1例巨大硬纤维瘤的围术期护理体会

2015-04-04李莎莎,张妍,王海欣等

实用临床医药杂志 2015年10期

1例巨大硬纤维瘤的围术期护理体会

李莎莎, 张妍, 王海欣, 刘淑英

(解放军总医院第一附属医院普外科, 北京, 100048)

关键词:侵袭性纤维瘤; 围术期; 护理; 干预

侵袭性纤维瘤(AF)，亦称为硬纤维瘤、韧带样瘤，是一种罕见的纤维组织肿瘤，于1832年由MacFarlane首次报道。该病年发病率0.0002%～0.0004%, 以腹壁发病率最高[1]。该瘤在组织形态学上没有恶性征象，无淋巴和血液转移现象，但具有侵袭性、易复发性和局部破坏性。本研究回顾性分析1例瘤体非常巨大(40 cm×35 cm)的AF患者的围术期护理过程并报告如下，以进行相似疾病的护理交流。

1临床资料

患者，女性，18岁，因发现腹部包块1年半余，近半年生长迅速收入本科，起病缓，病程长，患者一般状况差，精神萎靡，睡眠饮食一般，大小便正常。查体示全腹部明显膨隆，剑突至耻骨联合可触及一巨大质硬包块，40 cm×35 cm大小，表面光滑，无界限，无压痛，活动度差。腹壁静脉曲张明显，腹围104 cm, 双下肢凹陷性水肿。初步诊断：腹部巨大硬纤维瘤、肾水肿。入院后患者经积极的术前准备后在全麻下行腹腔巨大硬纤维瘤切除+左侧髂静脉人工血管搭桥术+部分膀胱切除术+腹壁重建术，术中见腹腔、盆腔内巨大肿物，浸润膀胱及左侧髂静脉，给予完全切除，并行下腹壁缺损修补，历时15 h。术中出血较多，输去白红细胞30 U, 血浆5 200 mL, 自体回输血3 000 mL。术后患者安返病房，经密切观察及相关对症护理后，身体恢复顺利，精神状态逐渐好转，术后无相关并发症发生。门诊随访3个月，神清语利，一般状况良好，能正常上学与运动。

2护理

2.1　术前准备

2.1.1心理护理：患者入院前走访多家医院，由于对手术缺乏了解和认识，精神压力大，沉默寡言，对手术产生恐惧，对预后表示担忧，责任护士应主动服务，主动接近，认真听取患者的意见和要求，耐心细致地向患者介绍相关疾病知识以及周密细致的治疗方案[2]。因患者是大学生，具有一定的文化水平和接受能力，但考虑到其并非医务工作者，护理人员在交流过程中多使用非专业的、通俗的语言，充分建立信任感，并讲述以往的成功手术案例，消除患者心中疑虑，增强其信心，使其积极主动配合治疗和护理[3]。

2.1.2皮肤准备：患者腹部肿瘤巨大，腹部极度膨隆，皮肤薄透、弹性差，使用备皮器法备皮。相关研究表明，使用备皮器法备皮能够有效减少对表皮伤害的可能性，可降低手术切口感染的发生率。操作时，因患者皮肤敏感，易情绪激动，予利用语言转移其注意力，降低影响，取得了良好效果。同时，根据患者情况，忌用碱性肥皂，以免造成皮肤瘙痒，改而采用刺激性小的皮肤清洁剂充分清洁皮肤。术前1 d洗澡，更换新病服。

2.1.3胃肠道准备：术前2～3 d为患者提供肉松粥、菜泥等半流质饮食，以保证患者的营养[4]。术前1 d遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散4袋及肠道灭菌药分次口服，保证肠道菌群的稳态，防止肠源性细菌感染。晚间与手术当日分别予以生理盐水清洁灌肠，防止术中并发症的发生[5-6]。

