应用胸腔镜-开放杂交式同期双侧胸腔手术治疗侵犯隆突的左侧中央型肺癌

付向宁 廖永德 艾波

应用胸腔镜-开放杂交式同期双侧胸腔手术治疗侵犯隆突的左侧中央型肺癌

付向宁 廖永德 艾波

目的 探讨胸腔镜-开放杂交式同期双侧胸腔手术治疗累及隆突的左侧中央型肺癌的可行性来解决这一难题。方法 对2011年3月至2012年9月间在武汉同济医院胸外科，应用胸腔镜-开放杂交式同期双侧胸腔手术治疗累及隆突的左侧中央型肺癌的2例患者资料进行回顾性总结。结果2例患者均顺利完成手术，第1例术后恢复顺利，无严重并发症，术后第2天即可下床活动，术后12 d出院，随访19个月无复发及转移，生活质量良好，可参加轻度体力工作;术后CT及纤维支气管镜均提示气道通畅。第2例患者病情恢复过程中，于术后第20天突发呼吸道大出血而窒息死亡，未行尸检。结论 胸腔镜-开放杂交式同期双侧胸腔手术可能是治疗侵犯隆突的左侧中央型肺癌安全、可行的治疗方法。该术式可以提供良好的手术视野，减少手术创伤，保证肿瘤的完整切除和气管支气管吻合的精准性。

肺癌，中央型; 隆突; 胸腔镜

左侧中央型肺癌侵犯隆突手术常需行左全肺切除+隆突切除+气道重建术，手术难度大，风险高。该手术目前国内外仅有个别报道［1-2］，手术入路主要有左胸一切口和双侧开胸二切口，前者术野显露差，操作困难;后者创伤巨大，术后并发症及病死率高［3］。因此，有必要探索出一条既显露良好又减少创伤的新术式。武汉同济医院胸外科于2011年3月至2012年9月应用胸腔镜-开放杂交式同期双侧胸腔手术治疗此类疾病2例，现报道如下。

一、资料与方法

(一)基本资料

病例1:患者男性，50岁，因“咳嗽咳痰、痰中带血半年，呼吸困难2个月”入院。胸部CT及三维重建示:左主支气管腔内肿块影并左全肺不张，左上、下叶支气管开口受侵犯，纵隔明显左移(图1)。纤维支气管镜示:左主支气管新生物，管腔完全阻塞，肿瘤侵犯隆突及右主支气管近端(图2)。活检示肺癌。术前肺功能:1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)为1．93 L，FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)为59%，每分钟最大通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)为63 L/min。肿瘤无远处转移。

病例2:患者男性，59岁，因“干咳4个月余”入院。胸部CT示:左下肺肿块，侵犯左主支气管，病变累及隆突(图3)。纤维支气管镜示:左主支气管新生物阻塞管腔，沿左主支气管一直侵犯至隆突及右主支气管近端，左下叶支气管闭塞(图4)。活检示鳞癌。术前肺功能:FEV1为3．4 L，FEV1/FVC为67%，MVV为83 L/min。肿瘤无远处转移。

(二)麻醉和手术方法

全身麻醉和手术前局部麻醉解剖出左侧股动、静脉，必要时血管插管，行股动脉-股静脉体外转流，以保证术中氧供及CO2清除。但2例患者术中通气均良好，故均未使用体外转流技术。

采取静脉-吸入复合全身麻醉，插入双腔气管插管，单侧控制通气，气道重建时采取经手术野右侧支气管插管、通气。其中第2例患者左主支气管管腔未完全堵塞，术中氧气导管插入左主支气管给氧，延缓吻合时血氧饱和度(pulse oximeter saturation，SPO2)的下降。

2例患者均行同期双侧胸腔手术:先取左侧卧位，采用右胸经第5肋间标准后外侧剖胸切口，行隆突切除+气道重建+系统性淋巴结清扫。术中探查:第1例患者肿瘤位于左主支气管内，管腔完全堵塞，大小约5 cm×3 cm×3 cm，肿瘤向近端侵犯隆突及右主支气管，向远端侵犯左上、下叶支气管开口。第2例患者肿瘤来源于左下肺，癌组织沿左主支气管一直侵犯至隆突及右主支气管近端，肿瘤大小约5 cm× 2 cm×2cm。右胸手术时游离显露气管下段、隆突及左、右主支气管，于隆突上约1 cm处离断气管，于右主支气管远端离断支气管(图5A、B)，两切缘均送术中快速冰冻切片病理检查为阴性，3-0 Surgipro线连续缝合行气管下段-右主支气管端端吻合以重建气道(图5C)，吻合前经手术野将气管导管插入右主支气管通气、供氧。吻合完毕，撤除经手术野气管插管，改经口气管插管，通过吻合口至右主支气管通气。结扎离断奇静脉近端，结扎但不离断其远端，纵行剖开制成带蒂奇静脉瓣，环形袖套式包埋吻合口，以预防吻合口瘘。右胸手术时尽量游离带肿瘤的左主支管，为左胸行胸腔镜下全肺切除做准备。

