“养阴三法”治疗规律血液透析患者难治性高血压的经验浅谈*

曹云松 丁昕宇 任 可

北京中医药大学东方医院肾病科 (北京100078)

“养阴三法”治疗规律血液透析患者难治性高血压的经验浅谈*

曹云松 丁昕宇△任 可

北京中医药大学东方医院肾病科 (北京100078)

规律血液透析难治性高血压是常见疾病，西医治疗可取得一定效果，中医辨证论治特点突出；笔者根据临床观察总结，将该病分为肝郁阳亢型、津液亏虚型，肝肾阴虚、水不涵木型，气阴两虚、阴虚风动型3型，采用“养阴三法”治疗透析难治性高血压，取得较好的临床效果，一定程度丰富了中医对该病的进一步认识。

难治性高血压(resistant hypertension，RH)是指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联用的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才可以能使血压达标，称为难治性高血压(或顽固性高血压)[1]。

国内研究显示，血液透析患者高血压发病率为81.52%，控制率为58.98%[2]。发病率高，控制率低是显著特点，探寻中西医治疗血液透析难治性高血压对于临床应用有着十分重要的作用。

1 西医基本机制

1.1 细胞外液容量过多是导致血液透析患者的高血压最主要原因。水钠潴留，细胞外液量增加，进一步导致血容量增加，机体不能做出适当的调节，心输出量、外周血管阻力升高，最后导致透析高血压的发生[3]。国外有研究表明，通过充分透析保持理想干体重，在使用降压药情况下，可以控制85%～90%血液透析相关性高血压，认为容量负荷过重与血液透析患者高血压的发生有密切关系[4]。但国内报道约有15%～20%的血液透析患者在达到“干体重”情况下，血压仍持续较高水平，故应该存在其它原因导致血压难以控制。

1.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活是目前研究重点。循环和组织中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，以及肾脏交感神经活性的过度增高会启动氧化应激、炎症因子释放过程，促进动脉硬化的发生进展，进一步加重全身及肾脏局部动脉血管的异常，从而导致难治性高血压的发生。国外研究显示，交感神经以及RAAS的活性增强及持续存在是RH的重要发病机制之一[5]。国内罗文姬[6]通过观察78例血液透析患者发现，56例高血压组患者血浆肾素活性(PRA)水平、血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平及血浆醛固酮(Ald)水平透析前均较22例正常血压组患者明显升高(P<0.05)，高血压组血浆PRA水平于透析后仍较正常血压组明显升高，考虑肾素水平的升高，以及不易被透析过程清除是血液透析患者血压升高的重要原因。

1.3 交感神经活性增强也是导致血液透析患者高血压的原因之一。肾交感神经可以增强中枢交感神经系统的活性，使肾上腺素释放增加，还可以产生和分泌过多的去甲肾上腺素，使肾血管收缩，肾血流量减少，进而激活肾脏和全身RAAS，导致血压持续升高难以控制。对于高肾素及高交感活性的患者的治疗，应以肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂等药物[7]。

1.4 在血液透析患者高血压的治疗方面，大部分专家建议首先减轻水钠潴留，充分达到干体重状态，有大部分患者血压得以控制，但仍有部分患者虽已经达到理想的干体重，血压仍持续升高，加用常规降压药物后不能明显缓解。何艳[8]通过对40例血液透析患者高血压观察发现，平均血压水平(160.1±15.4)/(100．3±7.0)mmHg，血压控制不理想，且95%患者联合用药，其中钙拮抗剂选择种类多，65%超出药物推荐剂量；ACEI、ARB、利尿剂应用不足，建议加强ACEI、ARB、利尿剂的应用；王凯[9]等将维持性血液透析合并难治性高血压患者随机分为常规组与联合组各20例，常规组采取血液透析治疗，联合组采用血液透析+血液灌流治疗；结果显示，联合组治疗后血压、血浆内皮素、肾素、血管紧张素Ⅱ水平均较治疗前明显下降(P<0.01)，认为血液灌流对血液透析难治性高血压有一定疗效。

