醉酒相关性膀胱自发性破裂4例诊治体会

醉酒相关性膀胱自发性破裂4例诊治体会

潘涟春, 王庭镇, 李迎东, 陈祥鹏, 袁树森

(广东省潮州市中心医院 泌尿外科, 广东 潮州, 521011)

关键词:膀胱; 自发性破裂; 醉酒; 急性腹膜炎体征; 腹水征

膀胱自发性破裂是指在没有创伤及已知膀胱壁疾患的情况下发生的膀胱破裂。是泌尿外科罕见的临床急症之一。在诱发膀胱自发性破裂的危险因素中，醉酒被认为是最常见的因素。由于膀胱自发性破裂早期症状体征不典型，极易引起误诊，一旦出现严重并发症，病死率很高。作者回顾性分析本院2002年5月—2012年5月收治的4例醉酒相关性膀胱自发性破裂患者的临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组病例共4例，均为男性。年龄30～37岁，平均年龄33.3岁。发病前均有大量饮酒史。饮酒后均出现沉醉，持续2～4 h。醉酒期间未遭受撞击或其他意外受伤。临床症状出现时间3 ～24 h，中位时间12 h。临床表现为下腹疼痛4例、腹胀2例、排尿困难2例、血尿2例。伴恶心呕吐3例；到诊时低血压休克2例(<90/60 mmHg)。查体示腹胀3例；腹肌紧张、下腹部压痛反跳痛4例；移动性浊音阳性3例；入院后行右下腹腹穿3例：抽出血性腹水2例，浅黄色腹液1例。

1.2主要辅助检查

急查血常规：白细胞升高4例：(21.1～27.5)×109/L; Gran比例升高4例: 82.6%～91.1%。尿常规发现血尿4例: BLD +～3+。入院当天或次日生化指标：氮质血症(Cr: 134.8～284 μmol/L) 4例，且均呈一过性升高。低钠血症(132.5～134.8 mmol/L)4例，低氯血症(94～95 mmol/L) 2例；酸中毒3例(15.3～18.7 mmol/L)。其中2例行腹平片检查，1例提示肠胀气，多个液气平面，拟肠梗阻；另1例未见异常。4例患者中2例行心电图(EKG)检查均发现异常：Ⅱ、Ⅲ、avR、avF导联T波倒置；V4～6导联ST段低平。所有患者手术探查前均行腹部CT检查，3例行全腹CT检查，发现肝周、脾周及双侧结肠旁沟液性密度影，CT值26～33 HU; 膀胱内充满高密度影，CT值53～70 HU; 膀胱直肠窝内高密度影，提示膀胱破裂积血可能。另1例仅行上腹CT检查，结果提示少量腹水，未排慢性胰腺炎。此患者予膀胱造影，透视下见碘对比剂经膀胱裂口沿右结肠旁沟向肝下缘聚集，“膀胱破裂”诊断由此确立。

2治疗

所有患者均行急诊剖腹探查，膀胱破裂修补术。术中发现膀胱壁已破裂，裂口长度2～5 cm，平均3.5 cm。膀胱壁变薄，创缘不规整。4例裂口均位于膀胱顶壁，为腹膜内型。腹腔内积聚大量血液血块及尿性液体100～3 000 mL。

处理：清除腹腔内积血及尿液；潜行分离膀胱裂口处腹膜；2-0爱惜康线连续全层缝合修补裂口(1例间断全层缝合裂口)，1号丝线间断褥式缝合加固；2例行膀胱造瘘；2例仅留置尿管。均常规留置盆腔引流管。2例膀胱裂口边缘组织的病理结果提示：少许平滑肌及疏松结缔组织，其中可见大量混合性炎细胞及红细胞浸润；黏膜慢性炎性并出血。其他2例未送检病理。术后1例患者出现切口感染，余3例未发生明显并发症。4例患者住院时间8～21 d，平均12 d，均痊愈出院。

