交锁髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折

戴浩华

(广西岑溪市人民医院外一科，广西 岑溪　543200)



交锁髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折

戴浩华

(广西岑溪市人民医院外一科，广西 岑溪543200)

摘要：目的探讨交锁髓内钉顺行插入外侧大转子治疗大龄儿童股骨干骨折的疗效。方法自2008年1月至2011年1月8 例股骨干骨折患儿在广西岑溪市人民医院接受治疗，其中男6 例，女2 例；患儿的平均年龄13.1 岁(9.2～15.6 岁)，平均体重为48 kg(34.6～67.8 kg)。受伤原因：交通事故4 例，高处坠落伤2 例，运动相关性损伤2 例。骨折的粉碎程度是根据Winquist[3]的方法分类，Ⅰ型骨折3 例，Ⅱ型骨折3 例，Ⅲ型骨折1 例，Ⅳ型骨折1 例。8 例全部采用交锁髓内钉治疗。结果患者术后随访平均29个月(23～34个月)。所有骨折均能在10周内愈合(8～14周)，无一例患儿肢体长度差异超过2 cm及临床上明显的旋转移位，无一例出现股骨头缺血性坏死或明显的近端股骨畸形。结论交锁髓内钉顺行插入外侧大转子治疗儿童股骨干骨折，能够较好地控制旋转移位和固定长度，是一个安全的手术方式，可以避免股骨头缺血性坏死和近端股骨畸形。

关键词：髓内钉；儿童；股骨干骨折

儿童股骨干骨折是一项重要的课题研究，对于不同年龄阶段儿童，理想的治疗方法仍存在争议，给矫形外科医生提出了巨大的挑战。虽然有通用的指南治疗儿童股骨干骨折，但是由于每位患儿存在各种各样的影响因素，因此每个患者所选择的治疗方法亦不相同[1]。尽管儿童骨折端的再生能力和重塑能力极强，然而不成熟的血管系统模式及自然生长环境遭到破坏给其生长带来了一定的风险。目前，儿童股骨干骨折的治疗方法有许多种，例如牵引、外固定带及石膏夹板、“人”字形石膏、外固定架、钢板内固定和髓内钉固定(弹性髓内钉及交锁髓内钉)[2]。本文主要研究交锁髓内钉顺行插入外侧大转子治疗儿童股骨干骨折的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料自2008年1月至2011年1月8 例股骨干骨折患儿在广西岑溪市人民医院接受治疗，男6 例，女2 例；右侧3 例，左侧5 例；平均受伤年龄为13.1 岁(9.2～15.6 岁)，平均受伤体重为48 kg(34.6～67.8 kg)。受伤原因：交通事故4 例，高处坠落伤2 例，运动相关性损伤2 例。3 例单纯性股骨干骨折，2例合并颅脑外伤，1例合并前臂骨折，1 例合并胸部外伤，1 例腹部闭合性损伤合并肝破裂，所有患儿均是闭合性骨折。术前常规行骨折端X线正侧位照片，术后每隔2周照一次直到骨折愈合，愈合后每3个月拍一次照片直至末次随访。末次同时摄健侧及骨盆X线片，以便评估有无短缩畸形、股骨头缺血性坏死、近端股骨干畸形、颈干角大小、关节转子间距、股骨颈直径。

1.2Winquist分类方法骨折的粉碎程度是根据Winquist[3]的方法分类，Ⅰ型骨折3 例，Ⅱ型骨折3 例，Ⅲ型骨折1 例，Ⅳ型骨折1 例。

1.3手术方法患儿取仰卧位，髓内钉顺行插入外侧大转子，避开梨状窝，首先扩髓，直到遇到一定阻力时停止，避免扩髓过量，导致皮质骨过薄。选择髓内钉的直径要比髓腔所测得的直径小于1 mm，为了避免干扰远端股骨生长和术后下肢短缩畸形，髓内钉钉尾和远端锁定螺钉不应该到达或穿过远端股骨干骺端。除了1 例患儿用导丝引导行小切口切开复位外，其余骨折均是闭合复位。对于没有旋转移位的粉碎性骨折，防止其旋转移位是至关重要的。作者保持股骨颈15°前倾角，使股骨髁部的中点沿着股骨干纵轴的轴线对齐。患儿仰卧位于骨科床上，扩髓完成后钉子从近端插入远端，近端锁上螺钉。近端螺钉可以转动以便更好地控制近端骨折片，合并有腹部或胸部外伤的患儿术后第1天便可摇高床头逐渐坐起，其余患儿术后6周开始下床拄拐行走。

