血液指标对老年髋部骨折死亡率预测研究进展



血液指标对老年髋部骨折死亡率预测研究进展

贾学宽1，孙天胜2

(1.山西医科大学第二临床医学院，山西 太原030001；2.北京军区总医院骨科，北京100700)

自2000年以来，我国已进入老龄化社会。2010年全国人口普查数据显示65 岁及以上人口已达118 831 709人，占总人口的8.87%，较2000年第五次全国人口普查上升1.91%。与此同时，我国人口预期寿命已由2000年的71.40 岁提高至74.83 岁，提高了3.43 岁[1]。我国已成为老年人口最多的国家，老年问题不容忽视。

老年髋部骨折目前仍为老年人最常见的低暴力损伤，是老年人跌倒后最严重的损伤，87%～96%的髋部骨折发生于65 岁以上的老年人[2]。在我国尚无老年髋部骨折发病率的准确流行病学调查，预计每年为90～100万人[3]。由于髋部骨折保守治疗的一些缺点，如感染、下肢深静脉血栓形成、压疮等，大部分患者接受手术治理，根据骨折类型选择相应的手术方式。虽然手术技术日趋完善，手术治疗可允许患者早期活动，降低卧床相关的并发症，但患者术后整体死亡率仍高于正常人群。在一项以接受眼科手术为对照组的前瞻性研究中[4]，髋部骨折组术后1年总体生存率为83%，对照组为92%；Kaplan-Meier生存曲线显示髋部骨折组死亡率较对照组明显升高；髋部骨折组术后6个月内的死亡率明显高于对照组，而6个月后两组死亡率差异无显著性。Diamantopoulos等[5]对942 名老年髋部骨折患者进行了回顾性分析，结果显示这些患者术后1年的死亡率为21.3%，术后5年死亡率为59.0%，而对照组分别为5.6%和24.9%；其中80 岁以上的患者1年死亡率为28.7%，5年死亡率为73.4%，明显高于平均水平。

相关文献报道，年龄、性别、骨折类型、合并症数量、术后并发症等均为老年髋部骨折术后1年内死亡的危险因素[6]。但上述因素难以量化，在临床工作中可操作性不强，因此通过有效手段对高危患者进行筛选具有重要意义。血常规和生化全项检查是最基本的血液检验，是临床诊断病情的常用辅助检查手段，加之血常规和生化全项检验手段非常成熟和统一，各指标标准值确定。因此本文对血红蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数等指标在老年髋部骨折患者死亡率预测中的作用及研究进展进行综述。

1术前低白蛋白是老年髋部骨折患者术后高死亡率的危险因素

血清白蛋白是血液中最重要的蛋白，在文献荟萃分析中，Goldwasser等[7]发现血清白蛋白水平与患者死亡率呈等级负相关。Kieffer等[8]对585 名股骨颈患者进行的为期1年的随访结果显示，术前血清白蛋白小于35 g/L的患者术后1年死亡率远高于术前血清白蛋白水平正常的患者，术前血清白蛋白小于35 g/L的患者术后1年死亡率为32.9%，而术前血清白蛋白正常的患者术后1年死亡率为22.2%。Steinberg等[9]对1 170 名老年髋部骨折患者进行回顾性分析，多因素分析中，术前血清白蛋白水平及血清总蛋白水平与患者术后死亡率呈负相关。在其研究中，单独使用POS-SUM评分对患者术后死亡率进行预测，曲线下面积为0.632，与血清白蛋白水平联合应用，曲线下面积为0.742。同时他们还进行了住院时间的比较，1 770 名患者的平均住院时间为19.28 d，术前蛋白水平低的患者住院时间较蛋白水平正常患者长4.3 d。O′Daly等[10]对200 例老年髋部骨折患者进行随访并对这些患者术前生化指标进行分析后得出结果：Cox回归分析显示术前低血清白蛋白可作为患者术后1年内死亡的独立预测指标。Pimlott等[11]在研究中发现，入院时低蛋白血症与患者术后短期死亡率密切相关，合并低蛋白血症的患者住院期间死亡率是白蛋白正常水平患者死亡率的2.5倍。王振恒等[12]报道，入院时血清白蛋白减低的患者术后生存率明显低于血清白蛋白正常的患者。

