针灸治疗卵巢储备功能下降诊疗特点分析
2015-04-04夏贞茹刘志顺
夏贞茹 王 杨 佟 喆 刘志顺
(1 中国中医科学院广安门医院针灸科,北京,100053; 2 北京中医药大学,北京,100029)
针灸治疗卵巢储备功能下降诊疗特点分析
夏贞茹1,2王 杨1佟 喆1,2刘志顺1
(1 中国中医科学院广安门医院针灸科,北京,100053; 2 北京中医药大学,北京,100029)
中医治疗卵巢储备功能下降(Diminished Ovarian Reverse,DOR)以针灸结合药物为主,本文仅分析总结针灸的诊疗特点。针灸治疗DOR主要以辨证选穴为主,肾虚是主要证型。体穴常用任脉关元、足太阴脾经三阴交、足太阳膀胱经肾俞,耳穴以内分泌、卵巢、子宫多见。治疗频次、疗程随干预方式的不同而有所差异。针药结合治疗期间可改善月经经期、经量及伴随症状,降低血清卵泡促激素(Follicle-Stimulating Hormone,FSH)、促黄体生成素(Luteinizing Hormone,LH)水平,提高血清雌二醇(E2)水平,增加窦状卵泡数量,提高妊娠率,改善卵巢储备功能,未见严重不良反应。
针灸;卵巢储备功能下降;文献回顾
卵巢储备功能下降(Diminished Ovarian Reverse,DOR)是指卵巢产生卵子能力减弱,卵泡质量下降,导致女性生育能力下降及性激素的缺乏,进一步可发展为卵巢早衰(Premature Ovarian Failure,POF)。DOR占寻求生育治疗妇女的10%[1]。DOR在中医并无相对应的病名,但根据DOR的临床表现,DOR当属于中医学中“月经不调”“经闭”“血枯”“不孕”等范畴。现代临床医家对DOR的证型分类主要为肾虚[2]、血虚[3]、血瘀[4]及肝郁[5],其中肾虚为基本的病理改变[6]。针灸作为传统中医治疗方法,一定程度上为DOR患者提供了更多的治疗选择。积极治疗DOR,防止其向POF转变[7]。
现代医学对DOR的病因及发病机制尚未明确,多与年龄因素[8]、遗传因素[9]、免疫因素[10]、医源性因素[11]、心理因素[12]、环境因素及生活方式等相关[12-14]。卵巢的储备功能随年龄的增长而下降,年龄超过35~37岁预示卵巢储备下降[15]。陈静等分析母亲的绝经年龄为DOR的危险因素[16]。郭文萍等研究分析化疗对卵巢的影响主要为停经或月经减少,血清LH、FSH的升高和雌激素水平的降低[17]。徐小凤等研究表明,月经异常、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、肾小球肾炎、类风湿性关节炎等)、恶性肿瘤、盆腔手术、吸烟吸毒、睡眠不足与DOR得发生密切相关[18]。治疗上,现代医学以激素替代疗法(Hormone Replacement Therapy,HRT)为主[19-21],激素替代疗法对有DOR倾向患者进行早期干预,卵巢储备功能可得到改善[22]。
针灸对卵巢储备功能的临床研究报道分析,针灸能够降低FSH及LH水平[23-24]。针灸的作用机制可能是通过刺激腧穴通过兴奋下丘脑——垂体——卵巢轴系统,调整性腺功能,促进E2分泌,改善卵泡发育环境;同时调节干细胞因子介导的调节卵巢旁分泌和/或自分泌的功能,进而改善卵巢微环境[25]。现对针灸治疗DOR的文献进行检索与查阅,拟对针灸治疗DOR的文献中患者的中医证型、针灸选穴、针刺频次、疗程、疗效、安全性进行分析。
1 文献检索方式和结果概述
1.1 检索方法及范围 运用计算机检索的方法,检索中国知网(CNKI 1964年至2014年),维普数据库(VIP,1989年至2014年)以及PUBMED(1966年至2014年)的相关文献。
1.2 检索策略 1)定义疾病的限定词:DOR/低下(Diminished Ovarian Reserve)。2)定义干预方法的限定词:Ⅰ针刺(Acupuncture),Ⅱ电针(Electroacupuncture),Ⅲ灸法(Moxibustion),Ⅳ耳针(Ear Acupuncture),Ⅴ耳穴贴压(Auricular Acupressure point),Ⅷ穴位埋线(Catgut implantation),Ⅸ腹针(Abdominal Acupuncture),Ⅹ穴位注射(Point Injection),Ⅺ拔罐(Cupping Therapy)。
1.3 检索结果 通过以上检索方式,入选10篇文献,包括硕士学位论文4篇,期刊文献6篇,10篇文献中随机对照文献4篇,病例观察文献6篇。10篇文献干预措施均为针灸结合药物服用,本文仅分析总结针灸诊疗特点。
2 针灸治疗DOR的临床研究
