跟骨骨折内固定术后两种不同引流方式的对比研究

陈健 郝连升

（山东省聊城市中医医院骨创外科 聊城252000）

跟骨骨折是临床上常见的骨科疾患，2012年6月～2014年8月，笔者采用切开复位内固定术治疗47例（48足）闭合跟骨骨折，术后分别给予持续冲洗引流和负压引流，取得较好的疗效。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 共47例（48足），致伤暴力均为直接暴力。其中男35例，女12例；年龄21～61岁，平均年龄37.12岁；其中46例为单侧骨折，1例为双侧骨折；均为闭合性损伤。按照Sanders分型：Ⅲ型37例38足，Ⅳ型10例10足。患者从受伤到手术的时间为3～14 d，平均7.4 d。对于不能立即手术的患者，均将患肢置于勃朗氏架上抬高患肢，畸形严重者给予手法整复支具或者石膏外固定，同时应用消肿药物治疗，术前全部行CT及三维重建检查。

1.2 手术方法 手术选择跟骨外侧“L”形切口，纵向部分从外踝尖上4 cm处开始，向下到达足背和跖侧皮肤交界处，然后沿着皮肤交界水平向前到达跟骰关节或第五跖骨基底部近侧。皮肤全层切开，锐性剥离两侧皮瓣，保护腓肠皮神经及腓骨长短肌肌腱到达跟骨外侧壁骨膜，有限骨膜下剥离，分别在外踝、距骨头、骰骨钻入3枚1.5 mm克氏针，折弯，代替拉钩用以保护皮瓣，向上牵开显露整个跟骨外侧壁、跟距关节及跟骰关节，术中操作要求精确轻柔禁钳夹钳捏皮缘及皮瓣，禁用电刀剥离。牵引手法复位，掀开跟骨外侧壁，可见后距关节面明显塌陷，沿外侧壁的骨折线插入大弯钳，向上挑起塌陷的跟距关节面，恢复Bohler’s角和Gissane’s角。用数枚克氏针将已复位的诸个骨折块临时固定以维持复位若存在内侧载距突的骨折可行跟骨内侧切口辅助进行治疗。复位后行C臂机透视，位置满意，对复位后在其下残留的骨缺损空隙，用自体髂骨或同种异体骨填塞，使之撑起关节面。用器械将膨出的外侧壁轻轻向内敲平或直接用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁恢复跟骨的宽度。这时跟骨宽度、高度和Bolher角及Gissane’s角都得到恢复，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择合适的异型锁定钢板贴附在跟骨外侧壁上并用锁钉进行固定。固定时应选择跟骨结节-载距突-跟骨前部（或骰骨）三点固定。

1.3 术后处理

1.3.1 持续引流冲洗组 术后在外踝尖划一水平线和“L”切口拐角处划一垂线，两者之间的交点后方1 cm处放置剪好的一个侧孔的输液器，与“L”切口拐角处下方放置剪好的一个侧孔的输液器，两者在刀口内皮瓣下平行放置，距离切口约3 cm，缝合刀口时尽量严密，术中观察引流管的通畅，同时检测变换跟骨体位时对引流的影响，控制滴速在40滴/min左右。

1.3.2 负压引流组 术后在水平切口与垂直切口交汇处，距离刀口约3 cm处切一小口，放置负压引流管，剪两个侧孔，引流管由小口放置到距下关节处，保证引流管无扭曲，逐层缝合刀口，无菌敷料覆盖，弹力绷带适度加压包扎，连接负压引流器，注意无菌操作。

2 结果

2.1 持续引流冲洗组 术后1例冲洗6 h后出现引流管堵塞，变换体位进水管不进，拔出引流管发现输液器折弯并瘀血堵塞，拔出进水管，引流管引流通畅，第一个24 h引出血性液体约150 ml，第二个24 h引出血性液体70 ml，第三个24 h引出血性液体15 ml，拔除引流管，经过积极换药、灯照，最后乙级愈合；另1例12 h后出现进水管不进，经调整进水管后，引流通畅；其余病例术后持续应用生理盐水冲洗48～72 h，引流管中无血性液体12 h后，拔出冲洗管，6～8 h后拔出引流管，拔出引流管后刀口轻度渗血（换药时见渗透2层纱布）天数为0～3 d，平均1.7 d；最终，23例（24足）跟骨骨折术后全部愈合，其中22足甲级愈合，2例乙级愈合，甲级愈合率91.67%。

2.2 负压引流组 术后引流通畅，术后6 h、7～24 h、24～48 h、48～72 h 平均引流量，分别为 180～240 ml、90～120 ml、50～70 ml、10～20 ml，术后 72 h 拔除引流管，拔出引流管后刀口轻度渗血（换药时见渗透2层纱布）天数为 1～3 d，平均 2.1 d；最终，24例（24足）跟骨骨折术后全部愈合，其中20足甲级愈合，4足乙级愈合，甲级愈合率83.33%。

3 讨论

跟骨是人体主要的承重骨，参与足弓的组成，跟骨骨折后足部的生物力学发生改变，造成术后发生距下关节的病理性改变的几率增大，最后导致足部失去正常弹性步态。目前众多学者主张手术治疗[1]但是如何有效地预防跟骨骨折术后刀口感染、坏死等问题，是我们临床面临的难题。在提高手术技巧合理的手术方案、术前充分准备、积极预防感染的同时，术后刀口引流的处置也是预防跟骨骨折术后刀口感染的重要步骤。