2外周血淋巴细胞计数减低与老年髋部骨折患者高死亡率的关系

淋巴细胞计数是反映机体免疫状态的重要指标，同时对机体营养状况评估也有重要作用。Bhaskar等[13]对863 名老年髋部骨折患者进行的血液指标与患者1年死亡率的相关性研究中发现，入院时淋巴细胞计数在1.4×109～4.8×109/L的患者1年死亡率为17.8%，淋巴细胞计数小于0.5×109/L的患者1年死亡率为38.8%，且淋巴细胞计数越低患者1年死亡率越高。Symeonidis等[14]研究者关注营养不良与髋部骨折患者死亡率的关系，发现淋巴细胞计数减低与血清白蛋白水平降低是老年髋部骨折患者1年死亡率的独立预测因素。Conlan等[15]将淋巴细胞计数作为预测老年股骨颈骨折后生存率的指标，发现淋巴细胞计数低于1.5×109/L与患者1年死亡率相关。Patterson等[16]指出淋巴计数减低及高蛋白消耗的患者更易发生并发症，导致住院时间延长，甚至死亡率升高，术前合并低蛋白血症和低淋巴细胞计数的患者住院时间明显延长，在住院时间超过7 d的患者中，44%的患者合并低蛋白血症，69%的患者合并淋巴细胞计数减低。Kumar等[17]报道入院淋巴细胞计数减低与老年髋部骨折患者1年死亡率密切相关，与6个月死亡率无明显相关，淋巴细胞计数每下降1单位，患者1年死亡风险增加30.7%。

对于淋巴细胞计数减低是否与老年髋部骨折患者的高死亡率相关，尚存在争议。在一项包含40 例患者的小规模研究中，发现入院时低淋巴细胞计数与患者高死亡率无关[18]。在一项回顾性研究中，有学者指出患者入院时淋巴细胞计数在生存组与死亡组之间的差异无统计学意义[19]。

3血红蛋白水平与老年髋部骨折患者死亡率的关系

低血红蛋白可作为慢性疾病的标志，或意味着老化。梁文进[20]等发现血红蛋白水平随年龄增长而降低。Bhaskar等[13]的研究发现入院血红蛋白在80～100 g/L的老年髋部骨折患者1年死亡率为30.8%，随血红蛋白水平升高，患者死亡率降低，血红蛋白在130～150 g/L的患者1年死亡率为22.0%，患者入院血红蛋白水平与患者1年死亡率呈负相关。Gruson等[21]学者报道，入院时贫血的患者较血红蛋白正常患者住院时间延长，且死亡率明显升高。Koval等[22]对3 595 名老年髋部骨折患者进行回顾性分析，发现入院时低血红蛋白水平与术后患者短期死亡率密切相关；在多因素回归分析中，校正年龄、性别后，轻度贫血、中度贫血、重度贫血的患者术后死亡率分别是血红蛋白正常患者的1.5、2.6及3.6倍。在一项包含548 名老年髋部骨折患者的回顾性研究中，Halm等[23]发现入院时血红蛋白水平与患者60 d死亡率相关，且认为血红蛋白水平可作为术后60 d死亡和再入院的可靠指标。Creatorex等[24]指出入院时血红蛋白水平可作为老年髋部骨折患者6个月死亡率的预测指标。

对于入院时血红蛋白水平是否能作为预测老年髋部骨折患者预后的指标尚存争议。尽管大量文献证明入院时血红蛋白水平与老年髋部骨折患者死亡率呈负相关，但张立海等[25]学者的研究发现围手术期输血并不能明显改善患者预后，且输血可能增加患者心脑血管并发症的风险。

