术前慢性病对高龄股骨粗隆间骨折手术患者疗效的影响

黄 斌，唐建东，秦汉兴，李林武

(桂林市人民医院骨一科，广西 桂林 541002)

术前慢性病对高龄股骨粗隆间骨折手术患者疗效的影响

黄 斌，唐建东，秦汉兴，李林武

(桂林市人民医院骨一科，广西 桂林 541002)

目的 探讨术前慢性病对股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效的影响。方法回顾性分析我院2008年1月至2013年5月收治的诊断为股骨粗隆间骨折并采用PFN内固定治疗的286例高龄患者的临床资料，根据术前是否有慢性病将其分为两组，A组96例，术前无慢性病，B组190例，术前患有慢性病，比较两组患者的围手术期失血量、术后3、6、12个月术侧髋关节Harris评分及术后并发症发生情况。结果B组患者围手术期失血总量、显性失血量、隐性失血量均高于A组(P＜0.05)；A组在术后3个月、6个月、12个月的Harris髋关节功能评分均明显高于B组(P＜0.05)，术后并发症发生率B组明显高于A组(P＜0.05)。结论术前合并慢性病会对股骨PFN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效造成影响，因此术前合并慢性病者要综合评估，加强处理，积极治疗可预防并发症的发生。

慢性病；股骨粗隆间骨折；手术；股骨近端髓内钉内固定；疗效

股骨粗隆间骨折是指位于股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的股骨近端骨折，老年人因其特殊的体质及相关疾病成为该病最为广泛的群体。老年人股骨粗隆间骨折通常是在患有骨质疏松症的基础上，患者跌倒后髋部受轻微直接或间接暴力所造成[1]。目前治疗股骨粗隆间骨折的方法很多，如保守治疗的牵引、手术治疗的角钢板内固定、髁钢板内固定、鹅头内固定等。目前股骨近端髓内钉(PFN)内固定能对骨折端进行加压，是临床上较常用的方法。目前全世界每年发生髋部骨折的老年患者中约50%为股骨粗隆间骨折[2]。其发病年龄高，且大多合并有各种心、脑、肺等慢性疾病，严重影响骨折预后。本文选取我院近年来收治的诊断为股骨粗隆间骨折且进行PFN内固定治疗的286例高龄患者为研究对象，探讨术前慢性病对老年人股骨粗隆间骨折手术疗效的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2013年5月我院收治的股骨粗隆间骨折并采用PFN内固定治疗的286名高龄患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁，生活能自理或部分自理，能耐受手术，排除全身情况较差或患有精神病，无法下地进行功能锻炼者。286例患者年龄63～97岁，平均(74.6±5.3)岁；男性122例，女性164例；左侧108例，右侧178例。所有患者按其术前是否患有慢性病分为两组，其中术前无慢性病(A组)者96例，术前患有慢性病(B组)者190例，包括心血管疾病187例，呼吸系统疾病143例，糖尿病87例，消化系统疾病37例，泌尿系统疾病14例，脑血管后遗症16例。两组患者的性别、年龄、骨折Evans分型等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较（±s，例）

表1 两组患者的一般情况比较（±s，例）

A组(n=96) B组(n=190)t/χ2值P值31 89 65 101 1.52＞0.05 1.66±0.12 1.68±0.10 0.81＞0.05 65.93±15.81 69.20±13.35 0.12＞0.05 72.90±6.50 73.20±6.71 1.21＞0.05 21 37 37 72 0.82＞0.05 9 1 8 28 60

