单独绑扎钢绳在髌骨骨折中的临床应用

2015-04-05邹春锦,季祝永,韩乃富等

实用临床医药杂志 2015年15期

单独绑扎钢绳在髌骨骨折中的临床应用

邹春锦, 季祝永, 韩乃富, 薛荣, 黄勇

(扬州大学医学院附属兴化市人民医院, 江苏兴化, 225700)

关键词:单独绑扎钢绳; 髌骨骨折; 骨折内固定术

髌骨骨折在临床上较为多见，均占全身骨折损伤的1%～10%[2]，髌骨对维持膝关节稳定、传导并增强股四头肌力量等起着重要作用。髌骨骨折后主要引起伸膝装置连续性丧失和潜在的髌骨关节失调。因此，髌骨骨折的治疗要求较高，治疗髌骨骨折的方法也较多。本院自2006年1月—2012年12月应用常州武进第三医疗器械有限公司生产的单独绑扎钢绳治疗髌骨骨折患者63例，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组63例，男48例，女15例，年龄22～65岁，平均38.8岁。受伤原因：交通事故伤32例，跌伤15例，其他16例；骨折类型:开放性2例，闭合性骨折61例；横断骨折16例，粉碎性骨折47例。

1.2　单独绑扎钢绳

单独绑扎钢绳是常州市武进第三医疗器械有限公司生产的由49股不锈钢钢丝绞合而成的一种钢绳。其头端10 cm范围内光滑、无锋棱、毛刺等缺陷。静止时可承受轴向拉力不小于390 N，在受390 N拉力时钢绳不松散、破裂。直径为1.8 mm, 展开长度为570 mm, 材料费约3000元。

1.3　手术方法

采用硬膜外麻醉或腰麻。患者均采用大腿中上段充气止血带屈膝30°左右，采用膝关节内侧改良切口，逐层切开，显露骨折断端，若为横行或纵形骨折，直视下复位，并用巾钳临时固定，直接用钢绳间断在髌骨周缘距关节面3～5 mm在腰麻穿刺针引导下作环形缝合收紧固定，接头处用锁扣扣紧。再在髌骨前方上下两端做“8”字缝合双锁扣固定，残端包埋缝合。而对于粉碎性骨折，要充分发挥髌前腱膜的作用，先将碎骨片复位，用“7”号线将碎骨片的腱膜加以缝合，使碎骨片向中心靠拢复位，必要时加用直径1.5 mm克氏针固定，然后再用钢绳环形固定及前方“8”字固定，必要时保留部分克氏针，并加强对髌骨前方骨膜及两侧髌韧带的缝合修补,维持膝关节的软组织平衡，防止发生关节功能障碍[3]；固定完成后被动屈膝，检查膝关节活动度及固定物有无松动、骨折是否移位，冲洗止血后逐层缝合切口，皮片引流。

1.4　术后处理

术后均不采用外固定，常规抗生素3～5 d，术后拔除引流后第2天行股四头肌等长活动及踝关节、足趾主动活动，第3天行膝关节被动活动。1周左右开始膝关节主动活动，术后 4周逐渐负重行走，术后2周拆线，绝大多数屈曲度>90°。术后膝关节功能评定按Bostman标准如下。

2结果

所有患者术后均复查X线片骨折断端对位对线好，内固定位置好，愈合好。63例病例均获得随访、时间6个月～3年，患者切口均一期愈合，愈合时间8～12周，无骨折移位、内固定断裂、松动；早期1例患者出现钢丝绳头皮下刺激症状，1例患者活动膝关节时出现“8”字缝合固定锁扣松动，按Bostman标准评定疗效评定：优58例，良5例。

3讨论

髌骨骨折属于关节内骨折，其治疗原则是恢复关节面形状，恢复伸膝装置并牢固内固定，以允许早期活动[2]，防止创伤性关节炎的发生及运动疼痛[4]；目前髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有克氏针张力带固定、钢丝环扎、空心钉张力带、聚髌器内固定等方法，但是由于适应证的不同、术后康复方式、术后随访、临床疗效评价标准、手术医师的经验等原因的差异，临床结果差异较大。

