斜横轴位扫描在距腓前韧带损伤诊断中的价值

蒋拥军，董御曦，徐 伟，陈 伟 (.重庆市涪陵区中心医院放射科，重庆408000;.第三军医大学西南医院放射科，重庆400038)

踝关节扭伤是临床常见的外伤，因跖屈位时内翻或外翻所致，其踝内翻时外侧关节囊和距腓前韧带最先受到损伤，因此外侧韧带的损伤在踝关节软组织损伤中最为常见［1］。MRI 在外侧副韧带损伤的诊断中具有重要作用，然而因距腓前韧带呈斜行走向，常规的MRI 对距腓前韧带的显示率低，未能满足临床要求。通过近年来的解剖学研究，有学者提出可沿着韧带解剖走行，采用斜冠状位和斜横轴位的MRI 扫描来提高韧带的完整显示率［2-4］。本研究通过对踝关节扭伤病例进行常规及斜横轴位扫描，探讨提高踝关节距腓前韧带显示率和损伤诊断准确性的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集涪陵区中心医院2010 年6 月至2015 年3 月因踝关节扭伤、临床怀疑踝关节外侧副韧带损伤患者的资料，剔除包括踝关节骨折、骨性关节炎、踝关节感染、肿瘤病例，入选患者96例，其中男53 例，女43 例，年龄19 ～73 岁，平均年龄48 岁。全部患者行踝关节常规扫描及斜横轴位扫描。左踝35 例，右踝61 例，临床上以踝关节疼痛主要症状，疼痛时间从1d ～8 周不等，其中85 例患者前外踝压痛。

1.2 MRI 扫描

检查设备:西门子1.5T(SIEMENS Avanto)扫描仪，踝关节线圈。扫描体位:仰卧，下肢自然伸直，脚掌平面与扫描床垂直，常规扫描包括矢状位T1WI，T2WI-FS，冠位PDWI-FS 及轴位T2WI-FS，矢状位FSE-T1WI(TR 450 ～750 ms，TE20 ～50 ms)，冠状位FSE-PDWI 脂肪抑脂序列(TR 3000 ～5000 ms，TE30 ～50 ms)，横断位FSE-T2WI 脂肪抑脂序列(TR 3000 ～5000 ms，TE50 ～100 ms)，扫描视野(FOV)22 cm ×22 cm，矩阵176 ×320，扫描层厚3 mm，扫描间隙1 mm，常规轴位平行于胫距关节。参照文献报道［4］斜横轴位扫描，再加扫T2WI 斜横轴位，从起自外踝前缘值距骨颈外侧，紧靠距骨外踝关节面，扫描线平行距腓前韧带(与踝关节常规轴面成15°);扫描参数:重复时间3 000 ms，回波时间90 ms，视野22 cm×22 cm，层数20 层，层厚3 mm，层间距1 mm，矩阵512 ×512(图1)。

1.3 图像分析

图1 矢状位定位像

所有受检者的MRI 图像均由两名放射诊断医师(5 年以上骨关节MRI 诊断经验)分析阅读，观察内容包括距腓前韧带(ATFL)、距腓后韧带(PTFL)、跟腓韧带(CFL)、胫腓前下韧带(AITFL)、胫腓后下韧带(PITFL)、关节软骨及骨质情况，有异议处经商议后决定。

1.4 观察指标

常规横轴位和斜横轴位评价ATFL 显示完整性，距腓前韧带损伤分级［5］:0 级为正常;1 级为轻度增厚或变薄;2 级为部分撕裂，信号增高;3 级为完全撕裂，韧带不连续或缺损，韧带形态不规则且信号增高;4 级为模棱两可(图2)。将2、3、4 级损伤纳入ATFL 损伤统计。其他损伤包括有无其他韧带损伤、骨挫伤、关节软骨损伤、肌腱损伤、跗骨窦病变等。

1.5 统计学方法

分析采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，2 种方法对距腓前韧带诊断差异比较采用配对检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ATFL 完整显示率

常规横轴位显示ATFL 69 例(71.8%)，斜横轴位显示ATFL 93 例(96.9%)，表明通过常规扫描加上斜横轴位扫描可使显示更整体，利于提高ATFL 的分级诊断准确性。

2.2 ATFL 损伤分级诊断

常规横轴位与斜横轴位分级诊断ATFL 见表1，斜横轴位与常规横轴位比较，斜横轴位上在2 ～4 级损伤的诊断多发现19 例，在常规横轴位显示1 级损伤24 例，而在斜横轴位仅仅诊断10 例(图3、图4)。常规横轴位与斜横轴位在显示2 级损伤的分级诊断有显著差异(P ＜0.05)。