1.2 方法 患者入院前详细询问病史，进行临床表现及体格检查、影像学检查等各项实验室检查，暂予以皮牵引，对患者存在的原发性疾病、合并内科症维持原来的治疗方案并征求会诊意见，予以全面评估后尽快安排手术。术前半小时给予抗生素，患者全身麻醉后仰卧于手术台。取股骨大转子上方6 cm处为起点，向远端做5 cm直切口。以大转子顶点外侧0.6 cm处为进钉点，开孔，穿透皮质，放入球形导针。扩髓后放入适宜大小的PFN，采用C型臂透视确定后，安装瞄准器，将导针打入股骨颈内。最后在股骨远端打入平行锁钉，将螺栓拧上。C型臂透视确定PFN内固定无误后，用2 000 ml灭菌生理盐水冲洗创口，逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤。术后常规给予抗生素预防感染3～5 d，并给予接骨续筋，舒筋活络类中药治疗，术后12 h给予抗凝治疗预防下肢深静脉血栓。术后连续3 d复查血常规，监测隐性失血量，指导补液，继续治疗术前慢性病。在48 h内根据伤口引流量得多少及时拔除引流管；此后3 d换一次药，术后2周左右依刀口愈合程度拆线。术后2 d即可医师指导下在床上进行关节功能被动训练器被动活动及股四头肌舒缩和踝趾自主活动锻炼。术后一周复查X线片，此后每隔一个月复查一次X线片。根据骨折愈合情况决定患者下地活动时机。

1.3 观察指标与评定方法

1.3.1 围手术期失血量、血红蛋白的差值 经血常规检查，记录所有患者手术前及术后第1、2、3天的红细胞压积和血红蛋白量，并记录手术前及术后当时血红蛋白的差值变化。围手术期失血量包括显性失血量和隐性失血量，记录术后48 h内所有患者关节引流装置中的引流血数量、辅料上的渗透失血。敷料渗透失血量为带血纱布在盆中用生理盐水反复冲洗至白净，并拧干，将冲洗后盆中的血性液用吸引器吸尽。显性失血量=术中失血量+术后引流量+辅料渗透失血量。隐性失血量=围手术期理论红细胞总丢失量-显性失血量+自体和异体输血量。围手术期理论红细胞总丢失量患者红细胞总容量=总血容量×红细胞压积，通过Nadler方程[3]计算患者的总血容量，总血容量=K1×身高3(m)+K2×体重(kg)+K3(男性K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性 K1= 0.356 1，K2=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3)。

1.3.2 并发症的发生情况 记录围手术期及术后的并发症发生情况，如异位骨化、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等发生情况。

1.3.3 Harris髋关节功能评分 按Harris髋关节功能评分[4-5]标准对关节疼痛度、关节功能及关节活动度等方面进行综合评分，总共100分。详细记录术前及术后3、6、12个月术侧髋关节Harris评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，不同时间点的Harris髋关节功能评分比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期失血量、术前及术后血红蛋白比较 两组患者术前及术后血红蛋白的差值比较差异有统计学意义(P＜0.05)，提示慢性病对手术中失血有影响。两组患者围手术期失血总量、显性失血量、隐性失血量相比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组患者术前、术后的Harris髋关节功能评分比较 经过DNS内固定治疗后，两组患者的Harris髋关节功能均有不同程度的改善；术后3个月、6个月、12个月两组分别与术前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；A组在术后3个月、6个月、12个月的Harris髋关节功能评分均明显高于B组(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者的血红蛋白的差值及围手术期失血量比较(±s)

表2 两组患者的血红蛋白的差值及围手术期失血量比较(±s)

组别A组(n=96) B组(n=190)t值P值血红蛋白的差值(g/L) 17.78±10.69 22.56±9.23 3.90＜0.05失血总量(ml) 1537.65±321.43 1978.98±283.27 11.83＜0.05显性失血量(ml) 357.67±197.95 687.68±167.86 14.70＜0.05隐性失血量(ml) 457.78±197.97 578.87±248.56 2.07＜0.05

表3 两组患者术前、术后的Harris髋关节功能评分比较（±s，分）

表3 两组患者术前、术后的Harris髋关节功能评分比较（±s，分）

组别Harris髋关节功能评分F值P值A组(n=96) B组(n=190)t值P值术前42.4±11.5 43.2±14.3 0.47＞0.05术后3个月75.6±9.2 63.7±9.8 9.85＜0.05术后6个月83.5±8.5 70.7±9.1 11.42＜0.05术后12个月90.8±11.6 80.6±10.0 7.68＜0.05 18.287 15.301＜0.05＜0.05

2.3 术后并发症发生情况 两组患者中共有69例出现术后并发症，其中A组有14例，并发症率为14.58% (14/96)；B组有55例，并发症率为28.95%(55/190)，两组比较差异有统计学意义(χ2=7.188，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较（例）