2结果

所有患儿术后随访平均29个月(23～34个月)，所有骨折均能在10周内愈合(8～14周)，无一例患儿出现肢体长度差异超过2 cm及临床上明显的旋转移位，无一例出现股骨头缺血性坏死或明显的近端股骨畸形。未出现不愈合、再骨折、延迟愈合或深部感染。末次随访时无一例出现跛行、伤口疼痛，1 例患儿大转子骨骺提前闭合，但是无任何临床表现。无一例在任何平面上成角畸形超过5°。所有患儿双侧关节转子间距的差异为-0.25 cm(-0.4～+0.2 cm)，P=0.42差异无统计学意义；所有患儿双下肢长度差异平均值为1.3 cm(0.7～1.6 cm)；所有患儿患侧颈干角平均值为129°(117°～141°)，健侧颈干角平均值为131°(121°～139°)，P=0.58差异无统计学意义；患侧股骨颈直径平均为2.9 cm(2.6～3.5 cm)，健侧股骨颈直径平均为3.0 cm(2.6～3.7 cm)，P=0.79差异无统计学意义。

3讨论

大龄儿童股骨干骨折并不少见，尽管儿童骨折端的再生能力和重塑能力极强，然而不成熟的血管系统模式及自然生长环境遭到破坏给其生长带来了一定的风险[4]，治疗起来相对较棘手，可选择的治疗方案也较严格。因此，我们必须综合考虑患者的原因和骨折的类型，选择一个合理的治疗方案才能达到预期的效果。

交锁髓内钉用于儿童股骨干骨折存在影响股骨近端生长、导致股骨头坏死及致使大转子提早闭合的风险，因此限制了其在临床上的广泛应用。但是MacNeil等[5]的一篇meta-analysis显示，以外侧大转子为进钉点治疗儿童股骨干骨折，无一例股骨头坏死。交锁髓内钉可保证断端骨折坚强的固定，避免再骨折、骨不愈合及骨连接不良的风险[1]。本研究中8 例大龄儿童无一例发生股骨头缺血性坏死，术后均恢复满意。

大龄儿童体重相对较重，骨髓腔较粗，使用弹性髓内钉可能会带来固定不够坚强、旋转移位、下肢短缩等问题[6]。Anastasopoulos等[7]报道36 例7.2～13.5 岁的儿童股骨干骨折使用钛制弹性髓内钉，术后随访25.5个月，发现50%存在下肢短缩畸形或成角畸形。由于外固定支架的安全性和有效性曾经被提倡，但是有些学者认为其再骨折率、针眼感染及瘢痕形成率较高[8]。对于开放性骨折，钢板内固定是一个不错的选择，可达到解剖复位及稳定的固定，并且愈合率高，但是再骨折及骨赘形成并不少见[9]。

少许病例用此方法导致股骨头缺血性坏死，原因可能是采用梨状窝为进钉点，损伤旋股内侧动脉的分支，然而选择大转子为进钉点可避免这类事件的发生[10]。从梨状窝进钉后导致不少股骨头缺血性坏死的案例，因此，从大转子的顶端进钉的方法可以减少股骨头缺血性坏死的风险[1]。

从大转子顶端进钉的方法可能会导致大转子骨骺提早闭合，增加股骨颈外翻的概率，影响股骨颈外侧生长而使其变薄[11]。但是Raney[12]报道5 例股骨颈外翻畸形的患儿无任何临床症状，长期随访并未发现不利后遗症。Momberger等[13]发现从大转子进钉会使关节转子间距增宽，但不导致股骨干近端畸形。Joshua[14]报道，交锁髓内钉用于10 岁左右大龄儿童股骨干骨折均获得100%愈合，无一例发生股骨头坏死和股骨干近端畸形，他认为采取大转子外侧入路，选取的髓腔锉刀直径(9 mm)较传统的(12.5 mm)小3.5 mm，尤其对低龄儿童，直径越小对大转子的损害越少，因此大大减少了股骨干近端畸形的发生率和股骨头的坏死率。

儿童的体重及骨髓腔的直径对手术方式的选择产生重要的影响。8 岁以前大转子的骨骺是一个活跃的增长中心，当其遭到破坏或过早闭合，则影响股骨颈直径的宽度和颈干角角度的大小，对于9 岁以上的患儿大转子骨骺过早关闭则没有影响[15]。从大转子外侧进钉对股骨近端生长影响较小的安全年龄仍令人难以捉摸[16]。国外使用交锁髓内钉治疗儿童骨干骨折最小年龄为7.6 岁(7.6～11.9 岁)[14]。某些患儿的年龄较小，使用弹性髓内钉固定，但由于肥胖、体重超重、斜行不稳定骨折而导致术后骨折端稳定性欠佳，因而应选择更合适的手术方案，如交锁髓内钉、锁定钢板等[6]。Keeler[17]的研究中，使用改良的肱骨髓内钉治疗儿童股骨干骨折，采用大转子的外侧面为进钉点，无一例出现问题，并认为髓内钉的直径大小，对近端股骨干基本无影响，即使病例数较少，但他们还是不提倡8 岁以内的儿童使用交锁髓内钉。当今社会，肥胖或超重的儿童越来越多，在不久的将来，单纯依靠年龄来决定是否使用弹性髓内钉或交锁髓内钉是不可取的[18]。体重大于45 kg的患儿应选择交锁髓内钉而不是弹性髓内钉[19]。髓内钉直径的选择是由骨髓腔直径来决定的，若选择髓内钉的直径是骨髓腔直径的80%，那么术后的并发症将会减少[20]。即使患儿的年龄和体重均达到交锁髓内钉的使用标准，然而骨髓腔的直径大大限制了交锁髓内钉的使用，因此髓腔的直径应不少于0.8 cm[10]。综上研究仍没有给出严格的数据，作者认为年纪大于9 岁、骨髓腔直径大于0.8 cm、体重大于45 kg的患儿应提倡使用交锁髓内钉。本文的不足之处是在于病例数过少，有待大宗病例进一步研究。