所有患者均门诊随访8～12月，平均11月，结果显示术后排尿顺畅，无下腹疼痛、尿频、尿急、尿痛等不适。

3讨论

膀胱自发性破裂是膀胱破裂中的一种特殊类型，是非常罕见的泌尿外科急诊之一。据国外文献[1]报道，膀胱自发性破裂的发生率在住院患者中约为12.6万分之一，在急诊患者中约为4.9万分之一。膀胱自发性破裂的定义是在没有创伤情况下发生的膀胱破裂。Bastable[2]于1959年曾将“膀胱自发性破裂”描述为所有非外伤情况下膀胱向腹腔或盆腔蜂窝组织的突然破裂，但需排除膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘、经耻骨上疤痕瘘；膀胱镜检、膀胱内热疗、膀胱碎石术等探查手术之后的破裂；导入异物之后或导入失败之后的破裂；分娩过程中阴道子宫撕裂伤。1991年Marshall[3]提出，醉酒相关性膀胱自发性破裂其实是一组具有独特临床特征的疾病，建议将其与膀胱自发性破裂其他病因区别开来。荟萃既往研究[4-5]40例个案报道发现，在既无外伤史又无膀胱器质性病变的21例患者中，存在醉酒状态者有3例。

作者推测酒精诱发膀胱破裂可能与以下机制有关: ① 过度酒精摄入造成患者意识深度抑制，膀胱充盈感迟钝，排尿反射消失; ② 不断增加的尿液潴留，引起膀胱过度膨胀，直至超过膀胱所能承受的极限; ③ 通过肾脏过滤的酒精本身也有具有利尿作用，进一步加重膀胱的负担; ④ 酒精本身或直接伤害膀胱壁黏膜上皮，损害其完整性，削弱其屏障作用。

以破裂部位与腹膜关系区分膀胱自发性破裂，可分腹膜内型、腹膜外型及混合型。文献报道膀胱自发性破裂多为腹膜内型。较之腹膜外型，腹膜内型相对并发症更多，死亡率更高。1959年，Bastable[3]总结过去25年72例膀胱自发性破裂的患者后发现，66例为腹膜内型，7例腹膜外型，1例混合型。在本组4例临床病例均为腹膜内型。

膀胱破裂位置具有一定的倾向性[4-7], 即醉酒者发生破裂的位置多于膀胱顶壁；产后妇女膀胱破裂发生位置多位于前壁；接受盆腔肿瘤放疗后的患者，膀胱破裂多发生于后壁。本组4例醉酒相关性膀胱破裂的患者，破裂部位均发生于顶壁，符合其发生部位的特点及规律。膀胱破裂好发于顶壁的原因，作者推测在膀胱容量增大早期，整个膀胱呈球形扩张，此时虽然膀胱壁变薄，但由于膀胱各壁所承受的压力分散均匀，膀胱并不容易破裂；随着尿量的持续增加，固定的小骨盆和坚韧的盆底组织所形成的有限空间已无法容纳过度充盈的膀胱，膀胱唯有向顶壁即突破，此时顶壁须承受来自上下左右及底部等方向静水压而压力倍增；一旦超越其承受极限，顶壁的破裂则在所难免。

膀胱自发性破裂早期症状缺乏特异性，很容易误诊为其他外科急腹症。醉酒相关性膀胱自发性破裂除常见临床表现外，常可发现其他特殊临床表现: ① 假性肾功能不全与反向腹膜自我透析。到诊时患者出现合并急性肾功能不全、氮质血症，经过及时有效引流尿液后，肾功能迅速回复正常。这一现象的原因，与其说是低血压休克引起，不如说是因为腹膜的反向自我透析。具体说来，当膀胱破裂后，尿性腹水积聚于腹腔，由于腹膜具有透析作用，尿液中的含氮代谢产物可以通过腹膜经腹腔重新吸收入血，从而引起尿素氮、肌酐升高，低钠血症、高钾血症等改变。由于这种氮质血症是暂时而非真正意义上的肾功能出现异常，故谓之为“假性肾功能不全”; ② EKG中心肌缺血的假象。许多学者[5]也常可发现膀胱自发性破裂患者有另一种现象，即心电图的EKG波形常呈现宽QRS波及ST段升高改变。临床上常诊断为心肌缺血。在本组患者行术前EKG检查，发现Ⅱ、Ⅲ、avR、 avF导联T波倒置; V4～6导联ST段低平。Hilarg推测心电图的EKG波形及ST段改变，可能与膀胱破裂后腹膜内出现高血钾负荷有关。

