内外各两组，即颈段食管旁［cervical paraesophageal（R、L），101］和锁骨上（supraclavicular，104）。而颈浅（100）、颈深（102）和咽旁（103）因转移率低、与101和104组难于区分已逐渐不被临床单独使用。

由于锁骨上淋巴结（104）转移比例仅为15%左右，而且其中绝大多数，即使实施了三野清扫远期预后也很差，所以并不作为目前根治性食管癌外科切除的常规项目。而颈段食管旁（101组）淋巴结与纵隔内喉返神经旁（106组）淋巴结共同构成了“颈胸喉返神经旁淋巴结链”，是食管癌根治性切除必须涉及的区域，而且颈胸之间并无明显分界。

颈部101组淋巴结区域上界以甲状腺中静脉为标志，而食管颈部最高一般只游离至甲状腺下动脉附近，即甲状腺下极偏上位置。此位置低于甲状腺中静脉。因此，101组淋巴结由上向下可能需要认清三个解剖标志，即甲状腺下极、甲状腺下动脉水平干和甲状腺中静脉。

食管癌胸腔镜微创外科（minimally invasive esophagectomy，MIE）已经进入到一个成熟时期，如何在微创条件下获得一个近似开放的淋巴结清扫效果是目前MIE需要解决的最主要任务。目前，在胸腔镜辅助气胸的条件下，患者上纵隔及胸廓出口都有很好的显露，甚至在操作空间、操作的方便性上优于开放手术，其清扫范围可一直延伸至颈部食管旁－即101区域。

胸腔镜下对于颈胸喉返神经链到底能清扫到什么高度呢？是否可以免除颈部额外清扫呢（完全取代颈部101组淋巴结清扫步骤）？通过胸腔镜下游离食管时在胸廓出口最高点放置钛夹做标记，我们对颈部切口下此标记钛夹与其他解剖标记的关系，确定胸腔下101组清扫的效果。我们发现，胸腔镜下对颈胸喉返链清扫的高度较101组上界甲状腺中静脉尚有距离，其差距在1cm左右（图1），从这一点上可以做出胸腔镜无法做到101完全清扫的结论。但从临床实际的角度上，我们发现双侧101组经胸腔镜清扫后几乎没有脂肪或淋巴组织剩余，这可能与胸腔镜下牵拉组织后使此处组织下移并被整块清除有关。这一现象左右没有差别。

由此我们得出以下结论，经胸腔镜可以获得双侧颈部101组淋巴结的有效清扫，但清扫高度尚未达到101组的定义上界。