2.1.4呼吸道准备：此患者肿瘤巨大，占据腹腔4/5，压迫膈肌明显，导致肺通气障碍，故通过给予咳嗽训练达到加强患者呼吸道功能、防止术中出现严重并发症的目的。有效咳嗽不仅可以预防肺部感染，而且可以促进肺复张[7]。具体方法为双手按压腹部，嘱患者先进行深吸气，后短暂闭气，以使双肺达到最大肺活量，同时使肺内压尽可能保持久，进而增加胸腹腔内压。随后通过用力咳嗽产生的高速气流促使分泌物移动，随之排出体外。

2.2　术后护理

2.2.1一般情况监测：术后患者身体虚弱，一般情况差，术中大量失血，血压不稳，予床旁持续心电监护，密切观察血压、脉搏、呼吸每小时1次，1～2 h监测尿量、颜色、性质1次，每小时观察腹部敷料渗透程度以及引流液性质、颜色及量等情况[8]。发现感染、呼吸衰竭、肾衰竭、DIC、低血容量型休克等并发症征象，及时采取相关治疗措施。

2.2.2康复训练：患者术后取平卧位6 h，病情平稳后抬高床头15～30°，取半卧位，保持仰卧屈膝位，双膝腘窝下垫软枕，以降低腹壁切口张力。2～3 h翻身1次，以减少压疮。床铺保持清洁、干燥、平整、无渣屑。因行血管搭桥术，术后1周内卧床休息，避免下床活动。下床活动后要避免做弯腰、下蹲等活动，以避免损伤相关血管。1周后开始循序渐进地进行康复训练，从翻身坐起到站立行走。2周后，患者自觉恢复良好，可一次性搀扶行走50余米[9]。

2.2.3管道护理：患者术后带有气管插管，依据患者痰鸣音等吸痰指征，给予负压吸痰。同时吸入雾化气体，达到气道湿化、防止痰痂的目的。由主管医师接呼吸机，根据患者血气分析结果设定具体参数辅助呼吸，每小时定时检查呼吸机并作出相应调整。为防止感染，术后第1日脱机拔管[10]。拔管后，患者未诉明显不适，语言清楚，呼吸正常，并于6 h后可进少量流食。术中建立中心静脉置管2根，锁骨下静脉通路用于输液，颈静脉通路专门用于术中快速输血。同时建立胃管1根，腹腔引流管3根。因建立体外管道较多，为防止管道混淆，需进行清楚标志。实施相关操作时，反复核对相关标识，并定时观察，保持通畅，固定在位，准确记录引流液的色、质、量，发现异常及时报告并采取相关措施[11]。拔管时，动作轻柔，压迫止血部位、时间、力度做到位，并适时与患者进行语言沟通，以转移其注意力，减轻患者的痛苦。

2.2.4疼痛护理：因家庭经济原因，此患者未使用止疼泵，予利用VAS疼痛评分表进行疼痛评分，评估患者疼痛的分度[12]，在评分≥4分时，给予镇痛和镇静药物。同时，加强心理护理，给予患者心理干预，利用音乐及影像的方法转移患者注意力，减轻其疼痛。

2.2.5营养支持：术后输入血浆、白蛋白、脂肪乳氨基酸等营养液，每日根据24 h出入量补充机体所需能量，保持水电解质平衡。胃肠功能恢复后，根据患者营养状况制定饮食计划，给予高蛋白、高热量、易消化的流质饮食，并辅以静脉高营养，适当输入白蛋白，保证营养供给，促进伤口愈合及全身营养状况的提升。

2.2.6其他对症护理: ① 血栓。予低分子肝素抗凝治疗，预防血栓形成; ② 切口裂开。术后注意消除腹内压增高的因素，注意保暖，避免感冒咳嗽，患者可多饮水，多食蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅。术后予多头腹带包扎，松紧适度。适当延长拆线时间; ③ 补片感染。患者术中使用生物补片修补及人工血管搭桥，术后应严密监测患者体温变化，以及早发现因异物植入而造成术后感染; ④ 腹壁疝。由于患者腹壁缺损较大，站立、咳嗽和用力排便均会增加腹压，导致腹壁疝的发生。予局部加压包裹，保持大便通畅，减少活动。