当前农民工医疗保险模式探讨

龚岱辰，罗贻琳

（安徽大学 社会与政治学院，安徽 合肥 230601）

改革开放以来，大量的农村务工人员进入城市，形成了庞大的农民工群体，他们广泛参与着我国的工业化和城市化建设，为推动经济的快速发展和社会结构的完善做出了不可磨灭的贡献。关注广大农民工的健康医疗，既是维护社会稳定和社会和谐的必要政策，更是对农民工损害自身健康为代价换取的一种经济补偿，是对他们基本权益的保护，是维护社会公平正义的重要措施。

一、当前农民工医疗保险模式分析

农民工，指的是同时拥有农民与工人身份的劳动者，其特征是持有农村户口但在城市或乡镇企业工作，同时并没有放弃农村土地承包经营权，以务工为主要谋生手段。[1]

2006年，国务院发布了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，提出各地采取建立医疗保险统筹基金的办法，重点解决农民工进城务工期间的医疗保障问题。[2]《意见》同时指出：有条件的地方，可以直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险，同时，农民工也可以自愿选择参加原籍的新农合医疗保险。

从关于农民工的医疗保险政策性文件中都可以看出，国家对于农民工的医疗问题是鼓励各地可以根据实际情况采取不同的、多样的农民工医疗保障制度。根据目前各地的实行制度和模式来看，农民工的医疗保险与当地的其他社会保险有着不同的关系，或依附或隶属，所以从他们的关系角度入手，可以将各地的农民工医疗保险模式主要分为综合保险模式、单独保险模式和混合保险模式三类。[3]

（一）综合模式

该模式是农民工在工作地参加医疗保险、养老保险等社会保险。这一模式的代表性实施地区有上海、成都。2002年，上海市发布了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，2004年该《办法》在修订后又重新发布，涵盖了工伤、养老和住院保险三类保险。成都市2003年发布了《非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》，涵盖范围与上海市《办法》类似。

综合模式的优势在于，它是我国农民工医疗保险改革的一项创新举措，首度将工伤、养老和医疗保险等整合在一起，并统一管理、筹款并支付。2008年上海市的农民工参保人数达到383.8万人，其中76.6%的是非上海户籍人口。[4]可以说，这种综合模式的农民工医疗保险制度针对农民工群体，单独创立保险模式，一保三项，对农民工的社会保险有比较好的针对性。

（二）单独模式

单独模式主要为大病或住院医疗保险，是一种农民工在工作地参加当地的人力资源和社会保障部门专门为农民工设置的医疗保险的模式。包括北京在内的大部分城市地区都实行这一种农民工医疗保险制度。北京市2004年发布了《外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》。实行单独模式的大部分城市的农民工医疗保险政策出台都是在《国务院关于解决农民工问题的若干意见》颁布之后，虽然各地情况不同，但总体差异并不大，政策制度都较为接近。

单独模式主要的特征就是农民工不可参加城镇职工和居民医疗保险，农民工的医疗保险是单独的、独立的医疗保险制度，缴费由用人单位来承担。相对于综合模式，单独模式操作相对来说比较简单，相关的政府部门可以为农民工医疗保险独立设置基金账户，以便实现专款专用。

（三）混合模式

混合模式的医疗保险是针对不同类型的农民工实施不同的保险制度，对于工作稳定的农民工，让他们参与城镇职工基本医疗保险；而对于流动性强的农民工群体，让他们参加农民工大病医疗保险。这种混合型的医疗保险制度是充分考虑了农民工的工作特性而设立的。实施混合型医疗保险的代表性城市有南京、深圳等。

南京市2006年开始要求农民工用工单位对与其有稳定劳动关系的农民工，按照《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加基本医疗保险和大病医疗救助。而用人单位和个体工商户短期雇用农民工的，应当缴费参加农民工大病医疗保险，保险费用由用人单位按月缴纳。

