鼻内镜下两种腺样体手术方式的疗效比较

郭　军, 谢兴笔, 宋雨思

(四川省眉山市中医院 耳鼻咽喉科, 四川 眉山, 620010)

鼻内镜下两种腺样体手术方式的疗效比较

郭军, 谢兴笔, 宋雨思

(四川省眉山市中医院 耳鼻咽喉科, 四川 眉山, 620010)

摘要:目的比较鼻内镜下低温等离子刀切除腺样体和鼻内镜下电动吸切器切除腺样体的手术效果。方法44例腺样体肥大的患儿，其中21例采用鼻内镜下低温等离子刀切除腺样体术式(等离子刀组)，23例采用鼻内镜下电动吸切器切除腺样体术式(吸切器组)。比较2组手术时间、术中出血量、假膜脱落时间、术后疼痛程度。随访患儿手术前后听力改善情况，采用儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病特异性生活质量调查表(OSA-18)评估打鼾症状。结果2组手术时间、出血量、假膜脱落时间、术后疼痛程度方面有显著差异(P<0.01); 术后3个月随访，2组鼻塞、鼻漏、睡眠打鼾及听力改善情况无显著差异(P>0.05)。所有病例均无腺样体残体。结论鼻内镜下低温等离子刀切除腺样体能显著缩短手术时间，减少出血量，减轻术后疼痛和缩短伤口恢复时间。

关键词:内窥镜检查; 腺样体切除术; 电动吸切器; 低温等离子

腺样体肥大是儿童、青少年的常见多发病, 可以引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多种症状, 重者常引起全身病症, 导致患儿发育和营养状态不良[1], 如果不能及时治疗，严重可导致腺样体面容，腺样体肥大是引起儿童OSAHS的主要病因[2]。治疗腺样体肥大最有效的方法是手术切除。腺样体切除术的原则是最大限度地切除病变组织，解除鼻咽部阻塞，避免损伤咽鼓管等[3]。使用刮匙刮除腺样体出血较多且组织容易残留，尤其是后鼻孔、咽隐窝等处不易刮除；鼻内镜下切割吸引术虽能彻底切除病变，但不能减少出血量。低温等离子技术是近几年发展的一项新技术，文献[4]报道用等离子刀切除组织时对周围组织的损伤较电刀和电凝小，患者术后的恢复可能优于电凝切除。为了研究鼻内镜下采用低温等离子刀切除腺样体的临床效果，本文回顾性分析了本科2006年1月—2013年2月行腺样体切除术的44例患儿资料，其中应用鼻内镜下低温等离子刀切除腺样体21例，采用鼻内镜下电动吸切器切除腺样体术式的23例，现总结如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

2006年1月—2013年2月行腺样体切除术的44例患儿，其中应用鼻内镜下低温等离子刀切除腺样体21例，其中男16例，女5例；年龄2岁11个月～13岁1个月，平均6.3岁。采用鼻内镜下电动吸切器切除腺样体术式的23例，男14例，女9例；年龄3岁3个月～11岁1个月，平均5.1岁。2组病例术前主要临床表现为鼻塞、鼻漏、睡眠打鼾、张口呼吸，有的伴有睡眠发憋、呼吸暂停或听力下降。术前均经纤维鼻咽喉镜或鼻内镜检查确诊并分度。同时伴扁桃体肥大3例, 伴小儿鼻-鼻窦炎7例, 伴分泌性中耳炎2例。

1.2　手术设备及方法

国产鼻内镜手术系统，电动切割钻系统，美国杰西公司低温等离子手术系统。2组病例均采用经口插管静脉复合全身麻醉，患者取仰卧位，垫肩，头轻度后仰，常规消毒、铺巾。吸切器手术组经鼻用2根小儿吸痰管拉起悬雍垂，经口腔置入70°直径4 mm鼻内镜，充分暴露鼻咽部，用40°反向吸切头从腺样体下缘开始切割，逐渐切除肥大腺样体，0°直径3 mm鼻内镜经鼻腔进入，用直吸切头切除突入鼻腔、咽隐窝的腺样体，双极电凝渗血部位止血，创面大者采用鼻咽腔填塞止血。等离子刀组，确定控制器初始能量水平为7 档,用脚踏板控制刀头切割或凝血;止血时能量设置为3 档,采用Davis开口器撑开口腔，以2根小儿吸痰管经鼻腔悬吊软腭及悬雍垂。70°内镜辅助下以EVac 70 TM 等离子刀切除腺样体，突入后鼻孔、咽隐窝的腺样体组织予以等离子消融。突入鼻腔的腺样体，在0°直径2.7 mm鼻内镜经双鼻腔交叉进入以等离子消融。如有少许渗血，使用等离子凝血功能予以止血。如有搏动性出血，于出血处凝血3次予以彻底止血。合并扁桃体肥大者同期行扁桃体切除术。

