社区糖尿病患者自我管理干预模式的研究进展

金学勤，徐桂华

(南京中医药大学 护理学院，江苏 南京，210023)

中国的糖尿病患病数居世界首位，通过对中国18岁及以上成人样本估测糖尿病患病率为11.6%，约1.139亿人［1］。最新统计数据显示，全球糖尿病发病率数据中有1/3 的糖尿病患者来自中国［2］。糖尿病作为一种慢性、终身性疾病，卫生服务和医疗费已成为沉重的家庭负担［3－4］。社区糖尿病患者自我管理是提高患者群生存质量和降低医疗资源的根本保障。美国糖尿病指南［4］明确规定:糖尿病患者诊断一旦成立，需要按照美国糖尿病自我管理教育和支持标准，接受糖尿病自我管理教育(DSME)和糖尿病自我管理支持(DSMS)。DSME 和DSMS 可以节省花费并能改善预后。从国内外经验来看，社区是开展糖尿病自管管理和防治重要基地，是预防和控制慢性病的最有效选择［5］。如何结合国情实施对社区慢性患者群的关口前移，积极发挥医疗机构的专业人员、社区工作人员及慢患者群的主观能动性，建立针对性、分层次可持续的社区慢病管理模式，实施对一般人群、高危人群和重点人群的分类预防，提高慢患者群的健康意识和自我管理的效能是控制慢性病发病率上升的有效措施［6］。现对社区糖尿病自我管理干预模式进行综述如下。

1 糖尿病自我管理的概念及内容

1.1 相关概念

自我管理是心理学领域概念，自我管理［7］被定义为个体主动应用认知及行为策略对自身的思想、情绪、行为以及所处的环境进行目标管理的过程。Holroyd 和Creer［8］将自我管理释义为在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，Glasgow［9］定义糖尿病自我管理为“患者管理糖尿病过程的一组日常行为”。Lorig 和Holman［10］针对慢性病的健康教育提出的糖尿病自我管理的定义:是指个体概念通过在药物使用、角色转换和情绪调整上的积极参与以及更好地治愈自身疾病。糖尿病作为一种高患病率的慢性终身性疾病，患者无疑是管理自身疾病的主要承担者［11－12］。

1.2 内容和技能

Lorig 和Holman［10］认为糖尿病患者自我管理的三大任务为:疾病及行为管理;情绪管理;角色管理。患者因此需要掌握5 项技能:①解决问题的技能:患者在进行疾病管理时，能够识别相关的问题，并能与医务人员共同寻求解决的方法;②制定策略的技能:学会制定符合自己自身情况的措施和计划;③获取和利用资源的技能:知道如何获取及利用外界的支持和帮助;④与卫生服务机构建立伙伴关系:寻找专业人员的指导，一起进行疾病的管理;⑤采取行动的技能:对将要采取的行动进行学习。糖尿病患者自我管理的内容主要涉及:饮食指导、合理运动、服药依次、自我血糖监测、糖尿病足预防及不良生活习惯的改变等，即糖尿病患者每日所采取用于科学合理控制血糖、预防并发症、改善生存质量所做的各项活动［10，13－14］。

2 社区糖尿病患者自我管理的需求和不足

糖尿病是一种慢性终身性疾病，病程长、费用高，相关的并发症已严重影响人们的身心健康。糖尿病世界卫生组织1991 就出台了《发展国家糖尿病规划指南》，1997年中国已将糖尿病列为国家慢性病防治的重点之一，2007年启动了由医院专业人员和社区工作人员组成的糖尿病一体化管理模式试点。而多项调查研究社区糖尿病患者自我管理需求和难点是当前亟待解决的热点问题，刘蔽蔽［15］北京市社区糖尿病患者自我管理的需求显示:最高的需求时意外事件的救援，其次是糖尿病自我护理知识和技能的健康教育［15－16］，排在第3 位的需求是糖尿病患者的心理问题和心理疏导。李青等［17］对南昌市糖尿病患者需求进行调查显示:糖尿病患者对健康促进方面的需求远高于对疾病本身护理方面需求;而糖尿病患者对潜在并发症的防护需求是最低的，这恰好说明患者很容易忽视糖尿病并发症预防;糖尿病患者对定期提供血糖、血压、肝肾功能的测定需求100%;调查显示患者对糖尿病健康保健相关知识如医学营养饮食指导、糖尿病相关知识的健康教育、日常活动和功能锻炼指导、用药指导等需求率均大于95%。但调查中仍有部分患者存在嗜好烟酒、饮食结构不合理等不良行为，改变的依从性差［18］。在利用社区资源方面，王永利等［19］研究发现，患者利用社会资源范围和效果并不很理想，52.78%～76.98%患者利用多重社会资源中的社会团体、家人朋友、自我调整不理想，其评分均＜3 分。