由此可见，混合型医疗保险模式的优势在于考虑到农民工群体的特殊性，同时也破除了综合模式和单独模式中农民工医疗保险对户籍的依赖关系。

二、当前农民工医疗保险存在的问题及原因

人力资源和社会保障部统计显示，目前我国农民工医疗保险参保率在10%左右。[5]以农民工聚集较多的浙江省为例，在2006至2007年度，农民工的人数占全省常住人口的24.5%，占全省从业人员的39.5%。[6]在庞大的农民工群体中，医疗费负担最大的来源是农民工自身，高达75.28%，只有8.17%的人享受城镇职工医疗保险，9.7%由农村合作医疗承担，2.55%由商业医疗保险支付。[7]

（一）农民工收入与参保费用的冲突

我国当前的农民工收入水平仍然较低，家庭负担重，其微薄的收入除了日常开销之外，还要用于赡养家中长辈和下一代教育，难以积攒积蓄，更无法顾及自身的医疗保险问题。医疗保险的费用对于生活并不富裕的农民工来说，也是一笔较大的开支。医疗保险的缴费比例和缴费基数的设置给农民工参保带来一定的压力，尤其对于工作流动相强的农民工群体而言，无法签订固定的劳动合同，他们缺少稳定的收入来源，物价又使日常的花费居高不下，如果长期缴纳保险金，眼前的开销进一步加大，农民工的参保积极性很低，不能也不愿意参加医疗保险。

(二)医疗资源供需问题

农民工的适用工作类型一般都较为艰苦，具有一定危险性，且大量消耗体力。这使得农民工群体普遍对医疗资源的需求较大，但是医疗机构所能为他们提供的医疗资源相当有限。一方面，由于农民工自身知识水平和经济水平的限制，农民工往往不知如何解决医疗问题，支付能力低更严重阻碍了他们购买必要的医疗服务和资源。另一方面，对农民工的歧视广泛存在，从制度政策到现实生活，农民工在城市中与城镇居民的待遇一直都是不平等的，自然而然，农民工在医疗机构中也面对着不公平的歧视性待遇，农民工的医疗保障非常缺乏。

（三）农民工群体流动性与固定制度的矛盾

农民工群体一个重要的特征是流动性强，群体本身的形成就是源于人口的流动。农民工医疗制度安排并没有在一定程度上实现制度层面的统一，农村与城市之间、城市与城市之间的医疗保障制度有着不同的政策规定，也缺少一定的衔接。工作地的城镇职工医疗保险对农民而言门槛高，制度不灵活，参保积极性低；而户籍地的新农合又不能及时解决农民工在工作地的医疗保险问题。农村医疗保障制度刚刚起步，统筹层次较低，覆盖面小，共济性差，保障水平低，难以满足农民工要求。[8]当前的医疗保障制度都是相对固定的，固定的制度、缴费比例和缴费基数，与频繁更换工作和工作地的农民工之间有一定的矛盾，难以解决农民工群体的差异性要求。

三、对完善农民工医疗保险制度的建议

作为一个规模庞大的群体，农民工群体成员之间差异明显，层次不同，对于医疗保险的需求也有很大差异。收入与保险费的矛盾、医疗需求与供给的矛盾广泛存在于我国当前的社会阶层较低的社会群体中，并不能作为代表农民工医疗问题的典型性问题。而农民工医疗矛盾具有非常显著的区别性的问题，就是农民工群体构成复杂、流动性太强导致医疗保险难以大规模覆盖。主要针对农民工群体这一特性，当前的医疗保险模式还需要加以完善。可以根据农民工的流动程度不同，制定相对应的福利政策，保证医疗保险制度能够最大程度影响到广大的农民工。

由于流动性和市民化程度的差异，可以将农民工区别为完全市民化且流动性低的、一定程度市民化但流动性强的以及市民化低且流动模式较固定的。根据类型的不同，可以有针对性地提出建议，为不同类型的农民工群体提供不同模式的医疗保险措施，进一步完善当前的农民工医疗保险体系。

(一)完全市民化且流动性低

这一类的农民工，已经在城镇生活了一定时间，一般而言，都在乡镇工作地有着固定的住所和工作，也有较为稳定的收入来源。大部分在工作地的乡镇定居，有长辈和子女一同在同一地生活，几乎没有返乡的可能，除了户籍之外，几乎与城镇居民没有什么区别。