临床中由于担心RAAS阻滞剂导致高钾血症等副作用而使用相对较少，笔者在临床观察中也确实发现加用ACEI或ARB后血钾升高，不得以而停用，故关于血液透析患者难治性高血压的中医诊疗显得尤为重要。

2 中医研究进展

2.1 对肾性高血压的认识。肾实质性高血压是慢性肾脏疾病进展过程中常见的并发症，一定程度上反应了中医病机的演化过程。一般认为肾实质性高血压多为虚实夹杂，证型上多属于肝阳上亢，逐渐出现气阴两虚、肝肾阴虚，最后可导致阴阳两虚局面。张晓江[10]根据叶任高教授治疗肾实质性高血压的经验，将其分为肝肾阴虚、阴虚阳亢、气阴两虚、阴阳两虚及脾肾阳虚5个证型，认为该病的基本病机为肝肾阴虚，肝阳上亢，后期则阴损及阳，而致阴阳两虚。侯丕华[11]等研究发现，在132例肾实质性高血压患者中，中医辨证分型以虚证最多，其中脾肾两虚40例(38.09%)，肾气阴两虚38例(36.19%)，肝肾阴虚27例(25.71%)；高血压2级以肝阳上亢型多见，高血压3级以肝肾阴虚型最多见。在治疗上也多以平肝潜阳、养阴柔肝、滋水涵木等为主，张英强[12]教授认为慢性肾衰患者难治性高血压主要病机为肝阳上亢，肾水不足，临证治疗采用自拟滋水平肝降压饮，以滋水平肝为主，化瘀祛痰为辅，临床疗效较佳。程勇[13]等认为难治性高血压应从肝论治，治疗上早期重在疏肝解郁、清肝泻热；中期平肝潜阳、养阴柔肝；晚期重在滋水涵木、温补肝肾。

2.2 对血液透析高血压的认识。一般认为血液透析患者由于病程长短、血压控制情况等因素，高血压的中医证型会发生一定改变。如温杏良等[14]对106例血液透析患者进行前后辨证分析，结果显示透析前多以气阴两虚和阴阳两虚较多，而规律血液透析后肝肾阴虚明显增多。

3 “养阴三法”是笔者在临床实际观察应用中总结的治疗经验，主要根据病程长短、阴伤程度等方面，以“津-血-阴”为主线，通过“养津补血-滋阴-填精”逐步渐进的方式而制定的治疗方法，临床上收到较好的治疗效果。血液透析是一个清除代谢废物，体内毒素的过程，中医认为这一过程同时也会导致人体的部分精微物质丢失，逐渐出现气血阴阳失衡，并多以虚证为主，集中在气阴两虚、肝肾阴虚等方面，通过对上述发病机制的认识，笔者通过临床观察总结出初步的中医辨证分型，共分为以下3型：

Ⅰ型—肝郁阳亢、津液亏虚型(症见口干多饮，急躁易怒，头晕头痛，面红目赤，两胁胀痛，舌红苔白或黄，脉弦有力)；治以平肝清热、养津疏肝，方选丹栀逍遥散合天麻钩藤饮加减。

Ⅱ型—肝肾阴虚、水不涵木型(症见头晕目眩，两目干涩，腰膝酸软，乏力，失眠，精神萎顿，舌暗红少津液，苔白或少苔，脉弦细或沉细)；治以柔肝养血、补肾滋阴，方选杞菊地黄丸或左归丸加减。

Ⅲ型—气阴两虚、阴虚风动型(症见头晕明显，眩晕耳鸣，手足心热，手足蠕动，烦躁失眠，舌质红绛或有裂纹，苔少或无苔，脉细弦或细弦数，亦可见弦大搏指，按之无力)；治以育阴填精、潜阳息风，方选镇肝熄风汤、三甲复脉汤合生脉饮加减。

现佐以病例3则如下：

① 孙某，男，57岁，规律血液透析6个月，3个月来血压逐渐升高，最高达190/100mmHg，经加大透析超滤后血压可略下降，已服用硝苯地平控释片、美托洛尔、哌唑嗪等降压药物，但血压仍持续偏高；患者口干，饮水不解渴，急躁易怒，头晕，时有胁肋部胀满，舌红苔薄白，脉弦有力。中医病机考虑为肝气郁结，郁而化火，肝阳上亢，损及津液；辨证为肝郁阳亢，津液受损，治以平肝清热养阴，处方丹栀逍遥散合天麻钩藤饮，加用麦冬、石斛、玉竹以清养津液；患者服用后血压逐渐下降，约2周后血压降至140/90mmHg。

