痛风性关节炎患者受累关节的彩色多普勒超声图像特点

何丹青，王玲，陈捷(安徽医科大学第一附属医院，合肥 230032)

痛风性关节炎患者受累关节的彩色多普勒超声图像特点

何丹青，王玲，陈捷(安徽医科大学第一附属医院，合肥 230032)

摘要：目的分析痛风性关节炎(GA)患者受累关节彩色多普勒超声(简称彩超)图像特点，以提高该病的诊断水平。方法回顾性分析35例GA患者的彩超图像。结果 彩超检查显示68个关节存在异常，其中第一跖趾关节42个，膝关节21个，踝关节2个，肘关节3个。68个受累关节超声均有超声异常表现，其中60个受累关节关节囊滑膜及周围组织有不同程度的增厚，27个出现关节软骨出现钙化，35个表现为关节积液，11个出现关节液内暴雪样回声，10个出现关节旁肌腱周围强回声，24个出现关节骨侵蚀，33个出现痛风石。结论GA患者彩超图像特点为关节软骨“双边征”、关节积液“暴雪征”、关节旁肌腱周围强回声及痛风石形成。

关键词：痛风性关节炎；高尿酸血症；彩色多普勒超声

痛风是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高而引起组织损伤的一组异质性疾病。痛风性关节炎(GA)是痛风临床表现的一部分，由于尿酸盐沉积在关节囊、滑膜囊、软骨、骨质和其他软组织中而引起的病损及炎性反应。随着生活水平提高及饮食结构改变，GA发病率呈逐年上升趋势[1]。GA长期、反复发作可导致关节畸形、功能障碍，因此早期诊断、早期治疗是控制GA发展的重要途径。本文对35例经临床确诊的GA患者受累关节彩色多普勒超声(简称彩超)图像进行回顾性分析，总结GA的彩超图像特点，旨在提高对该病的诊断水平。

1资料与方法

1.1临床资料GA患者35例，男33例，女2例；年龄18～76(47±14)岁；病程1～15(9.2±4.5)a。所有患者均符合美国风湿病协会痛风指南诊断标准，即患者有高尿酸血症，男性血尿酸浓度>420 μmol/L，女性绝经后血尿酸浓度>200 μmol/L，绝经前>350 μmol/L；至少一次急性关节炎发作病史；不伴发或无其他关节炎病史，如类风湿性关节炎、骨性关节炎等。

1.2受累关节彩超检查方法彩超检查采用东芝Aplio790超声诊断仪，彩色率宽频带线阵式探头，探头中心频率10 MHz。彩色多普勒选用低速血流，调大增益，以不产生噪音信号为准。检查时患者取仰卧位或坐位，被观察的关节包括膝关节、肘关节、踝关节、第一跖趾关节，各例均行双侧对照检查，从受累关节的前方、后方、内侧面、外侧面观察关节囊内、关节软骨、骨及关节周围病变。

1.3关节积液及滑膜增厚判定方法关节积液判定标准：依关节大小和部位不同将关节暗区(宽度)分级[2]。膝关节暗区>4 mm定为积液。肘关节、腕关节暗区>2 mm定为积液。滑膜增厚判定标准：按Walther等[3]标准将滑膜厚度分为4级，Ⅰ级为滑膜无增生、厚度<2 mm，Ⅱ级为滑膜轻度增生、厚度2～5 mm，Ⅲ级为滑膜中度增生、厚度5～9 mm，Ⅳ级为滑膜高度增生、厚度>9 mm。在彩色多普勒血流显像和多普勒能量图模式下观察关节内血流分布的情况，计数血流信号的多少，将滑膜内血流信号分为4级：0级为滑膜内无血流信号，1级为滑膜内有1～2处血流信号，2级为滑膜内有3～4处短线状血流信号且分布不超过1/2滑膜面，3级为滑膜内有树枝状、网状血流信号且分布超过1/2滑膜面。

2结果

本组35例患者检出受累关节68个，包括第一跖趾关节42个，膝关节21个，踝关节2个，肘关节3个；其中23例有2个或2个以上关节受累。68个受累关节超声均有阳性表现，其中60个出现关节囊滑膜及周围组织有不同程度的增厚，表现为片状弱回声，加压不变薄，且急性期可观察到不同程度的能量多普勒信号；27个出现关节软骨出现钙化，软骨钙化的边缘与骨皮质本身形成“双边征”；35个表现为关节积液，关节腔内无回声区，部分透声良好，部分透声较差；11个出现关节液内“暴雪样”回声，超声表现为关节积液内出现不均质的细小点状强回声，类似云雾状；10个出现关节旁肌腱周围强回声，超声表现为肌腱周围腱鞘内出现强回声，可为云雾状、点状或片状，部分可伴声影，部分腱鞘内还可见线片状无回声区；24个出现关节骨侵蚀，表现为关节骨表面出现局部骨皮质不连续或骨赘形成；33个出现痛风石，表现为关节腔或关节周围不均质中等或稍高回声，后方伴或不伴声影。