右胸术毕，重新翻身，取右侧卧位，采用“四孔”胸腔镜切口:腋中线第7肋间1．5cm切口为腔镜观察孔，腋前线第4、6肋间2 cm切口为主、副操作孔，肩胛线第7肋间2 cm切口为助手操作孔。胸腔镜行左全肺切除+系统性淋巴结清扫。因左主支气管于右胸内已游离，隆突下淋巴结右胸内已清扫，故左胸以腔镜切割缝合器处理左肺动、静脉后即可完成全肺切除，同期清扫左肺门淋巴结及5、6、8、9组淋巴结。

图1 左主支气管肿瘤，向近端侵犯隆突及右主支气管近端，向远端侵犯左上、下叶支气管开口，左全肺不张。1A为左主支气管肿瘤，纵隔窗;1B为左主支气管肿瘤，三维重建 图2 左主支气管新生物，管腔完全阻塞，肿瘤侵犯隆突及右主支气管近端 图3 左下肺肿瘤，侵犯左上、下叶支气管开口。3A为左下肺肿瘤，纵隔窗;3B为左下肺肿瘤，肺窗 图4 左主支气管新生物沿左主支气管一直侵犯至隆突及右主支气管近端

图5 左侧中央型肺癌患者行同期双侧胸腔手术示意图。5A为左侧中央型肺癌侵犯隆突及右主支气管近端，并且侵犯左上、下叶支气管开口;5B为于距隆突约1 cm处离断下段气管及右主支气管，游离左主支气管及肿瘤;5C为下段气管与右主支气管端端吻合重建气道

二、结果

(一)术后病理检查结果

第1例患者术后病理检查结果显示:(左主支气管)腺样囊性癌，切缘阴性，各组淋巴结均为阴性，病理分期: pT4N0M0;第2例患者术后病理检查结果显示:左肺中-低分化鳞癌伴“左8组”淋巴结(1/1)、“左10组”淋巴结(1/8)、“7组”淋巴结(1/1)癌转移;其余淋巴结为阴性，切缘阴性，病理分期:pT4N2M0。

(二)术后随访

第1例患者术后呼吸机辅助呼吸6 h后顺利脱机。术后咳嗽、排痰好，呼吸功能恢复良好，第2天即可下床活动，第12天顺利出院。术后随访19个月，无复发、转移，无胸闷、呼吸困难症状，能从事轻体力劳动，生活质量良好。复查CT和纤维支气管镜示气道通畅(图6、7)，复查肺功能:FEV11．5 L，FEV1/FVC 83%，MVV 49 L/min。

第2例患者术后呼吸机辅助呼吸，因CO2潴留术后第2天行气管切开术，间断辅助呼吸，术后第5天顺利脱呼吸机转出重症监护病房(intensive care unit，ICU)，后因肺部感染再次转入ICU呼吸机辅助呼吸，3 d后脱机转出ICU，后病情稳定，逐渐康复，术后第20天患者突发呼吸道大出血、窒息而意外死亡，未行尸检，临床考虑局部感染致大血管破裂出血可能。

图6 左主支气管中央型肺癌患者术后胸部CT三维重建示气道通畅

图7 左主支气管中央型肺癌患者术后纤维支气管镜示吻合口清晰、黏膜光滑，管腔通畅

三、讨论

左侧中央型肺癌侵犯隆突甚至右主支气管的病例，手术需行左全肺切除+隆突切除+气道重建术，是胸外科的难点。左胸行隆突切除+气道重建难度大，因操作位置深，主动脉弓阻挡，显露困难，且奇静脉于右主支气管根部上方横过，一旦损伤致大出血，显露困难，不易止血，危险性高。故左胸行隆突切除+气道重建术鲜有文献报道，常选择右胸行隆突手术［4-5］;而同期双侧开胸手术则创伤大，因双侧胸廓结构损伤和一侧全肺切除，肺功能损失严重，术后呼吸衰竭及病死率高［3］;亦有文献报道横断胸骨的前胸“蛤形”切口，双侧胸腔手术行隆突切除+气道重建术［6］，手术创伤亦大，且上纵隔淋巴结清扫困难，故此类病变一直视为胸外科手术的“禁区”。胸腔镜-开放杂交式同期双侧胸腔手术可能是一种良好的解决方案，有以下方面值得讨论和总结。