为提高对醉酒后膀胱自发性破裂诊断水平，除了对所有不典型的外科急腹症始终保持高度警惕外，作者还认为应该注意: ① 重视腹腔穿刺术在膀胱自发性破裂中的诊断价值。对于急性腹膜炎体征患者，应常规诊断性穿刺。若腹穿抽出血性或尿性腹液，即有手术探查指征。穿刺液还可行腹水肌酐测定，如果腹水肌酐/血浆肌酐超过1.0，则高度提示腹腔内型的膀胱破裂可能[6]; ② 血尿作为膀胱自发破裂早期诊断的指标是否可靠。在膀胱破裂早期，血尿并不是敏感的指标。Sezhian N[7]认为，尿中查出RBC可能需在膀胱破裂24 h之后，而此时症状已经相当严重，病死率显著升高。而本组4例患者3～24 h临床症状出现，尿常规均提示不同程度血尿BLD +～3+，阳性率100%; 故尿常规检查尿液中有无RBC仍为早期诊断的重要参考之一; ③ 逆行膀胱造影、腹部CT均可作为确诊的依据。本组有1例通过腹部CT无法确诊，最后通过膀胱逆行造影明确诊断，但膀胱逆行造影对于证实膀胱存在破裂漏口具有更直接的诊断价值。在诊断膀胱破裂方面，CT膀胱造影与逆行膀胱造影具有相同的诊断价值[8], 但作者仍更倾向于首先选择腹部CT检查，因其快速、无创；且通过测定CT值，更易发现尿液血液的漏出。

关于保守及外科手术方案的选择取舍，关键在于判断膀胱破裂的类型。Parker认为如果膀胱自发性破裂属腹膜外型，则保守治疗成功率较高，而如果属于腹膜内型，则更倾向于急诊外科手术治疗。一旦确立腹膜内型诊断，应尽早实施膀胱破裂修补术。对于保守治疗，须严格掌握指征，仅限于腹膜外型且膀胱破裂裂口比较小的患者。保守治疗需尽早使用广谱抗生素预防腹腔感染，同时留置导尿管并确保膀胱低压，必要时膀胱造瘘。

参考文献

[1]Su P H, Hou S K, How C K, et al. Diagnosis of spontaneous urinary bladder rupture in the ED[J]. Am J Emerg Med, 2012, 30(2): 379.

[2]Yarwood G R. Spontaneous rupture of the normal urinary bladder[J]. British journal of urology, 1959, 31(1): 87.

[3]Bastable J R G, Jode L R D, Warren R P. Spontaneous rupture of the bladder[J]. British journal of urology, 1959, 31(1): 78.

[4]Vohra SB,Kapur S.Diagnosis of bladder rupture by arterial blood gas analysis[J]. Anaesthesis, 2007,62: 534.

[5]Heyns C F, Rimington P D. Intraperitnoeal rupture of the bladder causing biochemical features of renal failure[J].Br J Urol, 1987, 60: 217.

[6]Thomas P J, Russell A W. Urinary ascites:spontaneous bladder rupture presenting as acute oliguric renal failure[J]. Am J Med, 1998, 105: 347.

[7]Herd M, Crofts N G, Lee L M, et al. Isolated bladder rupture after minor trauma in a patient with alcohol intoxication[J]. J Emerg Med, 1994, 12: 409.

收稿日期:2014-11-08

中图分类号:R 694

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-140-03

DOI:10.7619/jcmp.201503048