CBS结合PBL在重症监护病房血液净化治疗教学中的应用

摘要:目的观察案例教学法(CBS)结合以问题为基础的学习教学法(PBL)在重症监护病房(ICU)血液净化治疗教学中的应用效果。方法选择进修医生70人，对其采取CBS结合PBL的教学方法，于学习完成后进行问卷调查，评价课堂效果和教学效果。结果95．7%以上的进修医生认为CBS结合PBL的教学方法有助于活跃课堂气氛、提高师生及学生间的互动以及完成教学目标，92．9%以上认为有助于更加深刻地理解理论知识、提高临床操作与解决问题能力、提高学习兴趣以及获取与掌握新知识，94．3%的进修医生喜欢该教学模式。结论在ICU血液净化治疗教学中采取CBS结合PBL的方法，可取得较好的课堂效果和教学效果。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．16．041

基金项目:国家自然科学基金资助项目(30801187)。

Application of case-based study combined with problem-based learning in teaching of therapy of blood purification in ICU

ZHOU Fei-hu，LIU Hui，KANG Hong-jun，PAN Liang，ZHAO Yan

(PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

Abstract: Objective　To explore the application effect of case-based study (CBS) combined with problem-based learning (PBL) in teaching of the therapy of blood purification in intensive care unit (ICU)．Methods Seventy trainee doctors were taught by using CBS combined with PBL teaching method during their study of blood purification in ICU．After study，we used questionnaires to assess the teaching qualities of this teaching method．Results As the result of the questionnaires，95．7% of the trainee doctors said that this teaching method was beneficial to active classroom learning atmosphere，improve the interaction between teachers and students and achieve teaching goal．Furthermore，92．9% of them thought that it was helpful for them to learn the theoretical knowledge better and improve the abilities of clinical practices and solving the problem．They also thought this teaching method was beneficial for them to develop their interest of studying and get the new knowledge．94．3% of them liked this teaching method．Conclusion　It is an effective way in the teaching of blood purification in ICU by using CBS combined with PBL teaching method，which could make classroom-teaching effect better．

Key words: case-based study; problem-based learning; intensive care; blood purification; teaching

持续血液净化(CBP)技术以治疗过程中稳定的血液动力学、较高的溶质清除率和充分的营养支持等优点，而得到广泛应用，成为重症监护病房(ICU)的主要治疗技术。解放军总医院是医护人员重要的培训基地，到ICU学习的进修医生多具有一定的血液净化疗法的基础理论、基本技能和自学能力，但面对复杂的危重病患者，如何综合应用所学知识进行临床分析、判断及做好血液净化治疗，仍需进一步训练。因此，我们在ICU血液净化治疗教学中采取案例教学法(CBS)和以问题为基础的学习教学法(PBL)相结合的教学方法，取得了良好的教学效果。现报告如下。

1　资料与方法

1．1　临床资料　2010年1月～2014年6月于解放军总医院ICU进修医生70人，其中高级职称13人，中级职称42人，初级职称15人;博士2人，硕士13人，本科55人。

1．2　CBS的实施　根据危重患者的病情特点，如有效循环血量不足、组织间隙水肿、心脏泵功能不全或衰竭等，选择合适的示教病例。进修医生收集患者的临床资料，包括病史、重要的阳性或阴性体征、检查报告单、影像学图片等，做好示教病例汇报幻灯，以临床学习小组讨论的形式进行学习。

1．3　PBL的实施　①根据血液净化开始的适应证、不同血液净化治疗方式的选择、血液净化治疗开始和结束的时机、血液净化治疗剂量的选择等设计针对性问题，引导进修医生分析、解决问题。注意设置问题情境，让进修医生合作解决，学习问题中包含的知识。②把机器操作的教学实践与临床问题结合在一起，如针对血液净化治疗时跨膜压的增高，提出跨膜压增高的原因、如何预防和处理跨膜压短时间内快速增高等问题，进而引出血液净化时如何抗凝治疗、如何把握对有出血倾向重症患者血液净化时的抗凝问题等，引导进修医生围绕这一专题进行讨论学习，提高教学效果。③在上述学习基础上，组织学员进行分组讨论，选出1～2名进修医生进行中心发言，再次提出新问题，并试着解决问题。指导教师针对具体情况进行必要的补充和精讲，指导进修医生探讨或查询教科书、文献，了解国内外最新知识进展。④在教学中通过师生互动式教育座谈讨论，对在血液净化培训过程中遇到的实际操作问题也做出归纳交流，并结合具体危重患者的特点，采用幻灯报告等形式现场讲解，及时发现问题并解决。⑤针对每个学员的特点因材施教，引导学员不断反馈和提高，使学员由信息的记忆者转变成信息的分析、评估和组织者，加深其对知识的理解，掌握解决新问题的能力。

1．4　调查方法参照原淑娟 ［1］、沈道清 ［2］等的方法，自制调查问卷，内容包括课堂效果和教学效果，进修医生于学习完成后进行问卷调查。

2　结果

2．1　CBS结合PBL的课堂效果调查结果进修医生中，认为有助于活跃课堂气氛69人(98．6%)、一般1人(1．4%)，有助于提高师生互动68人(97．1%)、一般2人(2．9%)，有助于学生间的互相交流68人(97．1%)、一般1人(1．4%)、否1人(1．4%)，有助于完成教学目标67人(95．7%)、一般2人(2．9%)、否1人(1．4%)。

