髋关节受累的AS患者X线、CT及MRI检查结果分析

耿光辉，武丽君，李彩萍

(1 石河子大学医学院，新疆石河子 832000;2 新疆维吾尔自治区人民医院;3 新疆石河子大学医学院第一附属医院)

强直性脊柱炎(AS)是脊柱关节病的原型，以骶髂关节及脊柱的炎性病变为主要特点，外周关节常累及，并可伴发关节外表现，重者可发生关节畸形和强直［1］。髋关节是AS最易受累的外周关节［2］。研究［2，3］报道，AS髋关节受累率为19%～36%。晚期髋关节病变患者只能选择关节置换治疗［3］，而髋关节假体寿命有限，且翻修率高。目前对于AS髋关节受累主要通过临床表现及影像学检查确诊，但尚缺乏国际统一标准［4］。2013年10月～2014年9月，我们对比分析了89例AS(髋关节受累患者)的髋关节X线、CT和MRI检查结果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 89例髋关节受累AS患者，男72例、女17例，年龄(33.69±11.13)岁。其中汉族64例、维吾尔族15例、蒙古族3例、哈萨克族5例、回族1例、满族1例。纳入标准:符合1984年修订的AS纽约标准。排除标准:髋关节有感染者;2、3个月内有怀孕史或近期有生育要求者;髋关节有外伤史或手术史者;有MRI检查禁忌证者。

1.2 髋关节X线、CT和MRI检查 采用德国GE DR成像系统对89例患者进行骨盆X线平片检查;采用美国GE Hispeed CT/i螺旋CT对59例患者118侧髋关节进行双侧髋关关节CT检查;采用美国GE Signa Infinity TwinSpeed 1.5T with EXCITE ⅡMRI机对89例患者进行双侧髋关节MRI检查，所有患者X线平片、CT和MRI检查的时间间隔在2周内。根据参考文献［5］标准，出现关节囊肿胀、积液延伸到股骨颈周围或股骨颈周围积液宽度超过5 mm，考虑髋关节积液。积液在髋关节横断面和(或)冠状面关节间隙T1WI像出现新月型或不均匀点线状低信号，而在T2WI呈现新月型或不均匀点线状高信号。将患者采集的影像学资料随机编号，在不知患者信息情况下，由2名副高以上职称的影像学医师进行分析，将统一意见作为最终结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。对X线、CT、MRI显示AS髋关节受累的敏感度比较行χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 X线检查结果 17例(30侧)髋臼和(或)股骨头关节面下囊状骨质破坏;14例(22侧)关节面下骨质破坏的同时合并明显髋关节间隙变窄;4例(6侧)显示骨质增生。

2.2 MRI检查结果 70例125侧髋关节存在异常，包括慢性骨结构改变(关节面下骨侵蚀、关节间隙变窄、脂肪沉积)和急性炎性改变(关节少量积液、滑膜异常强化、骨髓水肿、韧带附着点炎)。其中5侧髋关节存在单纯慢性骨结构改变，59例106侧髋关节有单纯急性炎症改变，11侧髋关节同时存在急性炎症和慢性骨结构改变。共85例170侧髋关节在MRI上存在急性炎症改变，各种急性炎症征象的出现率分别为:单纯滑膜炎57侧(32%)髋关节，滑膜炎+骨髓水肿42侧(23.6%)髋关节，滑膜炎(少量积液和滑膜异常强化)为AS髋关节受累最常见的MRI表现。10例14侧髋臼和(或)股骨头关节面下骨质破坏，病变于T1WI上呈低信号，于T2WI上呈低信号、等信号或高信号，STIR上呈高信号，骨破坏病灶周围见骨硬化所致的环状低信号;静脉注射对比剂后，在SPIR T1WI绝大多数病灶有强化。关节面下骨侵蚀破坏以在3D-BTFE-WATS序列上显示最佳，表现为软骨下边界清晰的高信号，部分病灶与关节软骨相连。6例9侧关节间隙狭窄。关节积液53例95侧存在关节腔内线状或条状液性信号区，滑膜增厚5例7侧，滑膜强化10例13侧。35例54侧髋关节存在软骨下骨髓水肿，表现为STIR上关节面下斑片状异常高信号，水肿区增强检查时均见强化。1例1侧肌腱端炎，髋关节韧带附着处在STIR上见异常高信号，静脉注射对比剂后SPIR T1WI上相应区域呈明显异常强化。2例4侧存在关节面下脂肪沉积，表现为T1WI和T2WI上关节周围骨髓区带状或片状高信号，于STIR和3DBTFE-WATS上高信号被压制。