2.1 常用干预措施及病例数概述 常用的针灸干预措施以穴位埋线(4/10,40%)最多。针刺配合中药文献2篇,治疗病例数为50例[27],针刺加灸法配合中药的文献1篇,治疗病例数分别为30例[26]。电针结合西药文献1篇,因其纳入病例为卵巢低反应及DOR共50例[25],未分别统计病例数,故其所属DOR病例数无法分析。耳穴贴压结合中药文献1篇,治疗病例数为20例[28]。穴位埋线结合中药文献4篇,均为同一作者于同一医院科室收集病例,统计后病例数为119例[29-31],但是否含重复病例具体不详。经皮电刺激结合西药文献2篇[32-33],因其纳入病例为卵巢低反应或DOR患者,未分别统计病例数,故其所属DOR病例数无法分析。
2.2 辨证特点及常用穴位
2.2.1 辨证特点 针灸治疗DOR临床文献中,辨证选穴的文献有9篇,占90%(9/10),涉及的中医证型均包含肾虚(肾虚[25,27-28,32]、肝肾两虚[26,29-31]、脾肾两虚夹血瘀[29-31])。
2.2.2 常用穴位 在入选的10篇文献中,出现的体穴包括关元、子宫、中极、气海、天枢、命门、卵巢、肾俞、肝俞、脾俞、膈俞、腰阳关、血海、手三里、足三里、三阴交、阴陵泉、丰隆、地机、太溪、太冲,所有21个穴位共出现频次77次,其中较高的10个穴位是:下腹部任脉关元(9/77,11.7%),下肢部足太阴脾经三阴交9次(9/77,11.7%),腰背部足太阳膀胱经肾俞8次(8/77,10.4%)、肝俞6次(6/77,7.8%)、脾俞(5/77,6.5%),下腹部经外奇穴卵巢(5/77,6.5%)、子宫(4/77,5.2%),腰背部督脉命门(4/77,5.2%),脐旁足阳明胃经天枢(3/77,3.9%),腰背部督脉腰阳关(3/77,3.9%)。在耳穴贴压治疗DOR的1篇文献中,选用的耳穴为肾、子宫、卵巢、内分泌、皮质下。
2.3 治疗频次 针灸治疗DOR的文献中因针灸干预措施的不同,治疗的频次亦不尽相同。频次为每日1次的文献3篇,其中1篇为电针、2篇为经皮穴位电刺激。隔日1次、隔2日1次的文献各为1篇,针灸干预措施为毫针针刺。1周3次的文献为1篇,针灸干预措施为毫针针刺。耳穴治疗频次为双耳交替,每5~7日1次。埋线治疗频次为每次10 d。
2.4 治疗疗程 针灸治疗DOR的疗程以3个月多见(5/10,50%),针刺的干预措施多为针刺、针灸、电针、耳穴贴压、经皮穴位电刺激。治疗疗程为2个月的均为埋线疗法。
2.5 疗效评价标准及疗效 针灸治疗DOR的疗效评价标准不一,大部分文献基于经期经量、伴随症状、血清激素水平(FSH、LH、FSH/LH、E2)的改善拟定量表,包括中医症状评分标准[26,28]、月经不调肾虚症状评分[25,32](据2002中药新药临床研究指导原则)及自制评分标准[27,29-31]。还有文献以卵母细胞成熟率、妊娠率[25,32-33]进行评价。根据现有文献的疗效评价标准,其有效率均可达80%[28]及以上[27,29-31]。文献中针药结合治疗DOR,在治疗期间可改善月经周期,增加月经经量;改善腰膝酸软、头晕、耳鸣、疲倦乏力、心悸、烦躁易怒、潮热汗出等伴随症状;促进内分泌激素恢复正常,如降低血清FSH、LH水平,升高血清E2水平;增加窦卵泡计数,改善卵巢直径;促使部分不孕者受孕;提高体外受精-胚胎移植患者的卵母细胞成熟率、受精率、优质胚胎率等。所有入选文献均未进行随访,故针灸治疗DOR的远期疗效无法评价。
2.6 安全性评价 所有入选文献,未见针灸治疗DOR不良反应的报道。
3 讨论
针灸治疗DOR的临床文献显示,治疗方式为针药结合为主,暂无单纯针灸治疗DOR的临床报道,因DOR病因复杂,且女性月经易受影响而发生波动,此病难以治疗,故临床多为中药结合针灸治疗。针灸作为中医治疗中的重要一部分,治疗中不良反应小、安全性较高,在临床中患者较易接受。
针灸选用的体穴为辨病选穴及辨证选穴相结合,具体为关元、卵巢、子宫、天枢、三阴交、肾俞、肝俞、脾俞、命门、腰阳关;所属部位多为下腹部、脐旁、腰背部、下肢部;所属经脉多为任脉、督脉、足太阳膀胱经、足阳明胃经、足太阴脾经。所选用的穴位选用的耳穴为肾、子宫、卵巢、内分泌、皮质下。治疗频次以每日1次多见,治疗疗程多为以3个月。针药结合治疗DOR,在治疗期间可改善月经周期,增加月经经量;改善腰膝酸软、头晕、耳鸣、疲倦乏力、心悸、烦躁易怒、潮热汗出等伴随症状;促进内分泌激素恢复正常,如降低血清FSH、LH水平,升高血清E2水平;增加窦卵泡计数,改善卵巢直径;促使部分不孕者受孕;提高体外受精-胚胎移植患者的卵母细胞成熟率、受精率、优质胚胎率等。因均未随访,故远期疗效无法评价。
DOR在中医范畴内无相应的病名,但根据其症状应属“月经不调”“经闭”“血枯”“不孕”等范畴。《素问·上古天真论》:“女子七岁肾气盛……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。”《傅青主女科》:“夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁……治法宜疏肝之郁,即开肾之郁。”脾胃为后天之本,气血生化之源。故DOR的中医证型以肾虚为主[34-35],针刺选用关元、肾俞、肝俞补肾疏肝,脾俞、天枢、三阴交健脾养胃以化生气血,卵巢、子宫局部活血养血,共奏补肾疏肝健脾之效。