② 郭某，男，83岁，规律血液透析1年余，患者透析过程中血压持续偏高，经增加透析超滤，联合使用钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂等药物后仍未见明显下降，血压波动在160～180/80～100mmHg；患者平素头晕目眩，两目干涩，急躁易怒，精神萎顿，腰酸乏力，舌暗红少苔，脉弦细，沉取无力。辨证为肝肾阴虚，水不涵木，阴不制阳，阳亢于上，治以滋补肝肾，柔肝养血，处方杞菊地黄丸，加用女贞子、黄精、天冬以平补肾阴；考虑患者久病络脉瘀滞，加用三棱、莪术、丹参以活血化瘀通络；患者服用上方加减1个月后血压降至150/90mmHg，后停用降压药物。

③ 孙某，女，98岁，规律血液透析3年余，高血压病史6年，血压最高可达200～230/120～140mmHg，虽积极降低干体重，予多种降压药联合应用，但血压持续偏高；患者日常以头晕最为明显，伴有眩晕耳鸣，手足蠕动不止，乏力，烦躁失眠，烘热汗出，自觉口干难忍，如砂纸样，舌质红绛有裂纹，无苔，脉弦大搏指，按之无力。辨证为阴液大亏，风动于内，治以育阴养阴，潜阳息风，处方三甲复脉汤合生脉饮，加用生龙骨、生牡蛎、牛膝、山茱萸、熟地黄以潜阳敛阳，同时佐以石斛、玉竹等滋养上焦津液以止渴；服药约3个月后患者症状明显好转，血压逐渐下降至150～170/80～100mmHg。

4 讨 论 规律血液透析难治性高血压是临床常见病，西医治疗方法部分疗效欠佳，笔者通过临床实际观察总结，得出肝郁阳亢型、津液亏虚，肝肾阴虚、水不涵木型，气阴两虚、阴虚风动型3型，实际应用于临床后效果尚可。笔者认为该病在整个过程中阴液亏虚贯穿始终，随着病程进展逐渐加重，养阴液、填阴精、潜肝阳是治疗大法，养阴有轻重缓解，药有力缓快慢之分。疾病初期，多存在津液不足，病位多在肺、胃，在基本治疗前提下，应注意养肺胃之津液，加用麦冬、石斛、沙参、玉竹等药物；疾病中期，逐渐发展为肝肾阴虚，水不涵木，可加用柔肝阴、滋肾阴之品，用药如生地黄、熟地黄、山药、山萸肉、女贞子、黄精等；疾病晚期，多见气阴两虚、阴虚风动证，此时阴液已大亏，阴不制阳故浮阳于外，当滋补下焦阴精，以咸寒之介类药物引浮游之阳潜镇于下，方可见效，用药如龟甲、鳖甲、牡蛎、怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、白芍、玄参、天冬、阿胶、麻仁等。实际应用时当辨别伤阴程度，结合病位，选用不同的方药，不可病重药轻，或过早使用寒凉，且养阴育阴不可操之过急，阴易亏而难成，当缓缓图之，阴液渐复则亢阳自降。

此外，注意兼顾中焦脾胃，养阴滋阴类药物多滋腻碍脾，素体中焦虚弱者应当佐以健脾行气化湿之品，同时也有助于药物的充分吸收；久病多瘀，疾病日久则络脉气血凝滞，气血不畅可出现虚不受补，此时当佐以活血通络之品以畅通气血经络，使邪去正气渐复。

规律血液透析高血压的中医辨证治疗方法尚未统一，需要进一步探讨研究，根据临床实际观察应用完善辨证分型，以期达到良好的疗效。

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(收稿2014-06-11；修回2014-07-25)

*北京中医药大学自主选题基金项目

血液透析 难治性高血压 养阴三法

R544.14

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.040

△通讯作者