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人的常见病，常发生于下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击时。老年人的营养不良、缺乏锻炼易造成骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒时易造成髋部骨折[6]。尽管粗隆部血供丰富，患者骨折后极少有不愈合的例子，但老年人长期卧床易引起一系列并发症，这对于患者家庭及社会来说都是不可忽视精神和经济负担。因此，为了进一步研究股骨粗隆间骨折患者的临床治疗方法，本文对术前慢性病对股骨近端髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效的影响进行了探讨。

本研究根据患者有无慢性病史，将286例股骨粗隆间骨折并行PFN手术的患者分为A组和B组。通过分析记录两组患者围手术期失血量、术前及术后血红蛋白量，来研究术前合并慢性病对手术中失血的影响，结果发现有慢性病的患者在围手术期失血量明显大于无慢性病患者，差异具有统计学意义(P＜0.05)，这表明慢性病史对手术有不利影响，与胡波等[7]研究结果一致。本研究还通过比较两组患者术后并发症发生情况以及两组患者术前、术后的Harris髋关节功能评分，来研究慢性病对手术患者的临床疗效影响，结果发现两组患者中共有69例出现术后并发症，B组的并发症发生率明显高于A组，且A组在术后3个月、6个月、12个月的Harris髋关节功能评分均明显高于B组，差距均具有统计学意义(P＜0.05)，这表明术前合并慢性病对股骨PFN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折具有不利影响。所以对于某些较为严重的术前合并慢性病患者，医务工者者不仅要密切监测患者围手术期血红蛋白、红细胞压积的动态变化，对一些低血容量、低灌注的患者给予输血治疗，还需有效应用预防性抗生素防止股骨粗隆间骨折术最凶险的并发症即感染。且股骨粗隆间骨折术后患者因术肢肿胀、疼痛而拒动，静脉血流缓慢加之大量的出血使血液呈高凝状态，容易发生深静脉血栓[8]。早期的功能锻炼及有效抗凝药物的应用是预防深静脉血栓的有效措施，与此同时采用引流方式减轻腹股沟区血肿压迫，防止静脉回流受阻的同时亦可缓解术肢胀痛，促进患者早日恢复[9-11]。

综上所述，术前合并慢性病将会增大股骨粗隆间骨折围手术期出血量、增大并发症发生率、降低患者术后的Harris髋关节功能评分，对于患者的治疗有不利影响。因此，医务工作者在治疗该类患者时应重视术前合并的慢性病，做到术前对患者综合评估，加强处理，积极治疗可预防并发症的发生。

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Effect of preoperative chronic disease on the fixation of intertrochanteric femoral fracture.

HUANG Bin,TANG Jian-dong,QIN Han-xing,LI Lin-wu.The First Department of Orthopedics,Guilin People's Hospital,Guilin 541002, Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate and evaluate the effect of preoperative chronic disease on internal fixation with proximal femoral nails(PFN)in the treatment of elderly intertrochanteric femoral fracture.MethodsA retrospective analysis of 286 elderly patients diagnosed as intertrochanteric femoral fractures and treated with PFN in our hospital from January 2008 to May 2013 was conducted,which were divided into two groups according to the presence of preoperative chronic disease.Patients of group A(n=96)did not had preoperative chronic disease, while patients of group B(n=190)had preoperative chronic disease group.The blood loss during the operation, hip Harris score and postoperative complications 3,6,12 months after the operation were compared between the two groups.ResultsThe total blood loss,dominant blood loss,hidden blood loss and the operation period of patients in group B were significantly higher than those in group A(P＜0.05).Harris hip joint function 3 months,6 months,12 months after operation of group A were significantly higher than those of group B(P＜0.05),and the occurrence rate of postoperative complications in group B was significantly higher than that in group A.ConclusionPreoperative chronic disease can influence the curative effect of PFN internal fixation in treatment of intertrochanteric femoral fractures.Therefore,patients with preoperative chronic diseases should be comprehensively assessed and actively treated to prevent complications.

Chronic disease;Intertrochanteric femoral fracture;Operation;Internal fixation with proximal femoral nails;Effect

R683.42

A

1003—6350（2015）03—0348—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0125

2014-04-21)

2012年广西壮族自治区卫生厅项目(编号：22012382)

黄 斌。E-mail：hubgxg@163.com