单独绑扎钢绳适应于各种类型髌骨骨折的治疗，单独绑扎钢绳静止时可承受轴向拉力390 N，在受390 N拉力时不会松散、破裂，第一个接头处采用一个锁扣，第二个接头处采用两锁扣加以固定，强度及牢靠度是其他内固定无法比拟的。本组63例病例随访无断裂、松散，相比克氏针张力钢丝抗拉力强度、抗疲劳能力和抗磨损能力强，基本不产生蠕变，锁扣钳夹变形后使其能够耐受拉断钢绳的拉力作用下而不脱落。通过专用器械操作，可精确控制拉力，张力不可过紧，防止关节面反向开口[5]，能控制和保证固定的强度。也可避免了单根钢丝固定过程中以及术后的疲劳性折断。空心钉张力带固定时空心钉拧入时容易出现骨折断端嵌插滑动或下极爆裂[6]；聚髌器主要产生纵向应力，严重粉碎性骨折或髌骨侧方有一小楔形骨折块存在的情况下固定力量不足，容易导致骨折移位或脱落，而且术后需要行外固定。

单独绑扎钢绳优于其他各种髌骨骨折的治疗方法，本组病例钢绳用于固定髌骨骨折时钢绳距关节软骨面3～5 mm，生物力学实验[7]证明关节面软骨下骨具有最佳的压缩强度和折弯强度，骨质最为坚固。对严重粉碎性骨折先行髌骨周缘荷包缝合，使骨折碎块应力向中心聚集：钢绳植入时采用间断缝合埋于髌周组织中，既可防止功能锻炼时钢绳移位，又可避免髌周组织缺血[8]。专用的锁扣固定钢绳，其光滑的表面减轻了局部瘢痕增生，减少钢绳接头对软组织产生激惹[9]。前方“8”字缝合固定使膝关节屈曲时髌骨前方的张应力变为压应力；减少了钢丝双圈环扎对髌周血供的破坏和前方骨折块的分离。克氏针张力带固定时克氏针留置过短退出、内固定固定失效报道较多，克氏针张力带固定时克氏针留置过长刺激皮肤，引起疼痛，影响关节功能的恢复。镍钛聚髌器能产生坚强的固定，选用不适配的聚髌器或反复升降温导致固定松动、功能爪滑移、脱钩，而且材料费用高，术前备无菌制冰，不利于急诊及基层推广，镍钛聚髌器的镍有明确的致癌作用[10]也不可忽视。另外，聚髌器体积较大，局部隆起畸形，与部分患者出现内固定刺激皮肤产生疼痛有关。

并发症的出现及处理措施：钢绳治疗髌骨骨折时出现1例钢绳头皮下刺激的症状，1例出现“8”字钢绳固定处活动时锁扣松动，均出现在开展此项手术早期，为经验不足导致，中后期术中将钢绳剪平整，并包埋缝于侧方软组织中，“8”字钢绳固定处采用两枚锁扣加以固定，再也没有出现此类并发症。

术后切口常规红外线烤灯，预防切口脂肪液化及消肿治疗，术后常规复查X线片，拔除引流后即开始进行踝关节屈伸及股四头肌等长收缩锻炼，必要时应用CPM机辅助锻炼，术后2周扶拐不负重行走。每个月复查X线片1次，术后4周根据骨折愈合情况逐渐负重练习，X线片显示骨折线模糊后逐渐负重行走。

综上所述，单独绑扎钢绳在治疗髌骨骨折中具有操作简便、固定牢靠、价格合理，可早期进行功能锻炼，并发症少等优点，开辟了治疗髌骨骨折的一个新的手术方法。

参考文献

[1]Bostman O,Kiviluoto O,Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella[J]. Injury, 1981, 13(3): 196.

[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学[M]. 3版. 北京: 人民军医出版社,2009: 748.

[3]赵正晖, 季祝永, 陈余庆. 钢绳环扎加髌前“8”字张力带治疗髌骨骨折[J].临床骨科杂志, 2014, 17(3): 315.

[4]王永祥, 王欢, 季祝永, 等. 五种内固定方法治疗髌骨骨折的疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报, 2003, 2(9): 968.

[5]殷震宇, 王素春. Orthocord线环扎加8字张力带治疗髌骨骨折[J].临床骨科杂志, 2012, 15(4): 396.

[6]钟志勇, 陈砚平, 石磊. 空心钉及钛缆索在髌骨骨折中的应用[J]. 实用骨科杂志, 2012, 18(12): 1129.

[7]张健, 安洪, 蒋电明. 髌骨不同截面的生物力学研究[J].重庆医科大学学报, 2001, 26(1): 53.

[8]李强, 刘国辉, 杨述华, 等. 钢缆螺钉及钢缆针在髌骨骨折中的临床应用[J]. 临床骨科杂志, 2012, 15(5): 540.