支气管动脉栓塞术后肺结核早期咯血复发的危险因素分析及护理

朱毓萍 王琳

（同济大学附属上海市肺科医院，上海200433）

咯血是肺结核最常见急症之一，大咯血可以造成窒息、休克、感染及病灶的播散，甚至危及生命。支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）治疗大咯血的疗效肯定，有较佳的近期疗效和远期疗效［1］，是目前临床上内科保守治疗无效时首选的治疗方法，即刻止血有效率为73% ～98%［2］。咯血复发是指咯血完全或有效控制一段时间后再次复发，咯血量为原50%以上［3］。由于原发疾病的进展、栓塞技术及其他合并症、患者自身等其他因素的影响，BAE 治疗咯血的复发率达18.4%［4］。李晶晶等［5］为了更好地总结和分析咯血的复发率和复发原因，将BAE术后咯血复发分为早期、中期和晚期，早期复发是指BAE术后一个月内，咯血再次发生。早期咯血复发可加重患者的心理负担，降低患者治疗的信心，产生一系列的心理及生理反应，促使并加重咯血的再次发生，极易产生窒息及失血性休克，而窒息是造成肺结核咯血患者死亡的重要因素［6］。因此，了解及识别BAE术后早期咯血复发的危险因素，及时采取积极的预防和控制措施，对减少再咯血的发生，降低其危险性尤为重要。笔者对38例肺结核早期咯血复发患者的临床资料进行回顾性分析，现将咯血复发的临床特征、危险因素以及护理观察报告如下。

1 资料与方法

1.1 一 般 资 料 选 择2011 年12 月-2013 年12月在我院行支气管动脉栓塞治疗术后咯血复发的肺结核患者38例，其中，男30 例，女8 例，年龄18～68岁，平均年龄（38.9±3.3）岁。所有患者行BAE术前均已确诊为肺结核并持续接受正规的抗结核治疗，其中浸润型肺结核22例，慢性纤维空洞性肺结核16例，合并糖尿病5例，合并支气管扩张2例，合并曲菌球1 例，合并高血压3 例。急性大咯血（300mL／24h）31 例，反复大咯血，不适宜外科手术或拒绝手术者7例。

1.2 方法 所有患者均采用Seldinger技术经股动脉穿刺，术后给予垂体后叶素12～24 U 稀释后静脉维持滴注3～5d，并继续给予抗结核等基础治疗，并常规进行针对性的心理疏导和健康教育，记录一月内患者病情和咯血发生情况，一般资料（活动、饮食、心理状况）、伴随症状、并发症以及再入院等情况。所有数据用SPSS 13.0 统计软件进行统计处理。

1.3 咯血量评价 少量咯血为24h内咯血量小于100mL，中量咯血为24h 内咯血量100～500 mL或一次咯血量100～300mL，大量咯血为24h内咯血量大于500 mL 或一次咯血量大于300 mL［3］。如不同时间段表现为不同咯血量，则分别计入。

2 结果

2.1 咯血情况分析 38 例患者咯血复发发生于BAE术后1～30d。根据术后咯血发生的时间特征，将咯血的发生列为3个时间段。见表1。

表1 咯血复发的临床特征 次（%）

2.2 不同危险因素致咯血复发的时间特征 见表2。

表2 不同危险因素致咯血复发的时间特征 例次（%）

3 讨论

3.1 BAE 术后早期咯血复发临床特征明显，不同危险因素致咯血复发有明确的时间特征 本组患者资料中，术后咯血复发的高峰时间段为4～10d，咯血量多为中量及大量。咯血复发危险因素中主要是患者过早活动或活动不当，其次是紧张和焦虑。这些咯血复发的临床特征与BAE 手术止血机制及一些危险因素有关。成功的BAE术后1～3d，栓塞的即刻止血作用产生效果，患者咯血量减少，血液的颜色从鲜红转为暗红，持续4～10d后，暗红色痰血也逐渐减少并停止。支气管动脉栓塞术后，由于组织的自身修复、血液凝集作用，可使出血暂停，但这时的组织纤维尚不牢固，过早搬动和下床活动可破坏机体的血凝状态，易于再咯血。术后4～10d，随着治疗，咯血稳定，患者自我提醒及控制意识降低，活动度及活动量增加，极易再次咯血，而反复咯血又造成精神紧张与情绪波动，加上剧烈咳嗽都可导致瞬间血压、支气管动脉压力进一步波动，诱发支气管动脉破裂再咯血。

3.2 预防及控制咯血复发危险因素，降低再咯血风险 对咯血行BAE的患者术前应做好全面的评估，正确识别可能存在的各种危险因素，护理上尽早制订预防和干预措施。对紧张、焦虑明显的患者应做好心理疏导，使患者能及时和全面认识到心理因素对咯血的影响，保持稳定情绪，提高手术成功率。对有合并症的患者积极对症处理，控制血糖和感染，高血压患者按时降压治疗。咳嗽剧烈、频繁者，指导患者学会控制呼吸，通过调整呼吸降低咳嗽的频率，对于中量咯血及大咯血的患者避免使用可待因等有降低咳嗽反射的止咳剂。帮助患者建立正确的疾病观，正确认识咯血危险因素和手术危险因素，不因为担心栓塞失败而放弃或拒绝手术，提高患者的自信心。有计划地限制患者的活动度和活动量，协助做好患者的生活护理，严密观察病情，及时发现咯血先兆。少量咯血给予止血药物，中量咯血除止血治疗的同时，需做好再次手术的准备，一旦发生大咯血，做好急救及立即手术的准备。

咯血复发在BAE术后较为常见。因此，手术后仍然需要对患者的病情进行动态观察和监测，确保静脉通路的通畅，以持续止血药物的治疗，必要时开放两路静脉，同时治疗原发病和并发症，急救物品和药品始终保持备用状态。BAE 术治疗有一定的并发症，对患者的生活质量有一定影响［7］，危险性大，应加强观察，一旦出现窒息、肾脏损害、尿潴留、下肢动脉血栓形成及误塞、栓塞后综合征［8］，应及时报告医生并配合进行抢救和处理。

［1］ 吴颖，崔朝勃.咯血的治疗进展［J］.临床肺科杂志，2009，4（6）：789-790.

［2］ Kato A，Kudo S，Matsumoto K，et al.Bronchial artery embolization for hemoptysis due to benign diseases：immediate and long-term results［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2000，23：351-357.

［3］ 唐神结.临床结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：588-598.

［4］ Yu-Tang GP，Lin M，Teo N，et al.Embolization for hemoptysis：a six-yearreview［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2002，25：17-25.

［5］ 李晶晶，李瑛，胡成平，等.支气管扩张症和肺结核咯血患者介入治疗效果比较［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（6）：447-449.

［6］ 王莉.支气管动脉栓塞术治疗肺结核大咳血预防再咳血的护理［J］.全科护，2012，10（11）：3127-3128.

［7］ 李丽菊.整体护理干预在肺结核大咯血介入术围术期中的临床研究［J］.临床护理杂志，2012，2（2）：168-169.

［8］ 关淑华.肺结核大咯血介入术后实施集束化护理效果分析［J］.中国继续医学教育，2014，6（6）：77-78.