经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症在基层医院开展的可行性研究

2015-04-05王小明,黄松,邓树忠等

实用临床医药杂志 2015年11期

关键词：吞咽障碍内窥镜基层医院

技术与方法

王小明, 黄松, 邓树忠, 刘爱军, 陈明, 段磊

(四川省攀枝花市中心医院消化内镜中心, 四川攀枝花, 617067)

关键词:贲门失弛缓症; 内窥镜; 治疗; 吞咽障碍; 基层医院

贲门失弛缓症(AC)又称贲门痉挛、巨食管，是原发性食管神经-运动功能障碍性疾病，以支配食管和食管下括约肌的神经元退化为特征。其发病机制未明。贲门失弛缓症在中国缺乏流行病学资料，在欧美等西方国家该病的发生率每年约为1/10万，男女发病率相似，约为1∶1.15。本病多见于20～50岁的青壮年，但其他年龄段也可发病，病程多较长。主要临床表现为吞咽困、食物反流、胸痛、胃灼热等。诊断方法包括上消化道钡餐造影、胃镜及食管测压，其中食管测压法诊断最敏感。目前内镜下治疗AC的方法主要有扩张治疗、肉毒杆菌注射、放置食管支架、微波治疗、硬化剂治疗等，但这些方法疗效不肯定，复发率较高[1-2]；外科Heller手术治疗疗效确切，但恢复慢，手术创伤大，住院时间长，手术费用高[3]。在过去几年，随着消化内镜诊疗技术的发展，出现了一种新型的内镜下治疗AC的方法，经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症，本院内镜中心在累积了大量消化道内窥镜治疗食管、胃部病变经验的基础上，开展了该项治疗，报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

2012年3月—2013年6月根据临床症状、上消化道钡餐X线造影检查，确诊为AC，并在本中心接受POEM手术的患者共10例，其中男4例，女6例，年龄28～55岁，平均年龄40岁，病程5～25年，平均10年。其中3例术前曾接受扩张治疗。10例患者在术前根据临床表现、胃镜检查及消化道X线钡餐造影检查结果均已确诊为AC，排除肿瘤性狭窄及梗阻。症状积分总分(Eckardt‘s评分，按吞咽困难、食物反流、胸痛、体质量下降症状程度，各项评分0～3分)3～10分，平均(6.4±2.7)分。根据Ling分型[4-5]，本研究所涉及的10例患者均适合行POEM治疗。患者术前签署知情同意书，并被告知可能获得益处和所可能出现的风险。

1.2　方法

器械: Fujifilm公司2200型胃镜, D-201-11804透明帽, FD-M-1热活检钳，奥林巴斯DUAL刀, NM-4L-1注射针, HX-610-135金属止血夹，一次性球囊扩张导管，波斯顿0.035黄斑马导丝。爱尔博ICC200EA+APC300氩气刀高频电切装置。

操作方法: ① 患者均行气管插管麻醉，术前静脉30 M注射第3代头孢菌素2 g, 奥硝唑注射液1 g, 预防感染; ② 食管黏膜层切开：胃镜前端附加透明帽，二甲硅油散反复冲洗食管、胃腔，吸净食管腔、胃腔内潴留液(食管腔大量食物残留需500～1 000 mL温生理盐水口服后催吐)。距离胃-食管交界处(GEJ)上方10～12 cm处，右后壁作为隧道入口(对于缺乏黏膜下层或瘢痕组织较多可行食管前壁切开为隧道入口)，黏膜下注射后用DUAL刀横行切开黏膜层约2 cm暴露黏膜下层; ③ 分离黏膜下层，建立黏膜下隧道：用DUAL刀沿食管黏膜下层近靠肌层自上而下分离，边注射边分离(为避免出血可行无针注射)，直至分离黏膜下层到GEJ线下3 cm; ④ 肌层切开：胃镜直视下自GEJ线上6 cm处至GEJ下方2 cm用DUAL刀自上而下切开全部固有肌层; ⑤ 闭合隧道入口：在彻底切开环形肌、纵形肌后，将隧道内和食管腔内液体吸尽，抗生素冲洗隧道，确保彻底止血后，应用金属止血夹封闭隧道入口。胃镜协助下留着胃肠减压管。

术后处理及随访：术后禁食水；持续胃肠减压保持通畅，观察引流液情况；静脉使用质子泵抑制剂和抗生素，适当补液，必要时给予止血、止痛处理；观察有无颈部以及胸前壁皮下气肿。术后第2天行胸部正侧位X线片检查，明确有无纵膈积气、气胸；如无严重并发症，术后72 h，拔除胃管，术后96 h进食流质饮食。逐渐恢复普通饮食。术后1、2、3月均复查胃镜，了解食管创面愈合和贲门口状况；上消化道X线钡餐造影检查食管腔扩张和贲门口通畅度。术后3个月和6个月时行Eckardt′s评分<3分者判断为治疗有效。

1.3　统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，Eckardt′s评分各观察时间点比较行样本均值的非参数秩和检验(Mann-Whitney检验)，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

10例患者均完成POEM, 无手术相关死亡病例。手术时间45～90 min, 平均(52.5±7.6) min; 固有肌层切开7～12 cm, 平均(9.2±0.7) cm。术后48～50 h均可进食流质饮食, 7～9 d出院，6～9个月，平均6.5个月，均未出现手术相关的并发症。以术后6个月Eckardt′s评分作为疗效标准，小于或等于3分治疗有效，大于或等于4分，手术失败[6-7]。术后3个月Eckardt′s评分0～4分，平均(0.8±1.2)分，其中9例Eckardt′s评分<3分，治疗有效率为90%(9/10); 术后6个月Eckardt′s评分均<3分，治疗有效率为100.00%。术后3个月的Eckardt′s评分明显低于术前，差异有统计学意义(Z=-5.60，P<0.001); 术后6个月的Eckardt′s评分同样明显低于术前，差异有统计学意义(Z=-7.60,P<0.001)。