2．2　CBS结合PBL的教学效果调查结果进修医生中，认为有助于更加深刻的理解理论知识65人(92．9%)、一般4人(5．7%)、否1人(1．4%)，有助于提高临床操作与解决问题能力66人(94．3%)、一般4人(5．7%)，有助于提高学习兴趣66人 (94．3%)、一般3人(4．3%)、否1人(1．4%)，有助于培养收集资料和提高自学能力64人(91．4%)、一般4人(5．7%)、否2人(2．9%)，有助于提高语言表达和交流能力62人(88．6%)、一般5人(7．1%)、否3人(4．3%)，有助于新知识的获取与掌握65人(92．9%)、一般4人(5．7%)、否1人(1．4%)，对该教学方法能很快适应63人(90．0%)、一般4人(5．7%)、否3人(4．3%)，喜欢该教学模式66人(94．3%)、一般3人(4．3%)、否1 人(1．4%)。

3　讨论

PBL教学方法强调的是“以问题为基础的学习”，在学习中主要是以学生为中心，教师以问题为导向，指导学生进行相应的学习 ［3］。该教学方法的主要特点:①分小组学习;②教师在教学中引导;③教师提出问题在小组内进行讨论;④根据组内的讨论再进行反馈学习、提高 ［4］。该法有利于增强学生的自主学习，更深入理解问题，更好地提高学习能力 ［5］，近年来，该教学法在我国医学教育领域得到了广泛的应用 ［6］。而CBS教学方法强调的是以病例为中心，提出相关问题，在进行案例分析的同时提高学生的临床思维能力、解决问题的实际能力和记忆能力。重症医学学科是临床医学与基础医学之间的桥梁，融合了内科学、外科学等众多学科知识 ［7］。我们在教学中，针对我科进修医生大都是已经具有一定血液净化疗法基础理论和基本技能的特点，采用CBS与PBL相结合教学方法，针对不同重症患者的临床特点，结合血液净化提出相关问题，引导学员学习，提高其解决问题的实际能力。结果表明，多数学员反映该教学模式新颖、灵活，既能更加深刻的理解理论知识，又能提高其解决临床问题的综合能力，使所学理论与实践能更加紧密结合，同时还锻炼了临床思维能力。

在临床教学中采用CBS与PBL相结合的教学方法，根据PBL原理设计，采用CBS思路选择合适病例，教师通过提问，增强了进修医生学习的主动性，但对教师也提出了更高的要求。教学过程是教师与学生的双向活动过程，是相互联系、相互促进的 ［8］。首先，教师必须针对重症患者血液净化的特点，提出能符合教学目的和内容的问题;其次，教师在回答学员问题时，应引导学生自主学习，并组织讨论、归纳及分析，自己找到答案，而不是简单的答疑。这就要求教师在授课前要准备各方面资料，才能够随时给学生以很好的启迪。一套准备充分、设计完整、“以问题为基础”的教学查房形式，在临床教学中能够起到事半功倍的效果 ［9］。因此，该教学法除了有利于激发进修医生的学习兴趣外，也有利于教师业务水平的提高，真正做到教学相长。

Schmidt等 ［10］指出，PBL教学方法通过教师引导，鼓励学员积极合作与讨论，有利于新知识的理解，并提高长期记忆能力。此外，还能提高学习者的学习兴趣。重症医学是研究任何损伤以及疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗的学科，对医生的基本操作能力要求很高 ［11］。血液净化学是一门实践性很强的课程，不仅需要较强的理论基础，还要有直观的感性认识和灵活应用的能力 ［12］。为此，我们在CBS与PBL相结合教学方法中，考虑到进修医生来自不同医院，存在一定的学术水平和工作能力的差别，在病例选择与讨论学习过程中，针对重症患者血液净化特点进行问题的提出和设计，既兼顾到基础原理、实际操作，又对一些相关进展分别提出问题。PBL可以将学习与相关的任务或问题挂钩，使进修医生投入于问题中，通过设计真实性任务，把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中 ［13］;在引导学员探讨或查询教科书、文献的过程中，了解国内外最新知识进展;同时针对每个学员的特点做到因材施教，引导他们在小组内就问题展开讨论。研究表明，在采用PBL教学方法中，小组内高质量的讨论有助于拉近学员之间的距离、提高其学习兴趣，从而提高其学习知识的能力 ［14］。另一方面，CBS教学法通过合适的案例形象的说明理论知识，由教师对案例的分析讲解而加深学生对基础理论知识的理解，有效提高学生的求知欲和注意力 ［15］。

总之，在ICU血液净化治疗教学中采取CBS结合PBL的方法，可取得较好的课堂效果和教学效果。不仅有利于发挥进修医生的学习自主性并提高其学习兴趣，同时教师在教学中能够结合重症患者血液净化特点提出问题、充分引导，有利于学员根据自身特点，将基础理论与临床实际操作结合起来，提高其解决问题的实际能力。此外，进修医生可以通过查阅文献、小组讨论等方式，了解国内外最新知识进展，取得良好的课堂效果和教学效果。