孔源性视网膜脱离外加压术后复发的原因及再治疗效果分析

张招德，王雨晴，唐涵锋，李向华

(福建医科大学附属宁德市医院眼科，福建 宁德 352100)

孔源性视网膜脱离外加压术后复发的原因及再治疗效果分析

张招德，王雨晴，唐涵锋，李向华

(福建医科大学附属宁德市医院眼科，福建 宁德 352100)

目的 探讨孔源性视网膜脱离行外加压手术后再脱离的原因及再治疗效果。方法回顾性分析我院2007年10月至2010年12月行巩膜外加压手术后视网膜再脱离的42例(42只眼)患者的脱离原因及处理方法。通过配对秩和检验对比分析原始视力和再次治疗后终末视力，以及第一次手术前及复发后就诊时的PVR分级。结果所有患者经孔源性视网膜脱离外加术后视网膜再脱离的原因包括新裂孔形成18眼(42.9%)；硅压位置异常10眼(23.8%)；遗漏裂孔6眼(14.3%)；术后因裂孔处PVR形成致原裂孔闭合不良3眼(7.1%)；视网膜放液后视网膜下出血2眼(4.8%)；脉络膜脱离2眼(4.8%)；视网膜下晾衣架样增值1眼(2.4%)。再次治疗后39只眼视网膜复位，3眼患者视网膜再次脱离，手术成功率为92.9%。两次视力比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，两次PVR分级比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论在孔源性视网膜脱离行巩膜外加压手术后再脱离的原因中，新裂孔的形成，硅压位置异常以及裂孔的遗漏至关重要，PVR因素所占比例低。故术前病例的选择、术前的仔细检查、术中的规范化操作是减少复发的重要因素。

孔源性视网膜脱离；巩膜外加压；复发；再治疗

孔源性视网膜脱离(Rhegmatogenous retinalde-tachmen，RRD)是严重的致盲性眼病。外加压手术是重要的视网膜复位手术，其中封闭裂孔是视网膜复位手术的关键[1]，然而术后复发是视网膜脱离巩膜外加压手术的常见并发症。本文对我院自开展间接眼底镜下视网膜脱离外加压术后复发的42例42只眼进行回顾性分析，探讨其复发原因及再治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年10月至2012年12月期间我院收治的42例行巩膜外加压手术后复发患者42例42眼，男性37例，女性5例，年龄27～81岁。轻度近视5只眼，中度近视13只眼，高度近视20只眼，正视4只眼。眼轴大于24 mm有20只眼，其余眼轴正常。所有病例视网膜再脱离的时间均发生在第1个月～8个月，平均2个月。再脱离患者视力再降后就诊时间1 d～1个月，平均7 d。所有患者复发后均行裂隙灯显微镜联合三面镜、双目间接眼底镜下检查，并进行B超、OCT检查。患眼晶状体基本透明，部分晶体皮质轻微浑浊不影响手术操作。增殖性玻璃体视网膜病变(Proliferativevitreoretinopathy，PVR)分级根据1983年国际视网膜学会命名委员会提出的分类法进行。42只眼中仅1眼PVR为C1级，其余均为B级以下。

1.2 手术方法及术后处理 复发前以及复发后手术均由同一人主刀，均在表麻加球后麻醉下进行。复发前手术均为巩膜外加压、冷冻手术，其中18眼视网膜下放液，无一只眼采用环扎术。再次治疗包括1例未治疗，后视网膜下液自行吸收；单纯视网膜激光光凝2只眼；单纯眼内注气(C3F8)1只眼。其余38只眼采用手术，方式为巩膜外加压、放液、冷凝、手术中玻璃体腔注气、玻璃体切割术或联合手术。术后有注入气体、硅油的患眼采取适当的体位，其余患者无体位限制。术后第2天常规点用妥布霉素地塞米松眼药水及同名眼膏。

1.3 治疗后(含再手术)随访及疗效评价 治疗后(含再手术)随访6个月～1年，平均8个月。末次复诊时，常规检查最佳矫正视力、眼底情况、B超，必要时行眼底荧光血管造影。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0软件进行统计学分析，第一次手术前及二次治疗(含再手术)前眼底PVR分级比较以及第一次手术前视力和二次治疗后终末视力比较采用配对秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 视网膜脱离复发的相关因素 42只眼孔源性视网膜脱离巩膜外加压术后复发的相关因素中新裂孔形成18眼(42.9%)，硅压位置异常10眼(23.8%)，遗漏裂孔6眼(14.3%)，术后因裂孔处PVR形成致原裂孔闭合不良3眼(7.1%)，视网膜放液后视网膜下出血2眼(4.8%)，脉络膜脱离2眼(4.8%)，视网膜下视网膜下晾衣架样增值1眼(2.4%)，网膜未复位因为网膜下积液长期存在。