患者中有2例发生不同程度的颈部、前胸部皮下气肿，发生率为20%，此发生率高于令狐恩强等[8]报道的9.7%; 术中有1例发生气胸(气道压力未超过13 mmHg，血氧饱和度均维持在90%以上)，发生率10%, 考虑与切开肌层时选择全部固有肌层切开有关。2例发生皮下气肿的患者，住院8～9 d后气肿消失，时间较长，考虑与术中无CO2灌注装置，使用空气灌注装置有关; 1例发生气胸的患者，肺压缩为28%, 未出现呼吸困难，均保守治疗，住院11 d后，气胸完全吸收，期间上述患者体温均<38 ℃。平均住院为8.6 d。

3讨论

本文首次报道了在基层医院中POEM微创治疗AC。相较于AC治疗的诸多方法球囊扩张治疗、肉毒杆菌注射治疗、食管支架治疗、微波治疗、硬化剂治疗等，以及内科保守治疗, POEM是一种内镜下治疗AC的新技术，在内镜下直视下进行食管肌层的切开，可即刻解除LES梗阻，极大地提高了术后疗效[9]。Inoue等[10]报道过采用POEM治疗17例AC的患者，其微创治疗效果确切，且均未出现与手术相关的并发症，短期疗效显著，患者耐受性好。避免了外科Heller手术的创伤。

基层医院设备器械有限，对于带附送水功能的内镜、CO2灌注装置等，均无法完整配置，只能利用有限的条件为患者带来必要的治疗。通过10例POEM微创治疗，作者有如下体会: ① 预开展POEM微创治疗，需有大量ESD、ESE、STER手术经验，在建立隧道时，全程采用ESD技术分离黏膜下层，此过程，采用IT刀电凝，电凝强度应当适中，近可以尽量避免隧道内出血，紧贴肌层分离黏膜下层，如果采用球囊扩张导管分离黏膜下层，出血概率增多，在没有带附送水功能内镜的情况下，视野受到极大的影响，POEM将会变得非常艰难，甚至放弃治疗。如果在建立隧道时发生顽固性出血，可采用隧道内留置冰生理盐水凝血酶，或者利用镜身、球囊扩张导管压迫止血，待出血停止后继续手术; ② 建立隧道时，最好能分离2～3 cm，退出隧道，从食管腔反复观察隧道是否笔直，或者间断采用双镜法观察，如隧道建立过于迂曲，将加大隧道破损的风险，对于GEJ的解剖位置的判断也有一定帮助; ③ 在金属夹止血水平较高的情况下，可采取横行开口建立隧道入口，再采用纵行闭合入口的方式，相对于文献报道的27.7%～100%[11-13]的气体相关性并发症，横开口法POEM气体相关并发症发生率较低。

POEM治疗过程中，采用气管插管麻醉，可随时监测气道压力，如气道压力过高，可及时行胸腔细针穿刺放气或者术中胸腔闭式引流缓解气胸。采用空气灌注装置，如发生气体相关并发症，空气较CO2弥散和吸收慢，但仅是出现住院时间延长，目前未发现有关气体栓塞等严重并发症。

据复旦大学附属中山医院大量手术经验，连同纵行肌在内的全层肌切开可明显缩短手术时间，同时并未明显增加手术相关并发症，因此，为保证长期的手术效果，应该选择全层肌切开，尤其是GEJ以上5 cm范围内。本文报道了基层医院开展POEM微创治疗AC的可能性，POEM可以短期内迅速解除AC患者吞咽困难，短期疗效肯定，但长期疗效及其远期并发症仍有待进一步随访观察。基层医院在设备有限的情况下，只要ESD技术经验充足，金属夹使用熟练，术中、术后充分处理好并发症的情况下，同样可开展POEM微创治疗AC，为广大老少边穷地区患者带来福音。

参考文献

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[3]Pehlivanov N, Pasricha P J. Achalasia: botox, diatation or laparoscopic surgery in 2006[J]. Neurogastroenterol Moti, 2006, 18: 799.

[4]令狐恩强, 李惠凯. 一种新的贲门失弛缓的内镜下分型[J]. 中华腔镜外科杂志: 电子版, 2011, 4(5): 334.

[5]令狐恩强, 李惠凯. 贲门失弛缓症的内镜下分型在隧道技术中的应用[J].中国继续医学教育, 2011, 3(12): 78.

[6]Eckardt AJ,Eckardt VF.Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update[J].Nat Rev Castroenterol Hepatol, 2011,8(6): 311.

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[8]李惠凯, 令狐恩强. 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的新进展[J].中华腔镜外科杂志: 电子版, 2012, 10(5): 399.

[9]李亮, 朱博群, 周平红, 等. 贲门失弛缓症的内镜治疗新进展[J].中华消化内镜杂志, 2011, 28: 116.

[10]Minami H, Kobayashi Y. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[J]. Endoscopy, 2009, 42: 265.

[11]周平红, 姚礼庆, 蔡明琰, 等. 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初探[J].中华消化内镜杂志, 2011, 28(2): 63.

[12]龚伟, 智发朝, 刘思德, 等.经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症的实验及临床经验初探[J].中华消化内镜杂志, 2011, 28(11): 619.