2.3 CT检查结果 18例32侧存在髋臼和(或)股骨头关节面下小囊状骨质侵蚀、破坏，破坏区周围见环状骨密度增高、硬化;CT在显示X线平片和MRI所显示的骨质破坏同时，发现X线平片未能显示的17侧骨质破坏和MRI未显示的26侧骨质破坏。5例8侧关节间隙狭窄，其中1例2侧未在X线片中发现，2例4侧MRI中未发现。9例17侧关节骨质增生，其中7例未在X线片中显示。

2.4 X线平片、CT、MRI对AS髋关节病变的敏感度比较 行CT检查59例AS患者共118侧髋关节中，X线平片、CT、MRI检查显示髋关节异常率分别为 13.6%(16/118)、27.1%(32/118)和 69.5%(82/118)，MRI显示AS髋关节受累的敏感度优于X 线平片和 CT(χ2分别为 76.01、42.42，P 均 ＜0.05)。

3 讨论

髋关节病变常起病隐匿，当患者出现疼痛或活动受限时，关节软骨可能已破坏，错过最佳治疗时间。研究［7］显示，髋关节受累需要两个过程:炎性反应和病理性新骨形成。在病变的早期阶段往往表现为单纯急性炎性改变:滑膜炎、骨髓水肿、肌腱韧带附着点炎，炎症对骨质的破坏及伴随的一系列修复反应导致出现慢性骨结构改变，包括骨质疏松、软骨下骨质侵蚀、硬化和囊状破坏、关节间隙变窄及骨增生、骨强直、关节半脱位和关节畸形等。

目前，髋关节影像学检查方法主要包括X线平片、CT和MRI。X线平片是髋关节必要和基本的检查方法，可用于疾病筛查。CT有良好的密度分辨率，且不受组织重叠的影响，可发现平片不能显示的小的骨侵蚀;MRI对软组织分辨率高，可清晰显示X线平片和CT不能显示的软骨、滑膜、骨髓和肌腱改变［6］。对于慢性骨结构改变主要用X线平片、CT检查。骨盆X线平片是目前诊断AS最常用的检查手段，其在明确骶髂关节炎的同时，可了解髋关节受累情况，是必要和基本的筛查方法。本研究结果显示，X线平片显示软骨下骨质侵蚀、破坏及骨质增生是最常见的慢性骨结构改变。但从发病数月乃至数年后始能发现阳性X线征象，不利于早期疾病诊断。CT有良好的密度分辨率，与X线平片相比可明显提高诊断髋关节受累的敏感度。本研究结果显示，在同时行X线平片、CT、MRI检查59例共118侧髋关节中，CT发现18例32侧髋关节受累，发现X线平片未能显示的17侧骨破坏，X线平片、CT显示异常率分别为13.6%、27.1%。在发现慢性骨结构改变方面CT敏感度明显优于X线片。

AS髋关节受累的早期病理改变为软骨下骨髓炎症和滑膜炎等急性炎症改变，往往不伴有明确的骨质破坏［8］。因此，在出现骨质破坏之前，发现髋关节早期炎性改变，有助于早期防治髋关节病变进展，改善患者预后。MRI对软组织分辨率高，可清晰显示未出现骨质破坏之前的早期急性炎症:滑膜炎、骨髓水肿、肌腱韧带附着点炎。本研究中，行X线平片、CT和MRI检查的59例共118侧髋关节，MRI显示异常82侧，MRI显示髋关节受累的敏感度优于X线平片和CT。MRI检查显示AS髋关节受累率高达69.5%，明显高于既往报道。主要原因在于以往文献中依据髋部X线平片表现或临床症状、体征判断［9］。

本研究中，X线平片和CT对AS检出率与既往研究结果无明显差异。MRI对AS的检出率低于国内其他文献［8］报道，可能原因:①地域、民族差异:在巴西的一项研究中，黑人比白人髋关节受累率更高［9］。既往国内研究多为汉族人群，新疆为多民族聚集地，拥有特殊的环境、气候及生活、饮食特点。国内各民族间AS髋关节受累是否有差异目前尚无报道。本研究89例AS患者中，有汉族、维吾尔族、蒙古族、哈萨克族、满族等多个民族，是否与地域、民族差异相关尚待进一步研究;②设备不同:不同研究所用设备不同导致结果出现偏差;③药物治疗史:部分患者在检查之前有过药物治疗史;这些药物包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤［10］及来氟米特［11］、雷公藤多苷［12］等传统抗风湿药物及TNF-α拮抗剂，但这些药物目前对AS髋关节受累作用目前尚不确定［11］。有研究［12］认为TNF-α拮抗剂对AS髋关节受累治疗有效。

综上所述，骨盆X线平片作为必要和基本的检查方法，有利于髋关节受累的筛查，其价格低廉且辐射相对较小，便于随访，但只能发现中晚期病变。对于X线片结果提示阴性或可疑阳性患者，应进一步行髋关节MRI检查以发现早期急性炎症改变，必要时行髋关节CT检查以发现微小骨质破坏。

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