基于微格教学的全科医生诊疗思维训练系统的设计

林 策，郑 雅，蔡年高，徐天士*

(1.温州市瓯海区第三人民医院;2.温州医科大学，浙江 温州 325000)

基于微格教学的全科医生诊疗思维训练系统的设计

林 策1，郑 雅2，蔡年高2，徐天士2*

(1.温州市瓯海区第三人民医院;2.温州医科大学，浙江 温州 325000)

全科医生诊疗思维是集全科医学综合观、整体观、医疗与预防相结合、生物—心理—社会模式的诊疗思维。目前，全科医生诊疗思维的训练没有规范统一的教学内容和模式。基于微格教学的特点，围绕微格教学步骤，以全科医生诊疗思维路径为主线研究设计的全科医生诊疗思维训练系统，旨在提高全科医生诊疗思维能力，规范全科医生的诊疗行为，以提高全科医生综合素质。

微格教学;全科医生;诊疗思维

诊疗思维是临床医师根据患者的临床资料，对疾病的诊断治疗进行全面分析和判断，最后做出正确决策的能力，是一名合格医师所具备的理论联系实际的临床工作能力［1］。全科医学是以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，综合生物医学、行为和社会科学的一门综合性医学学科。全科医生诊疗思维是集全科医学综合观、整体观、医疗与预防相结合、生物—心理—社会模式的诊疗思维。基于微格教学的形式，围绕全科医学的特点，我们研究与设计了一套系统、规范、实用的全科医生诊疗思维训练系统，用于指导全科医生诊疗思维能力培养，以提高其作为健康“守门人”的综合素质。

一、微格教学的特点

微格教学又称微型教学、微观教学、小型教学［2］。其特征是:学生少、时间短、内容简略，微格教学应用现代视听技术，对某一特定的技能、技巧进行系统的培养和训练，它将复杂培训过程中的各种教学技能进行科学分类，再把不同的教学技能或技巧单独进行训练，集中解决某一特定的行为，按规定的教学目标，有目的地进行教学实践。应用现代视听技术手段进行信息反馈，使教师和评估者能更直观、形象地评议受培训者的实践活功，使受培训者能作为“第三者”来观察、分析、评价自己的教学活动，更有效、迅速地达到预期的培训效果。因此微格教学又是一个可控制的实践系统。

(一)目的明确。

微格教学方法在实施中往往让学员在规定的时间内去训练某一、二个特定的技能，而且把这一方法细节加以放大，反复练习，再做细致观察，提出深刻而有批评性的讨论与研究，目的明确，容易达到预期效果。

(二)训练逼真。

学员是在确定了教学目的、培训技能之后，再根据被培训者已有的知识真实地训练。虽然医生、病人均由学员扮演，但不失真实诊室的气氛。

(三)反馈及时。

训练完成以后，学员通过重放录像可及时进行自我观察分析，寻找诊疗中所存在的问题。由指导教师或其他“旁听学生”现场提出意见，给予及时的反馈。

(四)有利创新。

根据录像和讨论分析，学员可充分发挥自己的想像力和联想力，重新修改自己的诊疗方法。通过这样的反复训练，某种诊疗技能的应用会逐步趋向规范和完善。

(五)有利反思。

每个学员在培训过程中的每次诊疗行为，可以用监控摄像头摄下来，便于比较、对比，以便确定是否有进步。也可放映有经验的全科医生的诊疗录像进行学习。

二、基于微格教学的全科医生诊疗思维训练系统功能设计

(一)系统的基本结构。

基于微格教学的全科医生诊疗思维训练系统就是通过计算机网络技术结合现代视听技术将全科医生的诊疗环境真实的模拟，通过“学习支架”的创新手段将培训技能或内容纳入系统的训练，通过教师全过程实时跟踪将全科医生的训练过程进行准确、客观的评价反馈，通过初诊与复诊的形式将全科诊疗的“问题”与疾病进行科学的区分，通过训练与实战的模式将初级与高级的全科医生训练内容进行有效的划分。基本结构如下(见附图)。