1.3　术后处理

术后均予静脉滴注抗生素3 d预防感染，用鼻内类固醇激素喷鼻3个月，伴分泌性中耳炎、鼻窦炎的患儿加黏液促排剂治疗。

1.4　随访观察指标

统计2种方法术中出血量、手术时间、术后术区假膜形成情况、假膜脱落时间，采用t检验比较2组差异。术后随访3个月，观察2组患儿术后鼻塞、鼻漏、睡眠打鼾、听力情况、腺样体残体情况。采用数字疼痛分级法评分[5]: 不痛为0分，极度疼痛为10分，由患者自行描记术后每日咽部的疼痛情况(儿童由父母询问后填写)，对术后疼痛程度评分。用儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病特异性生活质量调查表(OSA-18)[6]评估患儿术前术后打鼾情况；听力下降患儿术后3个月复查纯音测听和声导抗。

1.5　疗效判定标准

治愈：症状完全消失，恢复正常；显效：症状较术前明显改善；无效：症状无改善、复发或较术前加重。随访时检查包括纤维鼻咽喉镜或鼻内镜、纯音测听及声导抗，观察鼻咽部有无闭锁、狭窄及腺样体残体再度增生情况。

2结果

2组患儿全部手术顺利，术后恢复良好，无感染，软腭、咽鼓管圆枕无损伤。等离子刀组平均出血量(6.83±3.36) mL，吸切器组平均出血量(30.07±7.04) mL, 差异有统计学意义(P<0.01); 等离子组手术时间(10.2±1.2) min, 比对照组(36.5±0.9) min短(P<0.01); 等离子手术组术后即形成白色蛋白质膜，吸切器手术组术后24 h形成白色假膜；等离子刀组术后平均5～10 d假膜脱落，吸切器手术组术后10～15 d假膜脱落，差异有统计学意义(P<0.01); 术后疼痛程度评分，等离子刀组3.0～5.5分，吸切器手术组4.5～8.0分，差异有统计学意义(P<0.01)。术后3个月随访，2组鼻塞、鼻漏、睡眠打鼾及听力改善情况无显著差异(P>0.05)。所有病例均无腺样体残体。

3讨论

腺样体肥大是诱发儿童分泌性中耳炎、慢性鼻及鼻窦炎及儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的主要原因，其发病率为9.9%～29.2[7]。幼儿及儿童阻塞性睡眠呼吸暂停最常见的病因是扁桃体和腺样体肥大。腺样体肥大可导致鼻塞、流涕、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、分泌性中耳炎，有研究[8]表明腺样体肥大可致鼻阻力增大和鼻咽腔容积减小，鼻气道阻塞可明显影响儿童颅面骨发育，表现为面部形态呈明显的垂直向生长，在矢状向上主要表现为下颌后缩，甚至由于缺氧而导致智力下降部分患儿因夜间睡眠结构紊乱、呼吸暂停造成缺氧和CO2潴留，造成智力、行为等方面改变[9]。因而在经保守治疗无效的患儿宜及早手术治疗。由于腺样体和鼻咽壁之间并没有纤维组织薄膜，残留组织在自身或邻近部位反复炎症的刺激下，可出现复发增生[10]。传统腺样体切除术通常通过口腔用腺样体刮匙或腺样体刀，盲目操作，这种术式常导致腺样体切除不完全[11], 是术后复发的主要原因，残存的腺样体主要位于鼻咽顶后壁及咽鼓管咽口附近，如反复刮除，则易损伤椎前筋膜、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口等[12], 而且反复刮削出血多[13]。覃丽玲等[14]观察420例腺样体切除术的患儿，术后复发21例，平均年龄4.6岁，正是腺样体增生活跃的年龄，因此对低龄儿童行腺样体手术切除彻底非常重要，如果能切除到纤维层即能保证完整切除。