很明显，对于这一类的农民工，完全可以纳入城镇职工医疗保险的模式中，实施与城镇职工相同的社会统筹与个人账户相结合的制度。个人账户主要用于一般医疗消费，没有超过一定比例的不足由个人承担；如果发生大病住院，由社会统筹承担大部分费用，其余个人承担。同时由于农民工自身经济条件有限，可以对于个别特殊情况增加一定的补助。

(二)一定程度市民化但流动性强

这一类的农民工常年生活工作在城镇中，但是定居时间短，经常在不同城镇之间流动，当前返乡的可能性很小，但是也不会固定在某个城镇定居工作。他们没有较为稳定的工作和收入来源，常常间断性地更换工作，将来有可能成为城镇的产业工人，但是将来也有可能因为年龄增长等原因会返乡。

由于流动性太强，且定居时间短，难以将这一类农民工纳入城镇职工医保体系。目前来看，较为合适的方法就是纳入新农合医疗保险体系中，同时在工作地辅以一定的商业保险。这样他们既能在原属地，也能在工作地得到一定的医疗保障。这一方式面临的问题就是农民工的收入可能难以参加商业性的医疗保险。针对这一可能出现的问题，政府可以适当补助农民工在工作地的商业医疗保险费用，减轻他们的经济负担，同时保证他们能够得到一定的医疗保障。

(三)市民化较低且流动固定

有部分的农民工会间断性流动在城镇和农村之间，农忙回乡，农闲入城，务工务农并重，或者以农业为主，以务工为辅。他们不会在城镇定居，但也不会长时间居住在农村。虽然流动方式和时间都有一定的规律可循，一定程度上是固定的，但是他们一直保持流动不停，流动方式固定但流动频繁。

这类农民工收入有限，明显不适合纳入新农合，但同时也无法纳入城镇医疗保险。因为流动频繁且经济条件有限，可以单独为他们建立医疗储蓄账户。即在国家层面上为他们建立带有一定强制性的福利保障储蓄账户，无论在何地生活，在何处工作，都必须进入这个社会保障储蓄账户，形成终身制的社会保障储蓄体系。账户资金由政府、用人单位和农民工个人缴费构成，由账户所有人持有，可随持有者流动。但这一对策对于相关工作部门和各地之间的工作衔接要求很高，相关的政府部门，如公安户籍部门和社会保障部门，以及各个医疗机构和银行等，都必须在全国范围内形成一个有效的信息网络和工作衔接网络。各城镇和农村之间也要做好工作衔接，保证当农民工由一地流动向另一地时，能够及时将个人账户带入新的地区，保证社会保障权益。

综上所述，农民工群体庞大，内部构成复杂，情况复杂。我国各地情况不同，受限于基本的人口户籍管理制度，难以形成统一的标准。本文从农民工自身的特征入手，针对不同类型的农民工提出不同的建议。但现实中农民工群体也不只有文中分析的三种类型，各城镇中农民工群体内部情况也很复杂，同时面临现实的缴费基数、缴费比例等问题，要进一步完善农民工医疗保障体系，仍然有很多路要走，有很多问题需要解决。

[1]郑功成.农民工的权益与社会保障[J].中国党政社会论坛，2002，（8）：22-24.

[2]国务院关于解决农民工问题的若干意见[N].人民日报,2006-03-28.

[3][4]赵大海.我国城市农民工医疗保险发展方向与路径选择[J].学术交流,2010，(2):143，144.

[5]国务院研究室课题组.中国农民工调研报告[A].总报告起草组.中国农民工问题研究报告[C].北京:言实出版社,2006.

[6]杨建华.2006-2007年浙江社会发展形势分析与预测总报告.2007年浙江发展报告（社会卷）[M].杭州:杭州出版社,2006.

[7]曹春燕,魏晋才.农民工医疗保障的困境与出路探究[J].中国卫生经济,2008（4）:79-80.

[8]周绿林,李绍华.医疗保险学[M].北京:科学出版社,2006.238-239.