我国基层药品不良反应监测能力待加强

◆文 刘开玉 孙颖 胡妍文

北京市朝阳区食品药品安全监控中心

我国于2011 年7 月1 日起正式施行新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》,其中明确将药品不良反应（ADR）定义为合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，清晰而准确地将ADR 限定为一种伴随正常药物治疗的风险。根据世界卫生组织WHO 在发展中国家的调查，住院患者的ADR 发生率为10%～20%。有资料显示，我国每年约有5000 万住院患者，其中因ADR 而住院的达250 万人，50 万人是严重的ADR 患者，每年因ADR 而死亡的人数约19 万。严格监测药品不良反应责任重大。我国ADR 工作现状如何？怎样做好ADR 工作？笔者日前就此展开调查。

我国ADR 监测体系发展较快

原卫生部药政局于1988 年第一次组织了部分省、市医疗单位开展ADR 报告试点工作，北京地坛医院成为这14 个试点单位之一，一年后ADR 监察中心正式成立。1998 年3 月，我国正式加入WHO 国际药品监测合作中心，成为了第68 个成员国。截至2002 年12 月，我国31 个省、自治区、直辖市全部组建了药品不良反应监测中心。2003 年，北京市药品不良反应监测中心正式独立，且2013 年起在区县药品检验所加挂药品不良反应中心牌子，负责辖区内药品不良反应监测工作。

近年来,由于各级政府ADR 监测工作有了长足的进展，建立了相应的ADR监测法规体系,在全国范围内组建了从国家到省、市三级的ADR 监测机构,实行了由药品生产、销售、使用等环节的ADR 监测报告制度,开展了对上市药品的ADR 再评价工作等。我国的ADR 监测体系正一步步的得以完善健全，且覆盖面持续扩大。为保障公众的用药安全发挥了极大的作用。截至2013 年，药品不良反应报告县级覆盖率达到93.8%。全国每百万人口平均报告数量达到983份，高于世界卫生组织的推荐数量。

ADR 监测立法体系不完善

在过去的药品不良反应监测过程中，我国ADR 正逐步向国际靠拢。然而，我国的报告主要有医疗机构上报提供，如：2013 年国家药品不良反应监测年度报告指出医疗机构报告占78.4%，这与国际上ADR 报告80%～90%来自于生产企业不同，在一定程度上反映出我国ADR监测的差距。以北京市为例，ADR 工作仍有法律体系不完善、宣传培训力度不够、专业人才稀缺、缺乏奖惩机制、现行报告体系不够完善等问题。

ADR 监测是一项关系到所有公民切身利益的严谨的工作，理应由政府牵头在相关法律规范下有组织地进行。以国际上发展较为规范的美国为例，其ADR监测主要由强制上报的生产企业和自愿上报的医疗机构所负责，然其法律规定生产企业不上报ADR 属于犯罪行为，隐瞒不报的单位及个人都将受到不同程度的处罚。根据我国现有国情，为了更为公正及时地了解ADR 的情况，我国的ADR 监测上报工作主要由第三方医疗使用机构负责。而我国现行的法律系统中，仅有《药品不良反应报告和监测管理办法》为针对不良反应的法律规范，其中虽已列举了各部门的法律职责和处罚措施，但从实施操作来看仍需细化职责。

基层宣传培训力度不足

虽然北京市是最先开展药品不良反应监测工作的诸多试点之一，然多年来由于人员经费等一系列原因使得各区县药品不良反应监测工作迟迟没有开展。直至2013 年底，各区县不良反应监测中心才刚刚成立。在此前仅依靠市中心的十几个人负责全市700 余家开通监督账号医疗机构的监测工作，而各区县不良反应监测中心刚刚起步，人员紧张更是普遍现象，基本呈现1 人监管整个辖区内的数家医疗机构的情况。且各区县监测中心监测人员几乎均为原药品检验所的技术人员，在此之前与医疗机构没有任何接触，对医疗机构的工作情况也很生疏。尽管2014 年以来，市中心已组织多次监测学习培训活动，但相关专业知识仍旧不足。此外，各区县虽已按照上级指示分派固定人员负责监测工作，然由于各单位在编人员有限，工作繁多，故而呈现各区县中心监测人员不得不将药品检验与不良反应两手抓的情况。以朝阳区为例，辖区内二三级以上的医疗机构就达三十几家，而仅依靠区县监控中心1 名负责监测的技术人员，单枪匹马作战，工作强度大，难免出现顾此失彼的情况，致使对药品不良反应监测工作宣传意识不到位。