鼻内镜下电动切割系统经鼻吸切腺样体组织，使腺样体切除更彻底，操作准确，不易损伤周围正常组织[15], 但对年龄较小的患者，即使充分收缩鼻腔黏膜，鼻腔仍显狭窄，致使导入内镜及吸切钻头困难，鼻腔黏膜损伤以致出血，加上腺样体手术创面出血污染镜头，反复清洗镜头，使鼻内镜出入鼻腔次数增加，延长了手术时间，同时加重了鼻腔黏膜的损伤，致使术后患者短期内鼻腔黏膜水肿，严重者甚至出现伪膜和黏连。自口腔以反向吸切头切除鼻咽顶壁的腺样体，自鼻腔入路用直吸切头切除突入鼻腔及咽隐窝的腺样体，操作方便简单，减少手术并发症，双径路视野广，有效保护正常组织，保证手术安全，尤其在腺样体与咽鼓管圆枕周围淋巴组织难以分离或完全堵塞后鼻孔时，经口、鼻双径路手术，减少反复进出口腔或鼻腔的次数，可避免损伤软腭、咽后壁、咽鼓管咽口、圆枕及鼻中隔后缘。低温等离子手术系统以生理盐水为介质，在刀头和组织间的电解质液形成等离子薄层，在电压梯度作用下, 等离子体中的带电粒子加速获得足够的能量, 将组织细胞的分子键打开, 在40 ℃～70 ℃的状态下, 使细胞裂解为简单的碳水化合物和氧化物, 达到组织消融的目的。当所设置的能量值低于产生等离子体的阈值时, 组织的电阻会导致热效应, 产生止血或组织收缩作用。结合70°鼻内镜可以使操作在直视下进行, 术野清晰, 切除范围与止血准确度高，对阻塞后鼻孔及超越后鼻孔的腺样体组织也可以有效融切与彻底止血。在鼻腔收缩好的病例，对突入鼻腔的腺样体，可在0°直径2.7 mm鼻内镜经双鼻腔交叉进入以等离子消融。

本文等离子组21例患儿因等离子手术将热损伤和局部组织创伤降到了最低, 故术后伤口疼痛轻微，局部水肿不明显，手术出血量、手术时间、术后损伤反应均优于吸切器组。但在开口度较小的患儿，如腺样体向后鼻孔方向增生，则受等离子刀自身曲度影响操作困难而使准确融切受到限制, EVac 70等离子刀直径粗大不能轻松通过患儿鼻腔，也影响了切除突入鼻腔及咽隐窝的腺样体，同时因等离子刀价格较高,增加了患者经济负担。

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临床药学

Effect comparison between two endoscopic

surgical approaches of adenoidectomy

GUO Jun, XIE Xingbi, SONG Yusi

(DepartmentofOtolaryngology,MeishanHospitalofTraditionalChineseMedicine,Meishan,Sichuan, 620010)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the effect between low-temperature plasma of endoscopic adenoidectomy knife and cut electric suction device in treatment of patients with endoscopic adenoidectomy. MethodsIn 44 children with adenoidal hypertrophy, 21 children with low-temperature plasma of endoscopic adenoidectomy surgical knife were designed as plasma cutter group, and 23 children with electric suction cutting endoscopic adenoidectomy surgical device were designed as suction cutting device group. Operation time, blood loss, pseudo membranous off time and postoperative pain intensity were compared between two groups. Improvement situation of hearing in children was followed up after surgery, and children with obstructive sleep apnea was evaluated by the disease-specific quality of life questionnaire (OSA-18). ResultsThere were significant differences in operation time, amount of bleeding, pseudo membranous off time and postoperative pain between two groups (P<0.01). After 3 months follow-up, there were no significant differences in two nasal congestion, rhinorrhea, snoring and hearing improvement between two groups (P>0.05). all patients had no residual adenoids. ConclusionEndoscopic resection of low-temperature plasma cutter adenoid fitness can significantly shorten the operation time, reduce the amount of bleeding, reduce postoperative pain and shorten recovery time.

KEYWORDS:endoscopy; adenoidectomy; electric suction cutting device; low-temperature plasma

收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 762

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-135-03

DOI:10.7619/jcmp.201515044