2.2 两次治疗前PVR分级比较 42只眼患者中再次治疗仅3只眼PVR分级较前加重，另有1只眼视网膜下晾衣架样增值第一次和第二次相同。进行配对秩和检验，前后差异无统计学意义(Z=-0.365，P= 0.715)，见表1。

表1 患者第一次手术前及再次治疗前PVR分级情况比较（眼数/只）

2.3 第一次手术前视力与再次治疗后终末视力比较 再次治疗后终末视力与第一次手术前视力对比均获得不同程度的提高。进行配对秩和检验，前后差异有统计学意义(Z=-2.046，P=0.036)，见表2。

表2 第一次手术前视力和再次治疗后终末视力比较（眼数/只）

2.4 再治疗的效果 经严格随访，再治疗后所有患眼再脱离3只。其余患者视网膜复位，视力均得到不同程度的提高，手术成功率为2.9%。

3 讨论

视网膜裂孔形成及玻璃体液化是孔源性视网膜脱离的两个要素。孔源性视网膜脱离常需要手术治疗，手术的关键是封闭裂孔，消除或缓解玻璃体对视网膜的牵拉[2]。巩膜外加压是孔源性视网膜脱离的首选手术方式，但巩膜外加压手术仍有10%～25%的复发率。一般以6周为界线，少于6周的为早期复发性视网膜脱离，6周以上为晚期复发性视网膜脱离。复发性视网膜脱离或又称未愈性视网膜脱离，是巩膜加压术后最严重的并发症，大部分失败病例与裂孔未封闭有关[3]，因此，封闭裂孔是治疗视网膜脱离手术成功的关键[4]。

新裂孔形成是导致本组患者视网膜脱离复发的重要因素，占42.9%，位于第1位。在本组中最常见的为在格子样变性区牵拉出新的视网膜裂孔。视网膜外加压时，特别在加压嵴旁，格子样变性区，局部玻璃体粘连紧密处形成新裂孔。一般格子样变性区形成的裂孔多位于格子样变性区周边，因此在顶压裂孔时，将明显的格子样变性区尽可能的涵盖在硅胶形成的加压嵴上。如果手术中硅胶块无法将变性区涵盖在内，可在术后早期行格子样病变区周边适当的激光光凝包绕。此外，还有部分患眼形成新孔是在格子样变性区过量冷凝造成局部RPE细胞大量释放，PVR进一步发展，脉络膜广泛萎缩，其边缘出现新的裂孔[5]。所以可间接于检眼镜直视下观察裂孔区和视网膜变性区冷冻反应，防止过度冷凝，减少新裂孔的形成因素。此类病例依裂孔的位置、大小，可重新采取巩膜外加压手术或玻璃体切割手术方式。

在本组复发的患眼中，硅压位置异常10眼(23.8%)。硅压位置异常包括裂孔未位于嵴上，或位于嵴的前缘，或硅压嵴过高，裂孔形成鱼嘴，或硅压嵴高度不足，裂孔未能帖服于嵴的平坡上。手术中的裂孔定位在视网膜脱离巩膜外加压手术中非常关键，泡性视网膜脱离患眼，术中裂孔可发生“漂移”，硅胶块可以定位点为基准适当向后移位。此外，临床上硅胶缝线宽度以硅胶块宽度两侧各延伸1 mm适宜，这样形成的加压嵴高度合适。针对此类患者多采取调整硅块松紧以及位置使视网膜得以复位。所以较好的临床经验，以及直视下手术重要性应再次提及。

本组复发病例中有6只眼是由于遗漏裂孔而导致视网膜脱离复发，占14.3%。此类病例可能和手术前未仔细检查，或裂孔较小，屈光间质浑浊，以及裂孔隐藏在视网膜皱褶中未被发现。视网膜脱离有50%的脱离有1个裂孔，30%的脱离有2个裂孔，20%的脱离有3个裂孔。特别强调的是，本组中发现3例合并黄斑孔的病例，其中1例单纯眼内注入C3F8后复位，另外2例行玻璃体切割手术后复位。所以手术前最大量的检查，多包括间接眼底镜、三面镜、B超、OCT等辅助检查，以发现所有裂孔。手术前适当的体位休息，以及全身的用药促进视网膜下液吸收，甚至术前多次检查(包括不同体位下检查)尽可能的减少遗漏。手术中裂孔定位时全周视网膜的检查，也可减少遗漏。