3 社区糖尿病患者自我管理的组织形式

中国的糖尿病自我管理始于20 世纪90年代中期，初期多数采用的是医护人员在医院集中教授知识的被动式教学模式教育内容缺乏系统性［20］。目前，国内已有较多的医院、社区服务中心引入了多种组织形式糖尿病患者自我管理模式对糖尿病患者实施干预研究［21－22］。①社区模式:即由社区医护人员管理本社区糖尿病患者血糖管理。张西菊［23］建立防治康复网络点，制订康复计划，健全组织落实社区糖尿病防治康复工作。杨红玉［24］等在社区卫生服务中心建立个人健康档案，内容包括糖尿病患者的基本情况、生活习惯和爱好、临床专科监测报告、治疗措施和用药情况、健康意识和行为、健康问题及需求调查等，提供社区糖尿病患者心理护理、健康教育、体育锻炼和指导患者自我监测血糖等，有助于提高患者对糖尿病防治知识知晓率、遵医行为、自我管理能力。社区模式便捷、提供服务的时间保证，但社区医务人员的知识相对不足;②家属参与模式:良好的社会支持，特别是家庭对患者的帮助和支持对提高患者的治疗依从性起重要作用［19］。魏学娟［25］等为督促每位患者自我管理的依从性，要求每位糖尿病患者推出1 名家属，共同监督和协助患者自我管理，建立社区家庭支持系统，患者坚持规律运动依从性明显优于传统护理组;③同伴支持模式(DM):同伴支持是指具有相同生活背景和爱好、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人联系在一起分享疾病管理相关信息、观念或行为技能，以实现同伴言传身教的教育目标的一种教育形式［26］。糖尿病管理更多是生活习惯、健康观念的影响，社区邻里对糖尿病患者的影响是不容忽视的，把有共同经历和感受的患者组织起来，成立糖友之家，通过人际良性的互动，让健康意识强、血糖控制好的病友现身说法传授经验比单一的讲座更有影响力。同时可使乐观情绪和信念相互感染、互相激励、相互支持［27］。万巧琴［28］在社区中选择8 名目前血糖控制理想、具备较强的语言表达能力、人际沟通技巧和组织协调能力、并愿意承担同伴教育者的糖尿病志愿者，经培训合格后，承担小组内糖尿病患者的教育指导工作，通过他们言传身教去影响周边的糖尿病患者的改进。相关研究显示:DM 患者通过同种病友之间的小组活动形式相互分享自我管理中的经验，有助于增强患者的自我效能，通过树立身边榜样的作用促进患者建立良好的自我管理行为，提高依从性和自信心，从而提高患者自我管理的效果和监测血糖的意识［28－29］。但目前对同伴教育者的资质及能力的培训和评价缺乏相应的参考标准［30］，因此，对于同伴教育者的招募条件、培训内容和方式及标准尚待进一步研究;④医院、社区、家庭联动模式:通过医院的专业、社区的便捷、患者的自主性共同制定改进策略、唤起患者对慢性病管理的自主性和信心，促进与慢性病有关的生活方式改变［31－32］。逐级重视和完善糖尿病等慢性病进社区、医院延伸服务进社区的社区管理模式，如医院一社区护理互动管理模式或双向转诊模式［33］，为患者提供绿色通道［34］。由于患者疾病和相关因素的复杂性，单一队伍的能力有限，需要根据患者需要组建多学科的服务团队［23，35］，有专科医生、护士、营养师、康复师、心理咨询师和社区工作人员团队合作，落实分工和专业指导，针对不同个体影响疾病发生、发展的相关因素，鼓励患者参与与专业团队共同分析制定个性化健康管理计划，帮助建立良好的生活方式和提供多方专业的指导，并通过患者自我的改变达到有效控制疾病的恶性发展目标，共同维持患者身心健康，提高生存质量。因此，多学科团队服务模式能充分发挥各专业人员在糖尿病康复中的优势，促进病因的改善，提高患者自我管理的依从性，提高生活质量。然而如何组建高效的多学科团队，调动相关人员的积极性，建立长效工作机制是目前医务工作者认真思考的课题。

