食管癌三维适形放疗淋巴引流区预防照射与累及野照射疗效比较

姚钧，孙小兵

(盐城市第二人民医院，江苏盐城224003)

放射治疗是食管癌的主要治疗手段之一［1］。三维适形放疗能在确保靶区得到足够照射剂量的同时减轻周围组织放射损伤，为食管癌精确放疗的主流技术［2］。目前对于三维适形放疗临床靶区(CTV)的设定尚未达成共识［3］。2013年2月～2013年9月，我们对54例食管癌三维适形放疗患者分别行淋巴引流区预防照射和累及野照射，现比较其疗效的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院同期收治的54例初治食管癌患者，其中男34例，女20例;年龄52～88岁，中位年龄72岁。所有患者均经病理确诊为鳞癌，病灶位于上段10例，有区域淋巴结转移6例;病灶位于中段34例，有区域淋巴结转移14例;位于下段10例，无淋巴结转移;均无其他部位及器官转移。KPS评分均＞70分，血常规、血生化、心肺功能基本正常;无放疗禁忌证。排除诊断不明确、全身情况差、无法耐受放疗、广泛转移、晚期病变、预计生存期＜3月者。将54例患者随机分为累及野组和预防组各27例，两组年龄、性别比例等无统计学差异。患者均签署知情同意书。

1.2 放疗方法 两组均采用碳纤维定位床及热塑模固定体位，CT增强扫描，图像经数字化传输进入三维治疗计划系统勾画CTV。累及野组行累及野照射:CT显示食管壁厚度≥5 mm或不含气食管直径≥10 mm者为肿瘤靶区1(GTV1)，根据CT、胃镜及消化道钡餐造影检查结果确定GTV1上下界，CTV1为GTV1前后左右外扩8 mm，上下外扩2cm，根据解剖屏障适当修改，计划靶区1(PTV1)为CTV1前后左右外扩5 mm，上下外扩1cm。纵隔可见肿大淋巴结者为GTV2，CTV2为GTV2各方向外扩5 mm，PTV2为CTV2各方向外扩5 mm。要求95%PTV1和95%PTV2剂量 60 ～66 Gy，2 Gy/次，5次/周，肺V20≤30%，V30≤20%，肺平均剂量≤13 Gy，心脏V40≤50%，脊髓≤45 Gy。预防组行淋巴引流区预防照射:GTV与观察组相同，CTV:上段食管癌包括锁骨上区、食管旁、2区、4区、5区、7区;中段食管癌包括食管旁、2区、4区、5区、7区;下段食管癌包括食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门旁淋巴引流区。CTV均匀外扩5 mm为PTV。要求95%PTV剂量50 Gy，原发肿瘤及淋巴结再局部加量10～16 Gy，2 Gy/次，5 次/周，正常组织限量同累及野组。

1.3 临床效果观察 ①不良反应 :放疗结束采用CTCAE3.0标准比较两组3、4级骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎发生情况;②近期疗效:放疗结束后3个月复查增强CT，按照WHO评价标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，CR+PR为有效，SD+PD为无效，有效率=有效例数/总例数;③1年生存率及局部控制率:随访至2014年10月，中位随访时间16个月，比较两组1年生存率及局部控制(未出现食管病变进展、复发及区域内淋巴结复发、转移)率。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，生存分析用Kapian-Meier法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 累及野组CR14例、PR10例、SD2例、PD1例，有效率88.9%;预防组 CR15例、PR11例、SD1例、PD0例，有效率96.3%。两组有效率比较差异无统计学意义。

2.2 不良反应 累及野组和预防组发生3、4级骨髓抑制者分别为4例、2例，差异无统计学意义;3、4级放射性食管炎者分别为2例、11例，P＜0.05;3、4级放射性肺炎分别为3例、11例，P＜0.05。

2.3 1年生存率及局部控制率 两组均无失访者。累及野组与预防组1年生存率分别为70.4%(19/27)、77.8%(21/27);1年局部控制率分别为59.3%、66.7%，两组差异均无统计学意义。

3 讨论

近年来精确放疗已越来越多地用于食管癌的治疗。食管癌具有多灶性起源、淋巴结双向、跳跃转移、微转移等特点，其淋巴结转移途径没有规律可循，亦无法确切预测［4］，目前关于食管癌精确放疗时CTV的勾画存在争议。

食管癌放疗失败的原因主要是远处转移［5］。淋巴引流区预防照射的目的是提高肿瘤局部控制、减少复发及转移，进而提高远期生存率。但临床发现，扩大照射范围并未取得预期效果。李多杰等［6］报道了预防照射组和累及野组患者的1年及2年生存率，局部控制率、总失败率、局部失败率、远处转移失败率及区域失败率，发现两组上述指标均无统计学差异。臧茹琨等［7］研究结果也提示，两种照射方式患者生存率及局部控制率差异均无统计学意义。本研究结果显示，两组近期疗效、1年生存率及局部控制率差异均无统计学意义。虽然两种照射方式范围不同，但疗效无明显差异，考虑系行累及野照射时外扩使邻近引流区接受了相应剂量的照射，虽然剂量有限，但由于负荷较低的微转移病灶并不需要足量照射，故这部分剂量可能对控制食管癌微转移起到了一定的作用［8］。目前累及野照射方式得到越来越多专家的支持［9］，原因为其照射范围较小，放射损伤相对较轻。本研究两组均未出现4级放疗反应，但累及野组3、4级放射性食管炎及放射性肺炎发生例数明显少于预防组，与王俊超等［10］Meta分析结果一致。目前认为若放疗反应过重需中断放疗，显著影响患者生活质量，会对长期生存产生负面影响［11］，故减轻放疗反应对患者远期生存是有益的。

综上所述，食管癌三维适形放疗淋巴引流区预防照射与累及野照射的疗效相当，但累及野照射的不良反应较轻。本研究的不足为样本量较小，随访时间短。

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［4］王成，祝会斌，方汉林，等.150例食管癌淋巴结转移规律和清扫方式分析［J］.安徽医学，2013，34(12):1797-1799.

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［6］李多杰，李红伟，何斌，等.食管癌适形调强放疗累及野和扩大野的比较研究［J］.中国肿瘤临床，2013，40(20):1248-1251.

［7］臧茹琨，马金波，宋轶鹏，等.中胸段食管癌累及野与淋巴结选择性照射对比研究［J］.中华肿瘤防治杂志，2013，20(24):1917-1920.

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［10］王俊超，李涛，张军.食管癌三维适形放疗临床靶体积对预后影响的 Meta分析［J］.循证医学，2012，12(6):363-368.

［11］Palma DA，Senan S，Oberije C，et al.Predicting esophagitis after chemoradiation therapy for non-small cell lung cancer:an individual patient data meta-analysis［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，87:690-696.