4血肌酐、尿素氮水平与老年髋部骨折患者预后的关系

Seyedi等[26]对204名老年髋部骨折患者进行回顾性分析，发现入院尿素氮大于20 mg/L、肌酐大于1.3 mg/L的患者骨折后3个月死亡率分别为BUN和肌酐正常患者的3倍和2.5倍。在一篇包含15篇相关文献的文献荟萃分析中，Laulund等[27]指出低血红蛋白、低白蛋白水平及高肌酐水平对髋部骨折患者死亡率有预测价值。根据Mosfeldt等[28]学者的研究，入院肌酐水平高的老年髋部骨折患者3个月死亡率为肌酐水平正常患者的3倍，预测准确率为69%。Lewis等[29]指出入院时高尿素氮水平可作为老年髋部骨折患者30 d、90 d、1年、2年死亡率的独立危险因素。

5肝功能参数

Fisher等[30]学者研究了294 名老年髋部骨折患者的肝功能参数，发现r-谷胺酰转肽酶大于30 U/L的患者住院时间为r-谷胺酰转肽酶正常患者的1.9倍；白蛋白低于33 g/L的患者住院期间死亡率为白蛋白正常的患者的3倍；血清脂联素水平升高2倍可使患者住院时间延长，同时符合r-谷胺酰转肽酶大于30 U/L和血清脂联素水平升高2倍的患者住院时间为上述两项指标正常患者的4.7倍。

老年患者有其自身特点：高龄、合并多种内科疾病、脏器储备功能差等，在并非严重创伤打击下即可发生机体内环境紊乱。老年髋部骨折患者并非完全死于骨折本身，而是大多死于由骨折引起的多器官功能衰竭。这就对骨科医师提出了更高的要求，在治疗骨折的同时更要关注患者的生理状态，及时筛选出高危患者，选择更合适的个体化治疗方案。多数作者研究表明血红蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数等指标值降低，血肌酐和尿素氮等指标值升高与老年髋部骨折患者高并发症率和高死亡率相关。但在上述指标使用时仍存在一些问题：a)各指标单独使用时灵敏度较多指标联合使用时灵敏度低；b)各指标作为并发症和死亡的临界值尚未确定。因此，在筛选高危患者时可多指标联合，以提高评估的准确性，从而达到降低患者并发症率和死亡率、降低医疗成本的目的。

参考文献：

[1]中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)[R/OL].(2011-04-28)[2012-04-20].http：//www.gov.cn/test/2012-04/20/content-2118413.htm.

[2]Vestergaard P，Rejnmark L，Mosekilde L.Increased mortality in patients with a hip fracture-effect of pre-morbid conditions and post-fracturecomplications[J].Osteoporos Int，2007(18)：1583-1593.

[3]孙天胜.老年髋部骨折的损伤控制外科治疗[J].国际外科学杂志，2011，38(11)：721-723.

[4]Jorma Panula，Harri Pihlajamki，Ville M Mattila，etal.Mortality and cause of death in hip fracture patients aged 65 or older：a population-based study[J].Bmc Musculoskeletal Disorders，2011，12(12)：105.

[5]Diamantopoulos AP，Hoff M，Skoie IM，etal.Short and long-term mortality in males and females with fragility hip fracture in Norway.A population-based study[J].Clinical Interventions in Aging，2013(8)：817-823.

[6]王晓伟，孙天胜，刘智，等.老年髋部骨折手术疗效的危险因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(9)：811-816.

[7]Goldwasser P，Feldman J.Association of serum albumin and mortality risk[J].J Clin Epidemiol，1997，50(6)：693-703.

[8]Kieffer WKM，Rennie CS，Gandhe AJ.Preoperative albumin as a predictor of one-year mortality in patients with fractured neck of femur[J].Annals of the Royal College of Surgeons of England，2013，95(1)：26-28.

[9]Steinberg EL，Amar E，Sagy Y，etal.The impact of serum albumin and serum protein levels on POSSUM score of patients with proximal femur fractures[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured，2014，45(12)：1928-1931.

[10]O′Daly BJ，Walsh JC，Quinlan JF，etal.Serum albumin and total lymphocyte count as predictors of outcome in hip fractures[J].Clin Nutr，2010，29(1)：89-93.