针灸临床治疗DOR时干预措施多样,各文献对DOR的疗效标准设定不一,多数文献缺乏随机对照,故不可避免的产生偏倚而使研究结果高于或低于真值。故临床上要高质量的研究,以明确针灸治疗DOR的疗效。
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(2014-12-18收稿 责任编辑:徐颖)
Analysis of Diagnosis and Treatment of Acupuncture and Moxibustion for Diminished Ovarian Reverse
Xia Zhenru1,2, Wang Yang1, Tong Zhe1,2, Liu Zhishun1
(1DepartmentofAcupuncture,Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China; 2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)
Diminished ovarian reverse (DOR) is usually treated by the method of acupuncture and moxibustion combined with medicine in Chinese medicine. This paper only aims to analyze the diagnosis and treatment of acupuncture and moxibustion. DOR is mainly treated by acupuncture based on syndrome differentiation. Kidney deficiency is the major syndrome. RN 4(guanyuan) on conception vessel, SP 6(sanyinjiao) on spleen channel of foot taiyin and BL 23(shenshu) on urinary bladder channel of foot taiyang in body as well as endocrine region, ovarian region and uterus region in ears are mainly chosen to treat DOR. The frequencies of the therapy and treatment course vary from different interventions. During the treatment course by acupuncture and moxibustion combined with medicine, the menstrual period and the menstrual volume and some associated symptoms are improved, FSH and LH level reduced, E2level improved, antral follicles increased, pregnancy rate improved, the ovarian reserve function improved. No severe adverse effects are seen in the treatment of DOR.
Acupuncture and moxibustion; Diminished ovarian reverse; Literature review
中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助项目(编号:ZZ0708081)
夏贞茹(1989.4—),女,2012级在读硕士研究生,研究方向:针灸临床研究,E-mail:xiaru412@163.com
刘志顺(1963.6—),男,博士研究生,主任医师,研究方向:下泌尿道功能障碍和女性内分泌疾病针灸干预临床和基础研究,Tel:(010)88001124,E-mail:liuzhishun@aliyun.com
R245;R711.75
A
10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.027