(一)术式的优点和适应证

本术式的优点主要有:(1)先右侧开胸行隆突切除+气道重建术，充分发挥右胸行隆突手术的良好视野显露及操作便利，避免了左胸行隆突手术的困难，确保了气道重建的确切性。(2)右胸术毕，左侧胸腔镜行左全肺切除术，充分发挥腔镜的微创优势，有效减少手术创伤。(3)同期双侧胸腔手术，肿瘤整块切除，并行双侧胸腔淋巴结清扫，保证了肿瘤切除的完整性和根治性。(4)本术式巧妙地解决了左侧胸腔镜行全肺切除的困难，因胸腔镜行左全肺切除最困难的是左主支气管的处理［7］，而此术式右胸内即离断了隆突，并充分游离左主支气管及肿瘤，方便了腔镜左全肺的切除。

胸腔镜-开放杂交式同期双侧胸腔手术在一定程度上打破了传统手术的禁忌，解决了左侧中央型肺癌侵犯隆突甚至右主支气管手术治疗的难题。因此，我们认为此术式的适应证主要为:(1)左侧中央型肺癌侵犯左主支气管全长和隆突，病变可切除;(2)肿瘤未侵及右主支气管远端;(3)肿瘤无远处转移，心、肺功能等能耐受手术。

(二)手术要点

(1)右胸开放手术时应尽量游离左主支气管及肿瘤，以利于左侧胸腔镜行左全肺切除。(2)距隆突约1 cm处离断下段气管及右主支气管，留置于胸腔，左胸手术时完整取出，实现肿瘤的整块切除。气管及右主支气管切缘术中行冰冻切片快速病理检查，确保切缘阴性。(3)预留奇静脉片，行气管-支气管吻合口环形完整包埋，预防支气管胸膜瘘。

胸腔镜-开放杂交式同期双侧胸腔手术是一种新的手术理念，既保证了肿瘤切除的彻底性和隆突重建的确切性，又避免了左胸行隆突切除+气道重建术的困难和双侧开胸手术创伤巨大的难题，是治疗侵犯隆突甚至右主支气管的左侧中央型肺癌的可行性术式，进一步总结尚需积累更多病例，值得继续研究。

1 Rea F， Marulli G， Schiavon M， et al． Tracheal sleeve pneumonectomy for non small cell lung cancer(NSCLC):short and long-term results in a single institution［J］．Lung Cancer，2008，61 (2):202-208．

2 付向宁，艾波，张霓，等．经左胸全隆突切除、右主支气管切除重建术1例报道［J］．中国肺癌杂志，2010，13(3):274-276．

3 牟巨伟，李鉴，程贵余，等．双侧开胸治疗左主支气管病变侵及隆突病例分析［J］．中华医学杂志，2010，90(3):205-207．

4 Paula M，Gyorgy L，Sharouk T，et al．Right-sided approach for management of left-main-bronchial stump problems［J］．Eur JCardiothorac Surg，2011，40(4):926-930．

5 Aigner C，Lang G，Klepetko W．Sleeve pneumonectomy［J］．Semin Thorac Cardiovasc Surg，2006，18(2):109-113．

6 MiyazakiT， YamasakiN， Tsuchiya T， etal． Leftsleeve pneumonectomy via a clamshell incision for lung cancer with carinal invasion:report of a case［J］．Surg Today，2012，42(6)42(6): 593-596．

7 McKenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB．Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1，100 cases［J］．Ann Thorac Surg，2006，81(2):421-426．

2015-01-10)

(本文编辑:周珠凤)

10．3877/cma．j．issn．2095-8773．2015．01．012

430030 武汉同济医院胸外科

付向宁，Email:Fuxn2006@yahoo．com．cn

付向宁，廖永德，艾波．应用胸腔镜-开放杂交式同期双侧胸腔手术治疗侵犯隆突的左侧中央型肺癌［J/CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，1(1):69-72．