4 社区糖尿病自我管理的干预模式

4.1 全程管理干预模式

以患者为中心，落实持续性、个性化的管理。全程管理最早在20 世纪80年代末期，美国率先尝试通过对慢性病患者实施全程管理的有效举措，旨在降低医疗费用的同时，保证了患者在整个医疗过程中得到他们所需要的个性化、可持续的医疗服务［36］。并成立了全程管理协会，统一了全程管理的定义［37］为:“全程管理”是通过倡导、交流、教育和明确各类医疗机构的服务内容，以保障患者自患病至康复全过程利益的过程。全程管理是关注患病的全过程，可重点分为入院前、入院和出院后3 个医疗服务阶段，护士是全程管理的人选，因为护士具有疾病健康教育和健康管理的专业背景，且接触患者的时间最长，是全程管理的最佳实施者［37］充当合作者、结合者、协调者的角色。而全程管理的最终目的是提高患者自我管理的意识和能力，用于评价自我管理评价指标如密西根糖尿病自我管理量表(DCP)和密西根糖尿病知识测试问卷(DKT)测量和评价2 型糖尿病患者自我管理的水平作为全程管理的评价指标。不足之处是全程管理重点强调对医务人员工作的评价，对患者方面的成长和自我管理的关注度不够。另一个以患者为中心的全程干预模式是个案管理模式，美国护理学会(ANA)将个案管理定义［38］为“一种灵活的、系统的、合作性的方法，提供给特定的人群并协调其医疗护理的服务”。个案管理模式1984年出现在美国政府推出的单病种管理方式中，被应用于慢病管理领域并充分显示了其优越性［39］。糖尿病个案管理团队可由糖尿病医疗专家、糖尿病专科护士、营养医师、心理咨询师和运动康复师等组成，其中最重要和有效的个案管理者是糖尿病专科护士。个案管理的基本步骤有5 个环节，包括确认合适的患者、评估、计划、实施和评价。①选择有一定自制能力的患者并知情同意加入个案管理;②评估个案管理生理、心理、社会、文化等方面的信息，为下一步计划提供科学依据;③计划:患者和(或)其家属积极参与与个案管理团队一起讨论制定可行性计划;④实施是对订计划的具体操作。在整个实施阶段，个案管理者要定期跟进患者执行情况并做好记录，针对存在的问题积极与相关方面进行沟通，必要时调整制订的计划，保证计划的有效性、可行性;⑤评价:主要是观察目标的完成情况及效果。个案管理模式能提高糖尿病患者的自我管理能力［40］。但由于政策和现有条件限制［41］中国社区糖尿病个案管理规范化、系统化程度不足，对患者自我管理水平的效果评价也较少。

4.2 链式分层管理模式

由于社区糖尿病患者病情轻重不一，魏华伟等［42］根据社区分级管理实施分级分层管理，确保医疗资源的合理使用。根据Gavin's 糖尿病足危险因素加权值积分进行分级，分级标准为:l～3 分为低危足，纳入一级管理;4～8 分为中危足，纳入二级管理;9～13 分为高危足.纳入三级管理。干预措施同样对应轻重缓急。①一级管理对象:以集中授课以讲解、传授知识为主，常规每3 个月复诊1 次;②二级管理对象:属于糖尿病足的中危人群除接受一级管理层的糖尿病基础知识教育外，需要增加小组教育形式的示范督查，每次确定1 个教育目标，督促示范落实;③三级管理对象:为糖尿病足的高危人群。为强化管理干预模式，指导并干预健康行为的改变;患者重点要接受一对一的糖尿病足教育。常规每月指导1 次，以面对面、示教与反示教的方式对患者实施个体化的指导，并动态评估必要时重新确定管理级别和干预措施，体现健康管理的个性化和针对性，提高了教育的实效性。高清哥等［43］对上海市徐汇区南片地区管理的2 型糖尿病患者探讨链式分层管理模式，结果显示，2 型糖尿病链式分层管理有助于血糖、血压、血脂指标的控制，社区分级管理可以有效利用社区资源。

4.3 动机访谈干预模式

动机性访谈［44］(MI)是一种以患者为中心的咨询方式。着眼于改变患者的动机，以达到改变其行为的目的。MI 是由Miller 和Rollnick 在20 世纪90年代初，根据治疗酒精依赖患者的经验建起来的一种以患者为巾心的访谈教育方法［45］，教育的过程中，教育者主要通过挖掘和妥善处理患者行为改变过程中的矛盾情感.进而达到增强患者行为改变的内在动机，MI 已被广泛应用于慢性病管理，如疼痛控制、糖尿病、控制体重、预防HIV 等［46］成为行为改变的主要技术之一。李蒙［47］等对55 名入住内分泌的患者实施MI 干预跟踪6 个月后显示，在改善血糖控制不良2 型糖尿病患者HOMA—IR 及提高患者自我管理水平方面较常规糖尿病教育方法具有显著优势。澳大利亚“动机谈话技术”，建立“糖尿病美好生活俱乐部”有助于帮助患者发现内心矛盾、制定行动策略、促进行为改变［48］。

4.4 授权能力干预模式

叶会玲［49］将两个社区的86例2 型糖尿病老年患者分为试验组与对照组，每组各43例，以授权理论为指导的糖尿病教育在提高患者糖尿病控制自我效能及血耱控制水平方面具有明显的促进作用。第1 步:说明方法，鼓励患者能表达出环保后的体验以及与疾病有关的各种想法;第2 步:梳理患者提出的各种困扰和问题，帮助患者认知到自身存在的主要问题;第3 步:引导患者针对问题作有效改进，主动参与制订个体化的自我管理的思路和方法;第4 步:选定改进计划的具体措施，明确需要改进的目标和具体措施;计划的可行性;第5 步:动态评价计划落实情况及目标达成情况，鼓励患者自我评价。过程注重沟通技巧和运用心理学策略提升患者自己的权利和能力，授权理论是一种以人为中心、相互协作的教育方式［50］，授权理论强调患者是有责任与能力，同时是自我决策和管理者。目标设定理论(GST)由美国马里兰大学Locke［51］教授于1967年最先提出，强调具有发展性的行动策略和量化目标是患者自我改变的航标，通过目标设定，不但可以提高患者的自我效能，还能帮助患者减轻抑郁症状［54］，目前目标设定(GS)已成为美国糖尿病协会公认的糖尿病患者自我管理教育实践过程中最佳的重要组成部分之一［52－53］。

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