[11]Pimlott BJ，Jones CA，Beaupre LA，etal.Prognostic impact of pre-operative albumin on short-term mortality and complications in patients with hip fracture[J].Arch Gerontol Geriatr，2011，53(1)：90-94.

[12]王振恒，方永超，阚翔翔，等.老年髋部骨折的预后：白蛋白、淋巴细胞、血红蛋白之效应[J].中国组织工程研究，2013，(52)：9095-9100.

[13]Bhaskar D，Parker MJ.Haematological indices as surrogate markers of factors affecting mortality after hip fracture[J].Injury，2011，42(2)：178-182.

[14]Symeonidis PD，Clark D.Assessment of malnutrition in hip fracture patients：effects on surgical delay，hospital stay and mortality[J].Acta Orthop Belg，2006，72(4)：420-427.

[15]Conlan DP.Value of lymphocyte counts as a prognostic index of survival following femoral neck fractures[J].Injury，1989，20(6)：352-354.

[16]Patterson BM，Cornell CN，Carbone B，etal.Protein depletion and metabolic stress in elderly patients who have a fracture of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，1992，74(2)：251-260.

[17]Kumar V，Alva A，Akkena S，etal.Are albumin and total lymphocyte count significant and reliable predictors of mortality in fractured neck of femur patients?[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology，2014，24(7)：1193-1196.

[18]Foster MR，Heppenstall RB，Friedenberg ZB，etal.A prospective assessment of nutritional status and complications in patients with fractures of the hip[J].J Orthop Trauma，1990，4(1)：49-57.

[19]纪木强，熊昌盛，翁天才，等.血清白蛋白、血红蛋白水平和淋巴细胞计数对老年髋部骨折手术患者预后的影响[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2014，(3)：144-148.

[20]梁文进，宗永学，梅桂杰.年龄因素对人体血红蛋白含量的影响[J].中国疗养医学，2012，21(5)：471.

[21]Gruson KI，Aharonoff GB，Egol KA，etal.The relationship between admission hemoglobin level and outcome after hip fracture[J].J Orthop Trauma，2002，16(1)：39-44.

[22]Koval KJ，Maurer SG，Su ET，etal.The effects of nutritional status on outcome after hip fracture[J].J Orthop Trauma，1999，13(3)：164-169.

[23]Halm EA，Wang JJ，Boockvar K，etal.The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture[J].J Orthop Trauma，2004，18(6)：369-374.

[24]Greatorex IF，Ac G.Proximal femoral fractures：some determinants of outcome[J].J Epidemiol Community Health，1988，42(4)：365-369.

[25]张立海，谭晶，龙安华，等.老年髋部骨折围术期输血与临床预后的关系[J].中华老年多器官疾病杂志，2014，(7)：485-488.

[26]Seyedi HR，Mahdian M，Khosravi G，etal.Prediction of mortality in hip fracture patients：role of routine blood tests.[J].Archives of Bone & Joint Surgery，2015，3(1)：51-55.

[27]Laulund AS，Lauritzen JB，Duus BR，etal.Routine blood tests as predictors of mortality in hip fracture patients[J].Injury，2012，43(7)：1014-1020.

[28]Mosfeldt M，Pedersen OB，Riis T，etal.Value of routine blood tests for prediction of mortality risk in hip fracture patients[J].Acta Orthopaedica，2012，83(1)：31-35.

[29]Lewis JR，Hassan SK，Wenn RT，etal.Mortality and serum urea and electrolytes on admission for hip fracture patients[J].Injury，2006，37(8)：698-704.

[30]Fisher L，Srikusalanukul W，Fisher A，etal.Liver function parameters in hip fracture patients：relations to age，adipokines，comorbidities and outcomes[J].International Journal of Medical Sciences，2015，12(2).

作者简介：贾学宽(1987- )，男，研究生在读，山西医科大学第二临床医学院，030001。

收稿日期：2015-07-02

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

文章编号：1008-5572(2015)12-1093-03