冠心病介入治疗并发冠脉穿孔致急性心包填塞4例临床分析

2015-04-04江明宏罗军汪明慧刘红涛崔英凯黄雄张刚王俊岭曹雪滨中国人民解放军第252医院河北保定071000

山东医药 2015年2期

江明宏，罗军，汪明慧，刘红涛，崔英凯，黄雄，张刚，王俊岭，曹雪滨(中国人民解放军第252医院，河北保定071000)

江明宏，罗军，汪明慧，刘红涛，崔英凯，黄雄，张刚，王俊岭，曹雪滨(中国人民解放军第252医院，河北保定071000)

摘要：目的探讨经皮冠状动脉介入治疗(PCI)致急性心包填塞的早期诊断、临床特征及其处理方法。方法回顾性分析2009～2014年行PCI并发急性心包填塞患者的临床资料，分析发生原因、心包填塞早期表现、诊断、治疗及预后。结果4例发生急性心包填塞的原因均为冠状动脉(冠状)穿孔，穿孔的冠脉血管包括前降支2例、右冠状动脉1例，回旋支1例；穿孔原因为导丝穿出血管3例，高压球囊后扩张致血管破裂1例。1例PCI术中出现呼吸困难加重伴血压下降，心率增快；3例术后出现气短、呼吸困难伴全身大汗、心率增快、血压下降、心音低钝，给予盐酸多巴胺注射液静推并泵入无效。4例经X线检查、床旁心包B超检查发现心包积液，行心包穿刺发现心包积血而确诊。均行心包穿刺引流，其中1例予鱼精蛋白+心包穿刺+猪尾导管留置，1例给予带膜支架覆盖冠脉穿孔处+心包穿刺。患者均抢救成功，好转出院。随访半个月～3年，患者均存活，无严重心血管事件发生。结论急性心包填塞是PCI的严重并发症，患者术中或术后如出现恶心、烦躁、胸闷、心动过速和低血压状态应考虑心包填塞，确诊依靠心脏彩超或X线检查，超声引导下行心包穿刺引流等积极处理措施是抢救成功的关键。

关键词：经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉穿孔；心包填塞；手术并发症；心包穿刺术

急性心包填塞是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)罕见而严重的并发症之一，尽早识别及迅速、正确的处理是关键[1]。现就我院收治的4例PCI并发急性心包填塞患者的资料进行回顾性分析，探讨其临床特点、诊断及治疗方法。

1资料分析

1.1基本资料2011年1月～2014年4月，我院共完成PCI 3 200例，发生冠状动脉(冠状)穿孔导致急性心包填塞者4例。其中男2例，女2例，年龄53～80岁，平均63岁。4例患者中，急性前壁心肌梗死1例，陈旧性下壁心肌梗死1例，陈旧性前间壁心肌梗死1例，陈旧性下壁合并前壁心肌梗死1例；3例为择期PCI，1例为急诊PCI；合并糖尿病1例，合并高血压2例。4例均符合急性心包填塞的诊断标准。根据冠脉穿孔Ellis分型[2]：本组Ⅱ、Ⅲ型者各2例。穿孔的冠脉血管包括前降支2例、右冠状动脉1例，回旋支1例，其中前降支慢性完全闭塞(CTO)病变1例，右冠脉CTO病变1例，回旋支CTO病变1例，前降支急性闭塞病变1例。导丝穿出血管3例，所用导丝包括Pilotl50导丝1例，Miracle6导丝1例，Prohress80 及Miracle3导丝各1例；高压球囊后扩张致血管破裂1例。

1.2临床表现1例PCI术中发现冠状动脉穿孔后，逐渐出现呼吸困难加重伴血压下降，心率增快，X线检查发现心影增大；3例术后0.5～3 h出现不同程度的气短、呼吸困难伴全身大汗、心率增快、血压下降、心音低钝，给予盐酸多巴胺注射液静推并泵入无效。经X线检查、床旁心包B超检查发现心包积液，紧急行心包穿刺发现心包积血而确诊。