基层监测单位专业人才稀缺

《药品不良反应报告和监测管理办法》指出“药品生产企业应当设立专门机构并配备专职人员，药品经营企业和医疗机构应当设立或者指定机构并配备专（兼）职人员，承担本单位的药品不良反应报告和监测工作”。药品不良反应监测工作需要工作人员同时具备药学和医学两个方面的知识，和严谨认真的工作态度。然实际监测过程中，各医疗机构采用兼职人员较多，使得其除药品不良反应监测工作外还有许多其他工作要同时开展，进而造成了报告上交时间不稳定。此外，由于兼职人员培训有限专业知识缺乏，致使许多不良反应情况辨别不清，故而不做分析盲目上报，造成了上报结果只有数量没有质量。此外，许多单位流动较为普遍，往往面临刚刚培训好的不良反应监测人员离职跳槽，进一步加大了药品不良反应监测的难度。

ADR 监测缺乏奖惩机制

药品不良反应监测的目的是发现药品安全风险, 采取有效措施控制风险, 最大限度保障公众安全用药。因此，在落实工作中，需要各医疗单位企业、相关从业者及人民群众的全力配合。在实际工作中，医疗机构的不良反应监测报表通常是由一线临床医生填写上交监测人员，普遍存在字迹潦草，难以辨认，填报信息不完整等问题，进一步增加了ADR 上报的难度。分析原因可能在于，市不良反应中心的宣传普及性工作多针对于各医疗机构的分管院长和区县中心监测员，而对于在医疗机构内是否认真落实不良反应监测及如何落实无法追踪。此外，各医疗机构缺乏奖惩措施，监测人员积极性与相关意识不高，时常出现监测态度不积极，拖延上报，或敷衍了事的情况。如：因实际医疗过程中，患者很少单一服用某种药物，故而需要临床监测人员根据已知不良反应及相关专业知识推测此次不良反应是否有怀疑用药，或为何种药物合并用药所致。而实际工作中，临床监测人员相关意识不到位，积极性不高，采取敷衍了事的工作态度，致使上报过程中仅做到患者所用药物的简单罗列并未进行相关分析研究，致使上报质量有所不足。要解决这些问题就需要各医疗单位高度重视，明确不良反应监测目的，树立完善奖惩机制，全院人员联合配合监测工作的进行。

现行报告体系不够完善

美国ADR 监测机构设置科学合理，可操作性强，其报告体系针对不同人群或机构设置两套系统（对于消费者和医务人员实行自愿报告报告体系，对持有市场许可证者采取强制性报告制度）；而我国现行的报告体系除只对指定人群开放外，还存在不能实时更新的问题，如：许多药品说明书无法检索到最新版本、系统不能识别某些新药、生产企业更名无法识别等问题。此外，虽然目前的监测系统实施可疑即报的原则，但由于当前上报系统分类不明确，一些最终确定为质量问题，或是存在不合理用药甚至误服误用的报表在系统中无法区分，增加了药品的安全评价的误报风险。

药品是把双刃剑，在发挥防治作用的同时，必然存在ADR 甚至药源性疾病风险。ADR 报告和监测工作关系到公众用药安全，也是医务人员制定科学合理给药方案的依据，需要各级药品主管部门、生产经营企业及使用单位高度重视，确实把ADR 报告与监测工作落到实处；各级各类管理及专业技术人员加强自身综合素质，认真做好ADR 的分析评价报告工作，保障用药安全。