跟骨骨折内固定术后皮肤感染坏死原因分析[2～3]：（1）跟骨外侧切口区软组织少、切口浅、皮瓣小皮瓣下腔隙小。（2）跟骨是不规则长方形松质骨，仅有薄层皮质包绕，骨折后容易渗血，再加上跟骨骨折一般伴有骨皮质缺损，缺损植骨填充后外侧皮质不能完整覆盖，这样会持续渗血，加之外踝部腱鞘滑液使得手术区皮瓣下积液容易存留，刀口压力过大影响静脉回流。（3）若切口不能及时干燥，皮缘长期渗血渗液，皮瓣出现苍白，继而出现皮缘坏死甚至感染。（4）尽量减少手术时间及使用止血带的时间。

跟骨骨折术后引流的必要性：凡涉及到关节面的跟骨骨折，特别是SandersⅡ～Ⅳ型骨折都需要切开复内固定位[4]，多选择经典的“L”型切口，也有学者[5]选择“U”型切口获得良好效果。跟骨是不规则形松质骨，仅有薄层皮质包绕，骨折后容易渗血，再加上跟骨骨折多数伴有骨皮质缺损，缺损植骨填充后外侧皮质不能完整覆盖，这样会持续渗血，如果术后引流不通畅，容易形成血肿，导致感染发生，同时积血引起刀口压力过大影响静脉回流，如果不能保持刀口的干燥，则容易引起细菌滋生导致感染、切口不愈合、接骨板裸露，最终会导致手术失败。采用持续冲洗引流能保持皮瓣的张力，保持刀口干燥，避免引起感染。

持续冲洗引流的优缺点：持续冲洗引流优越性（1）冲洗引流是用生理盐水持续冲洗，生理盐水属等渗溶液，既不会增加皮瓣的压力，又能很好维持皮瓣的张力；（2）持续冲洗引流创口，能利用水流机械力冲洗清除创口内残留血凝块及组织碎屑，也能带走组织修复过程中潴积的代谢产物[6]，避免积血积液淤积，解除毛细血管壁压迫，使血流量恢复，有利于组织修复；（3）能消除切口内细菌生长环境，降低切口感染率，减少使用抗生素；（4）可以缩短等待手术时间。而普通的皮片引流，会造成瘀血在刀口积聚如不及时换药导致刀口“浸泡”，容易引起感染。贾清堂等[7]认为不宜使用皮片引流，只能使用负压引流也有部分学者[8]采用负压吸引，但是刀口不属于封闭组织，负压不能良好的控制与维持，它与VSD负压技术不同，不能把细小炎性因子带出刀口，而冲洗可以根据侧孔的多少和冲洗的速度来避免。持续冲洗引流的缺点：（1）患者术后难免因体位变动导致冲洗管打弯从而影响冲洗，多因为引流不畅或冲洗与引流没有达到一个良好的平衡，使切口敷料渗湿，术后及时处理可以避免；（2）术后冲洗将骨折断端渗血带走，是否会影响骨折断端愈合时间需要进一步观察；（3）术后持续冲洗是否会增加感染的几率，需要下一步大样本观察。

引流的放置及注意事项：术后在外踝尖划一水平线和“L”切口拐角处划一垂线，两者之间的交点后方1 cm处放置剪好的一个侧孔的输液器，与“L”切口拐角处下方放置剪好的一个侧孔的输液器，两者在刀口内平行放置，距离切口约3 cm，侧孔尽量均匀，冲洗引流管放置时要求无死腔冲洗，缝合刀口时尽量严密，术中观察引流管的通畅，同时检测变换跟骨体位时对引流的影响，控制滴速在40滴/min左右。术中不断变换体位观察进水管和引流管的通畅情况以及刀口的渗出情况，以刀口从有渗出到无渗出的临界值来决定滴速，术后应用生理盐水持续冲洗48～72 h，引流管中无血性液体12 h后，拔出冲洗管，6～8 h后拔出引流管，掌握好术后引流时间，防止发生逆行感染。综上所述，用持续冲洗作为不愈合率高的跟骨骨折的辅助治疗，费用低，治疗效果好，是一种既经济又有效的方法，在基层医院值得推广。

[1]盛朝辉，庞瑞明，刘红财，等.切开复位内固定治疗跟骨骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(6)：552-554

[2]张春，崔海宁，郭峭峰，等.足踝部创伤后严重复合组织缺损感染创面的修复[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(10)：859-862

[3]Lim EV，Leung JP.Complications of intraarlicular calcaneal fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2001，391：7-16

[4]葛占洲，陈秀民，王在斌.锁定钢板内固定治疗36例关节面移位跟骨骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(2)：167-168

[5]曹立海，曲家富，彭义，等.外侧“U”型切口结合钢板固定治疗跟骨粉碎骨折[J].中国矫形外科杂志，2013，21(4)：409-411

[6]刘向前.持续冲洗引流疗法在开放性骨折治疗中的应用[J].中国骨伤，1999，12(4)：39

[7]贾清堂，王建君，李芳芳.急诊手术内固定结合植骨治疗跟骨关节内骨折 48 例疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(2)：172-173

[8]何朝洪.负压引流在跟骨骨折内固定术中的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(5)：102-103