3讨论

GA是人体嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少引起血尿酸浓度增高而导致关节炎发作的疾病，高尿酸血症导致尿酸盐结晶沉积在关节及关节周围组织，形成GA。GA的临床特点为高尿酸血症及由此而引起的关节旁或关节内痛风石沉积，GA反复急性发作致关节畸形。影像学检查能帮助评估疾病的严重程度及尿酸盐晶体的大小、沉积范围，还能作为监测指标评估降尿酸治疗的效果[4,5]。对GA的早期诊断、及时治疗能阻止甚至逆转关节损害的发展，还能有效控制和延缓肾功能受损的进程[6]。

多数GA患者的临床症状及实验室检查不具有特异性，给诊断带来许多困难。近年来，彩超得到学者的广泛关注，许多学者对其在关节方面进行了较深入的研究[7]。超声的物理特性决定它成为检测沉积在软组织中结晶物的理想方式，它通过声波的反射显示结晶物的回声高于周围其他组织。

结合本组病历资料，我们认为GA超声图像特点为：①关节软骨“双边征”：表现为受累关节软骨近关节腔表面出现线状强回声，与高回声的骨皮质形成一双层平行的线状强回声征象。形成原因可能是尿素盐结晶在关节软骨表面沉积所致，是GA最有用的特征性超声表现。本组检测率为45.8%，而在Thiele等[8]的研究中“双边征”的检出率为92%，在王磊等[9]的研究中检出率约78.13%。本组检出率与他们的报道有一定差异，分析原因可能是因为本组患者为住院患者，患者病情严重，大多伴有较大痛风石及骨质破坏，后方严重声衰减影响检出率。同时该征象还需与焦磷酸钙沉积症(又称假痛风)相鉴别，其与GA同为晶体沉积性关节病，焦磷酸钙盐结晶往往聚集于关节或纤维软骨内部而非关节软骨表面[10,11]。②关节腔积液或关节周围滑囊积液：表现为关节腔或关节周围滑囊腔增大，内充满无回声区。当无回声区内见不均质的细小点状强回声，类似云雾状回声，形成GA的一种特征性改变，称为“暴雪征”。该征象代表关节液中尿酸盐结晶的形成。这与Rettenbacher等[12]的研究一致。③关节旁肌腱周围强回声及痛风石形成：痛风石是尿素盐结晶沉积于关节腔及周围韧带、腱鞘、皮下组织而形成，形态常不规则，且回声高低不等，结节可彼此融合，常有钙化，其周围可见较窄无回声晕围绕。关节旁肌腱周围强回声可为云雾状、点状或片状，部分可伴声影，部分腱鞘内还可见线片状无回声区，代表尿酸盐结晶在肌腱腱鞘内析出并沉积，同时可合并腱鞘内积液。Coombs等[13]同样发现了此现象，这一征象也是GA关节外病变的一种特异性表现。④滑膜组织增厚：超声图像显示增厚的滑膜形态不一，可为团状、绒毛状向腔内突起，呈低或等回声。根据滑膜内血流信号的显示程度及分布情况，参照Wright等分级标准，本研究发现关节滑膜内均检测到血流信号，但以1～2级最为多见，总体血流阳性率检出较低。本组仅12个受累关节有显著血流信号，均为急性发作期患者，其余均处于痛风间歇期，可能与滑膜组织进入休眠期或已纤维化造成彩色血流信号减弱有关。因此，彩色多普勒及能量多普勒可用来监测GA的急性发作，进展期显示为滑膜内血流信号增多，静止期及治疗后血流信号减少。但是滑膜增厚，滑膜内彩色血流信号显示并不是痛风的特异性表现，在许多骨关节疾病中均可出现。⑤骨质破坏：表现骨皮质不连续，关节腔内或关节周围见强回声伴或不伴声影。主要分布于痛风石邻近的骨皮质区域，考虑为痛风石所引起的炎症反应导致相邻骨质破坏所致。

参考文献：

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(收稿日期:2014-11-15)

通信作者：王玲

中图分类号：R445.1；R684.3

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)11-0053-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.11.020