胰腺假性囊肿患者行超声内镜引导下穿刺引流术的时机选择

董彬，邹富胜，丁国乾，秦鸣放

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2天津市南开医院)

胰腺假性囊肿(PPC)是胰腺急慢性炎症或胰腺损伤等疾病的常见并发症，还有少数为特发性［1］。一半以上的急性胰腺炎患者会并发PPC［2］，随着内镜技术的发展，超声内镜(EUS)引导下穿刺引流治疗正逐步取代传统手术，成为治疗PPC的主要方法［3］，但目前行穿刺引流的时机仍存在争议。因此，我们回顾性分析了84例PPC患者的临床资料，观察穿刺时机对PPC患者EUS引导下穿刺引流术后并发症及效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年12月～2013年12月天津市南开医院收治、拟行EUS引导下经胃穿刺引流治疗的PPC患者84例，均符合2009年亚特兰大修订的PPC诊断标准。根据穿刺时机将患者分为A组34例、B组50例，其中A组男20例、女14例，年龄(49.6±15.8)岁，囊肿直径(9.6±2.8)cm，胰腺炎APACHEⅡ评分(5.6±1.2)分;B组男20例、女21例，年龄(54.2±14.6)岁，囊肿直径(11.2±3.5) cm，胰腺炎APACHEⅡ评分(6.1±1.1)分。两组一般资料均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 手术方法 A、B组分别于PPC形成4、6周行EUS引导下穿刺引流术。患者取侧卧位，基础麻醉后监测生命体征;利用EUS确定囊肿的位置、大小、囊壁的厚度、囊液是否均质及囊肿邻近部位的血管情况，选择囊肿向胃或十二指肠压迫部位，或囊肿与胃壁或十二指肠壁紧贴处为穿刺部位。将穿刺针缩入外鞘内，插入超声内镜管道。伸出针尖，在超声影像上再次识别针尖位置，穿刺针应避开胃肠壁及囊肿壁的血管。在超声影像指导下，将针刺入囊腔内，尽量使针头与囊壁垂直。如果穿刺困难，可将穿刺针接高频电针，接通纯电切电流，当有明显落空感，表明穿刺针已进入囊腔。拔出穿刺针并送入导丝，沿导丝送入囊肿切开刀并切开引流口。采用柱状球囊逐级扩张，最后沿导丝置入双猪尾型支架或鼻囊肿冲洗引流管，观察引流效果，若囊液引流通畅、引流口无明显渗血，则结束治疗。

1.3 指标观察方法 观察两组并发症发生情况，包括出血、腹膜炎、术后胰腺炎、感染(PPC继发感染或急性胆管炎)以及支架移位、脱落、堵塞等。记录两组术后囊液培养结果，观察两组术后4、12周的CT改变。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组32例穿刺成功，成功率94.1%，其中经胃24例、经十二指肠8例;B组49例穿刺成功，成功率98.0%，其中经胃37例、经十二指肠12例;两组成功率比较，P＞0.05。A组出现感染6例(17.6%)，出血2例(5.8%)，术后胰腺炎3例(8.8%)，支架移位、脱落2例(5.8%)，不良反应总发生率32.0%;B组分别为4例(8.0%)、2例(4.0%)、1例(2.0%)、1例(2.0%);B组不良反应总发生率低于A组，P＜0.05。A组12例囊液培养为阳性，B组为14例，P＞0.05。A组术后4周CT提示囊肿均减小，术后12周CT提示26例囊肿消失、6例囊肿减小(囊肿直径＜3 cm); B组术后4周CT提示囊肿均减小，术后12周CT提示41例囊肿消失、8例囊肿减小(7例囊肿直径＜2 cm，1例囊肿直径＜5 cm)。

3 讨论

PPC患者EUS引导下穿刺引流的时机目前国内外尚无定论。有报道称［4］，PPC形成4周为细菌移位造成感染的时间段，因此部分临床医生选择此时行EUS引导下经胃引流术。Nealon等［5］研究认为，PPC的形成时间与并发症有关，随着病程的延长，PPC患者的并发症发生率逐渐上升［6］。因此，PPC形成4周时行EUS引导下穿刺引流可减少囊内感染的发生。另有研究认为［7］，PPC形成4周时未形成确切的囊肿壁，穿刺治疗可增加并发症发生的风险;而PPC形成6周时，囊肿壁形成良好的局限性包裹，是行内镜治疗的最佳时机。

Seewald等［8］统计了1998～2008年的14篇PPC内引流论文发现，穿刺成功率为 90% ～100%［9］，治疗成功率为73% ～100%［10］，并发症发生率为0～35%［11］。本研究结果显示，A、B组穿刺成功率分别为94.1%、98.0%(P＞0.05)，而A组穿刺后总并发症发生率高于B组(P＜0.05)。术后感染发生的可能原因与急性胰腺炎后肠道屏障被破坏，肠道细菌移位有关［12，13］。本研究中，两组囊液培养显示大肠埃希菌为主要致病菌，也支持了这一说法。此外，无菌内镜通过自然腔道(口腔、食管、胃)时被污染，以及在操作过程中通路器官内容物进入囊肿腔等人为因素均可造成细菌的入侵［13］，增加感染几率。

由于内镜治疗操作本身会刺激胰腺，可能造成术后胰腺炎发生［14］。本研究中，B组术后胰腺炎发生率低于A组，主要因为PPC形成6周时的囊肿壁形成较成熟，囊肿壁局限了囊肿内容物，在引流时起到良好的负压效果，同时隔离胰腺组织，降低内镜操作对胰腺组织的刺激，降低了胰腺炎的发生率。

综上所述，与PPC形成4周行EUS引导下穿刺引流术比较，PPC形成6周后穿刺可降低感染发生率，减少内镜操作对胰腺组织的刺激，治疗效果更好。同时也说明，PPC囊肿壁的形成程度对治疗时机的选择起着至关重要的作用，在治疗过程中，应定期行影像学检查动态观察囊肿的大小及有无囊肿外漏是必要的。

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