1.3治疗及预后本组Ⅱ型冠脉穿孔者，术中造影发现造影剂外渗，1例即予以球囊低压(3～4个大气压)贴堵血管破口，经导管抽出不凝血300 mL，从动脉鞘管回注积血100 mL，分次引流出200 mL，术后第6天X线检查未见明显心包积液，拔出引流管；1例术后1 h出现心包填塞，予心包穿刺抽出不凝血200 mL，给予静滴悬浮红细胞800 mL及心包置管引流，术后4 d超声检查提示心包微量积液，拔出留置管。Ⅲ型冠脉穿孔者，1例给予带膜支架覆盖冠脉穿孔处，10 atm扩张释放支架，心包穿刺出不凝血100 mL，造影示前降支血流TIMI 3级(留置心包穿刺管1 d，未抽出心包积液后拔出)；1例用猪尾导管抽出不凝血850 mL，静注鱼精蛋白30 mg，静滴悬浮红细胞400 mL，超声检查示心包内极少量心包积液，后复查心脏彩超示少量心包积液，留置猪尾管2 d后拔出。4例均抢救成功，好转出院。分别随访半个月、2个月、3个月和3年，患者均存活，无严重心血管事件发生。

2讨论

急性心包填塞是PCI的严重并发症，且非常罕见，其发生原因为冠脉穿孔。文献报道[3]PCI致冠脉穿孔发生率为0.3%～0.58%，穿孔后心包填塞发生率为24%～42%，病死率高达10%[4]。我们2011年1月～2014年4月共完成PCI 3 200例，发生冠脉穿孔致急性心包填塞4例，发生率为0.125%。

PCI术中发生冠脉穿孔的危险人群为老年，穿孔破裂前造影特征往往显示冠脉ACC/AHA B型和C型病变，重度钙化，极度扭曲，小血管直径≤2.5 mm等[5]。本组4例中，3例为C型病变，1例为B型病变。预防冠脉穿孔关键是避免导丝和球囊损伤冠状动脉，操作中一定要掌握好导丝走向[6]。冠脉穿孔的发生与多种因素有关，包括患者体质、年龄、冠脉病变程度、合并其他脏器病变情况(尤其是肺部病变)、术者经验、治疗策略的选择、适应证的掌握、术后对病情变化的观察等[7]。本组病例中，3例为冠状慢性闭塞病变，1例为急性闭塞病变；冠状穿孔原因为导丝穿出血管3例，高压球囊后扩张致血管破裂1例。我们体会，在操作较硬导丝时，尤其是亲水涂层的超滑导丝，动作要轻柔，且其尖端位置不宜过深，导丝每前进一段距离应更换体位观察导丝是否偏离血管腔；对于慢性闭塞病变，应确认导丝在血管远端真腔内后再行球囊扩张；对钙化病变，使用能打开球囊的最小压力，球囊与血管直径比应为1∶1；预扩张(或后扩张)球囊及支架直径选择应准确；在球囊扩张及支架释放时应注意压力的控制[8，9]。

急性心包填塞临床表现可为胸闷、胸痛、恶心、呼吸困难、大汗、气促、烦躁不安甚至意识不清，伴血压迅速下降(静推多巴胺注射液改善不明显)、皮肤湿冷、心源性休克等，早期识别非常重要。对于PCI术中及术后突发血压下降的患者要警惕急性心包填塞的可能，需与迷走神经反射相鉴别[10]。但有学者证实发生急性心包填塞时血压显著降低，迷走神经张力显著增加，并有掩盖原交感神经张力增高的趋势[11，12]。迷走神经反射表现为出汗、血压低、心率减慢，给予补液、阿托品或多巴胺升压治疗后可迅速缓解，可依此与急性心包填塞相鉴别[13]。X线检查及床旁心脏彩超发现心包积液有助于急性心包填塞的早期诊断。本组4例行X线检查、床旁心包B超检查发现心包积液，最终经心包穿刺发现心包积血而确诊。

本组4例中，Ⅱ型冠脉穿孔2例，均经积极心包穿刺并引流积血抢救成功，术后经床旁心脏彩超未见明显心包积液，拔出引流管。Ⅲ型穿孔2例，1例采用带膜支架覆盖冠脉内穿孔处，行心包穿刺；1例予鱼精蛋白+心包穿刺抽出血性液体+猪尾导管留置，复查心脏彩超示少量心包积液，留置猪尾管2 d后拔出。4例均抢救成功。

总之，PCI并发急性心包填塞病情凶险且发展迅速，病死率较高。介入医师应熟练操作技术，术中仔细操作、严密防范，术中及术后注意观察有无心包填塞迹象，及早明确诊断，采用正确方法解除心包填塞导致的急性循环衰竭，可避免不良后果。

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(收稿日期：2014-07-13)

中图分类号：R541.4

文献标志码：B