参考文献：

[1]Elgoharyo HS，El Adl WA.Antegrade rigid nailing through the tip of the greater trochanter for pediatric femoral shaft fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(7)：1229-1235.

[2]Garner MR，Bhat SB，Phil M，etal.Fixation of length-stable femoral shaft fractures in heavier children：flexible nails vs.rigid locked nails[J].J Pediatr Orthop，2011，31(1)：11-16.

[3]Winquist RA，Hansen ST Jr，Clawson DK.Closed intramedullary nailing of femoral fractures：a report of five hundred and twenty cases[J].J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(12)：1912.

[4]Beebe MJ，Kelly DM，Warner WC，etal.Current controversies in the treatment of pediatric femoral shaft fractures current orthopaedic[J].Practice，2009，20(6)：634-639.

[5]MacNeil JAM，Francis A，El-Hawary R.A systematic review of rigid，locked，intramedullary nail insertion sites and avascular necrosis of the femoral head in the skeletally immature[J].J Pediatr Orthop，2011，31(4)：377-380.

[6]Weiss JM，Choi P，Ghatan C，etal.Complications with flexible nailing of femur fractures more than double with child obesity and weight >50 kg[J].J Child Orthop，2009，3(1)：53-58.

[7]Anastasopoulos J，Petratos D，Konstantoulakis C，etal.Flexible intramedullary nailing in paediatric femoral shaft fractures[J].Injury，2010，41(6)：578-582.

[8]Sola JT，Schoenecker PL，Gordon JE.External fixation of femoral shaft fractures in children：enhanced stability with the use of an auxiliary pin[J].J Pediatr Orthop，1999，19(5)：587-591.

[9]Bohn WW，Durbin RA.Ipsilateral fractures of the femur and tibia in children and adolescents[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(3)：429-439.

[10]Townsend DR，Hoffinger S.Intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children via the trochanter tip[J].Clin Orthop，2000(376)：113-118.

[11]Gonzalez-Herranz P，Burgo-Flores J，Rapariz JM，etal.Intramedullary nailing of the femur in children；effects on its proximal end[J].J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(2)：262-266.

[12]Raney EM，Ogden JA，Grogan DP.Premature greater trochanteric epiphysiodesis secondary to intramedullary femoral rodding[J].J Pediatr Orthop，1993，13(4)：516-520.

[13]Momberger N，Stevens P，Smith J，etal.Intramedullary nailing of femoral fractures in adolescents[J].J Pediatr Orthop，2000，20(4)：482-484.

[14]Miller DJ，Kelly MD，Spence DD，etal.Locked Intramedullary Nailing in the Treatment of Femoral Shaft Fractures in Children Younger than 12 Years of Age：Indications and Preliminary Report of Outcomes[J].J Pediatr Orthop，2012，32(8)：777-780.

[15]Langenskiold A，Salenius P.Epiphyseodesis of the greater trochanter[J].Acta Orthop Scand，1967，38(3)：199-219.

[16]Lee MC.Luau Limbo and the Age for Rigid Nailing of Pediatric Femoral Fractures：How Low Can You Go [J].J Bone Joint Surg(Am)，2014，96(13)：116.

[17]Keeler KA，Dart B，Luhmann SJ，etal.Antegrade intramedullary nailing of pediatric femoral fractures using an interlocking pediatric femoral nail and a lateral trochanteric entry point[J].J Pediatr Orthop，2009，29(4)：345-351.

[18]Davis AM，Bennett KJ，Befort C，etal.Obesity and health-related behaviors among urban and rural children in the United States：Data from the National Health and Nutritional Examination Survey 2003-4 and 2005-6[J].J Pediatr Psychol，2011，36(5)：669-676.

[19]Lee SS，Mahar A，Newton PO.Ender nail fixation of pediatric femur fractures：a biomechanical analysis[J].J Pediatr Orthop，2001，21(4)：442-445.

[20]Sink E.Complications of pediatric femur fractures treated with titanium elastic nails[J].J Pediatr Orthop，2005，25(5)：577-580.

收稿日期：2015-05-29

作者简介：徐峥(1980- )，男，主治医师，内蒙古赤峰市赤峰学院附属医院骨三科，024000。 戴浩华(1981- )，男，主治医师，广西岑溪市人民医院外一科，543200。

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1116-03