2.3 其他并发损伤

常规横轴位与斜横轴位发现其他损伤见表2，其中斜横轴位较常规横轴位多发现内侧副韧带损伤10 例、骨挫伤1 例和胫腓韧带损伤5 例。常规横轴位较斜横轴位多发现距骨顶软骨损伤1 例和腓骨长短肌腱损伤1 例。本组病例合并关节腔积液49 例。

图2 ATFL 损伤分级诊断

图3 ATFL 常规横轴位与斜横轴位对比

图4 常规横轴位与斜横轴位比较ATFL 损伤分级诊断

表1 ATFL 损伤分级(n=96)

表2 其他损伤发现(n=45，例)

3 讨论

外踝扭伤在踝关节损伤中常见，外侧副韧带在保持踝关节必要的稳定性有很重要的作用，但其受到损伤的概率大，容易导致踝关节严重不稳。距腓前韧带在踝关节外侧副韧带损伤最为常见。由于MRI 具有较高的软组织分辨率，对复杂的踝关节韧带三维结构和组织的层次显示优于其他的影像检查技术，而且MRI 能清晰地显示韧带的解剖特点及病理变化，对踝关节韧带损伤检测的敏感性、特异性很高［2，6-8］。常规踝关节MRI 横轴位扫描定平行胫距关节，而ATFL 均为斜行走行，与其呈不同的角度，难以完整显示整个韧带，部分病例在诊断距腓前韧带损伤出现失误，特别是当出现韧带周围软组织损伤时，更难准确判断韧带是否损伤及损伤的程度。有文献报道采用两种方法可以提高显示ATFL 的扫描方法，一种是平行于ATFL，一种是采用跖屈位置［2，9］。因斜横轴位扫描其定位线大致分别与距腓及跟腓韧带走行平行，既可以在一个层面清晰显示韧带结构，也让患者保持舒适的体位，避免运动伪影。在本组资料中，根据人体的踝关节的解剖结构及文献报道，斜横轴位扫描ATFL 分别设定扫描定位线与踝关节轴位成15°角，取得了较好的效果，ATFL 分别清晰完整显示了93 例，而常规扫描横轴位完整显示ATFL 69 例，仅为71.8%，其完整显示率较常规扫描明显提高，斜横轴位扫描无需强调是否跖屈，选择与胫距关节面平行线呈15°角。Cardone 等［5］报道斜横轴位完整显示ATL 全程达100%，我们结果表明斜横轴位完整显示ATFL 全程达96.8%，可能与其斜横轴位扫描定位线设定未能与韧带走行一致相关。

MRI 完整显示ATFL 能够准确诊断其损伤并分级，ATFL 损伤MRI 诊断依据形态和信号改变，在MRI上观察ATFL 的连续性和其内的信号改变，Cardone 提出ATFL 的MRI 分级诊断标准，已广泛为临床接受。按照Cardone 的诊断标准，本组资料斜横轴位较常规横轴位多发现和诊断23 例ATFL 损伤，完整的显示ATFL 更能够准确对损伤进行分级诊断。本组病例在斜横轴位上发现2 级损伤较常规横轴位多11 例，2 级损伤韧带的连续性和完整性存在，韧带内信号增高，斜横轴位较常规横轴位能够完整显示韧带，有利于准确判断损伤的程度(图3、图4)。

ATFL 损伤的常并发内侧副韧带损伤、骨挫伤、胫腓韧带伤、距骨顶软骨损伤、肌腱损伤等，最近文献报道ATFL 损伤合并内侧三角韧带损伤2.8% ～40%［10-12］，结果显示合并内侧副韧带达15.6%，胫腓前后韧带损伤7.3%，文献报道斜横轴位能够很好显示胫腓前后韧带［3］，最近有文献报道在踝关节3D 的成像显示正常和踝关节损伤，3D 可以任意方位常见，利于显示韧带的完整解剖走向［13-17］，但是3D 成像需要耗费一定的时间，因此，斜横轴位不仅能够清晰完整ATFL，而且能够显示内侧韧带及其损伤。此外，骨挫伤、关节腔积液作为间接征象，当其ATFL 损伤时，韧带的出血与渗出容易进入关节腔，MRI 表现为关节腔积液。结合对AFT 完整显示及韧带内出现高信号影、韧带变细或增粗、边缘不规则等直接征象提高诊断的准确。

总之，斜横轴位不仅能够完整显示ATFL，而且能够准确进行分级诊断，当临床高度怀疑ATFL 损伤是，增加斜横轴位能够提高诊断ATFL 损伤的敏感性和特异性。

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