(二)系统功能的实现。

1.教师服务端。(1)名单维护:教师客户端可以在名单维护中维护学员账号信息和教师账号信息。(2)学习支架设置:学习支架是指在特定训练内容过程中显示学员客户端上，提示学员模拟全科医生诊疗时的下一步的关键“动作”，能使学员在结束本系统的培训后形成规范的全科诊疗行为或习惯。教师服务端在登录系统后会在系统工具栏上看到“学习支架设置”。此功能用来指导学生在实际诊疗时，针对不同的病种做相应的诊疗步骤。(3)视屏监控-诊疗监控:教师可以对学员的诊疗情况进行视频监控，点击“诊疗监控”，首先弹出教师所带学员数量，然后，针对具体的某位学员选择带教模式及内容后，此时系统会自动对当前学员训练内容进行录像。同时，教师客户端可以抓拍病历书内容，学员在训练过程中实时书写病历，记录诊疗过程，教师可以通过病历实时掌握学员诊疗时的真实思考，同时又不会干扰学员诊疗过程，也不会破坏学员作为医生在病人心目中的形象。点击“抓图”按钮，系统会自动以图片形式保存病历，这是一个非常有效的信息渠道。另外，教师客户端还可以对当前学员进行的训练进行实时点评。(4)教学点评:在点播评价功能栏中选择教学点评功能，教学点评主要用于高清设备录制视频时，教师对教学的点评信息的查看。(5)视频点播评价:视频点播评价主要用于视频回放和回顾。(6)病历查看:以教师在系统工具栏中可以使用“病历书查看”功能，查看相应学员的病历书写情况。

2.学员客户端。(1)模式选择:学员选择“训练模式”或“实战模式”进行不同层次的训练。(2)学习支架:学习支架功能主要为初诊和复诊提供一些指导，学员在进入系统后首先必须选择带教老师后，方能获取相应的学习支架内容。(3)教学反思:学员诊疗训练结束后通过该模块进行视频回放，对诊疗训练过程中教师指出的问题或不足进行反思。

附图 基本结构图

三、基于微格教学的全科医生诊疗思维训练系统内容设计

系统的内容围绕系统的功能、结合临床治疗路径进行设计，其主要的内容体现在“学习支架”功能模块中。“学习支架”是将传统微格教学中“提供示范”的步骤引入到诊疗思维训练的过程中，利用计算机技术将所要训练的诊疗思维的关键步骤进行提示，以便于对各种诊疗思维技能感知、理解和分析。故此，“学习支架”案例的编写要以社区常见问题或疾病为主线，以全科诊疗的基本方式为指导，围绕宏观原则、“人本”观念、动态观点、预防意识的全科医生诊疗思维的特点进行编写。

(一)初诊“学习支架”案例内容。

1.问诊内容的提示:患者基本情况;主诉;以前是否有类似的主诉;其他疾病既往史;既往疾病是如何治疗的;家族史;社会史;病人的想法、关心、期望;就诊时的情况;

2.检查内容的提示:有关的体格检查;有关的诊断试验;

3.诊断内容的提示:用一句话简练地概括问题是什么;你认为最可能的诊断(最主要的假设)是什么;你还怀疑可能有其他诊断吗;你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断;

4.治疗内容的提示:你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询;你将如何监控治疗;若治疗方案无效果，你还有何应急的计划;为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况等内容。

(二)复诊“学习支架”案例内容。

1.评估内容的提示:看体征;问症状;检查有无其他疾病;一般体格检查;询问并记录最后一次体格检查结果;

2.转诊内容的提示:明确转诊指征;

3.处理内容的提示:明确分类;处理等内容。

基于微格教学的全科医生诊疗思维训练系统是由温州医科大学主持开发，并在我院率先开展试行。目前主要用于温州医科大学全科医生骨干师资培训及我院全科医生的诊疗思维实践活动。其主要效果是提升学员社区常见问题的实际处理能力，增强全科诊疗理念和服务意识。通过对全科医生骨干师资及我院的全科医生问卷调查显示，培训后临床能力和全科医学理念、服务意识有提升的分别达94.9%、95.4%、94.7%。培训前，采用客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examniation，OSCE)中的标准化病人考站对参与诊疗思维训练学员进行统一的测试，培训前测试结果如下:学员临床实践技能操作通过率分为56.7%;培训后，通过率提高至86.9%。学员反映通过带教教师点评、自身观看诊疗视频，可以总结诊疗思维过程中存在的问题，不断的完善自己的全科诊疗思维。另外，该系统可配合标准化病人，对社区常见问题及社区常见疾病进行角色扮演，模拟全科诊疗的真实场景，通过“学习支架”模块预先设定好的规范化诊疗流程，将全科医生的诊疗行为进行规范，达到有效培训全科医生诊疗思维的作用。

［1］钱义明，郭 健，钱风华，等.全科医师临床思维训练的探讨［J］.上海医药:医学专业，2015(36):62-63.

［2］周逸先.微格教学在高学历教师培养中的应用［J］.中国教师，2012(24):37-39.

G642.0

A

1002-1701(2015)05-0089-02

2015-01

林 策，男，本科，主治医师，研究方向:全科医学。

温州市瓯海区科技计划项目(项目编号: Y20143002);浙江省医药卫生科技计划项目(2014KYA130)。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.047