在国外，有文献[6]报告视网膜脱离PVR因素是首要因素。但本组患者中仅3眼，占7.1%，比例的降低可能是第一次手术病例的严格选择有关，术前PVR大部分病例严格的控制在PVRB以下，仅1例患者PVR分级为C1(该患者24岁，视网膜脱离位于下方，裂孔位于6点周边位)。有文献报道，青年陈旧性视网膜脱离，玻璃体增生不明显，玻璃体几乎无完全性后脱离，有视网膜下膜形成，而无明显视网膜前膜(尤其是局部星状皱襞)，可选择巩膜扣带术[7]。笔者认为，因为玻璃体切割手术的发展，在PVR分级严重的病例更倾向行玻璃体切割手术。此外手术中减少直接对裂孔处冷凝，减少过度冷凝，从而减少RPE细胞向玻璃体腔释放，减少裂孔处视网膜前膜的形成，从而减少新的牵拉性裂孔以及将原裂孔牵开的概率。此外，手术后复发的病例再次就诊的时间同样重要，因PVR的形成与再脱离的持续时间有关，再脱离持续时间越长，PVR级别就越重[8]。本组病例复发后就诊时间平均7 d，时间短同样是这种因素较少进展的重要因素。此3眼病例均采取玻璃体切割手术，复位视网膜。

本组病例还有视网膜放液后视网膜下出血2眼，故术中放液尽量避免血管，出血后不压迫出血处，从而减少出血概率以及出血进入网膜下。本组2个病例因视网膜下出血少，未行视网膜切开清除积血，仅单纯行玻璃体切割手术，注入硅油后网膜下积血自行吸收，术后适当的体位防止积血进入黄斑区。

脉络膜脱离2眼，因术中的长期低眼压和广泛的冷凝是其最常见的原因。故术中眼压的恒定，适当的冷凝，术后适当的皮质激素抗炎可减少发生。该两只眼均行脉络膜上腔放液，玻璃体切割手术。此外，本组视网膜下晾衣架样增值1例，在排除其他因素后，局限性视网膜脱离位于鼻侧，经过术后2个月视网膜下积液吸收，网膜贴伏。

总之，孔源性视网膜脱离外加压手术后复发的原因主要包括新裂孔形成、硅压位置异常、遗漏裂孔，本组中大部分病例经再次治疗后恢复有用的视力。为避免术后复发，术前应仔细(反复)检查，慎重选择术式；术中宜在直视下视网膜冷凝，防止冷凝过度；正确判断裂孔大小和位置，从而减少并发症的发生。术后严格的随访，以及患者教育也是非常重要的。此外在再次治疗时手术式选择方面，因此应该根据具体情况选择使用一种或多种方法。

[1]魏文斌.孔源性视网膜脱离玻璃体手术中是否需要联合巩膜扣带术[J].眼科研究,2007,25(8):561-563.

[2]Wilkinson CP.Mysteries regarding the surgically reattached retina [J].TransAm Ophthalmaol Soc,2009,107:55-57.

[3]Michels RG,Wikinson CP,Rice TA.Retianl detachment[M].St Louis:CV Mosby Co,1990:959-1057.

[4]刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2010:464.

[5]陈丽娟,徐丽丽,冯国萍,等.巩膜扣带术联合532激光治疗孔源性视网膜脱离[J].临床眼科杂志,2010,18(3):268.

[6]The Retina Society Terminology Committee.The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy[J].Ophthalmology,1983,90:121-125.

[7]丁宇华,叶 辉,袁志兰,等.巩膜扣带术治疗青年人陈旧性视网膜脱离的疗效分析[J].国际眼科杂志,2011,20(6):417-419.

[8]Wendy T,Bse,Rafael T,et al.Prevalence and risk factors for prolif-erative vitreoretinopathy in eyes with rhegmatogenous retinal de-tachment but no previous vitreoretinal surgery[J].Am J Ophthalmol,2004,6:1105.

R774.1+2

B

1003—6350（2015）03—0432—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0156

2014-04-22)

张招德。E-mail：zhangzhaode1973@163.com