经方治疗慢性咳嗽的临床举隅

苏惠萍 吴华阳 王林洋 李宇航

(1 北京中医药大学东直门医院，北京，100700； 2 北京中医药大学基础医学院，北京，100029)

经方治疗慢性咳嗽的临床举隅

苏惠萍1吴华阳1王林洋1李宇航2

(1 北京中医药大学东直门医院，北京，100700； 2 北京中医药大学基础医学院，北京，100029)

慢性咳嗽是呼吸系统常见的临床症状之一，中医在治疗慢性咳嗽方面具有独特优势。在仲景的《伤寒杂病论》中,诸多章节条文述及慢性咳嗽的辨证论治，其理法方药自成一体，可见其对慢性咳嗽治疗的重视。本文列举了甘草泻心汤、三物黄芩汤、大黄甘草汤、当归芍药散等经方对于治疗慢性咳嗽的临床运用，并分析其治疗特点及应用，以便更好地继承和发扬仲景学术。

经方；慢性咳嗽；甘草泻心汤；三物黄芩汤；大黄甘草汤

中医对于咳嗽的辨证论治法积累了丰富的经验,在治疗慢性咳嗽方面也具有独特的优势。慢性咳嗽属中医“久咳”“内伤咳嗽”范畴,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,临床上慢性咳嗽的辨证就显得尤为重要,所以研究慢性咳嗽中医证候学特点以及运用经方的证治规律，有着重要的现实意义。

慢性咳嗽，迭经诊治而不愈者居多。西医以病因分之，常见的有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽[1]等。对于治疗慢性咳嗽而言，在临床上往往具有一定的难度。笔者临证多年，以经方治疗常能取得意外之效，现试与读者分享之。

1 甘草泻心汤

患者某，女，45岁。2014年7月15日初诊。4个月前患者受凉后出现咳嗽，曾在当地服用中西药物治疗(中药以清热苦寒之剂为主，西药以抗生素为主)，症状时好时坏，每于受凉或进冷食加重。此次1周前在北京军区总医院就诊查肺功能示：通气功能大致正常，激发试验阴性，经对症予解痉抗炎药物后症状缓解不明显，为求进一步诊治来诊。就诊见时时频咳，咳而声低，遇冷风或异味刺激时咳嗽加重，咳甚则呕，有少量稀白痰，晨起量稍多，色稍黄，面色黄而无泽，纳欠佳，多食则胀，眠尚可，平素时易腹泻，小便可。舌淡红胖苔薄黄根稍腻，脉软无力。综其四诊，患者以中焦虚弱为主，尚见湿邪内阻，渐有化热之象，故治以温守中焦，佐以辛苦之药物祛邪为治。处方如下：炙甘草15 g、黄芩10 g、黄连6 g、干姜10 g、清半夏10 g、党参10 g、大枣10、陈皮10 g。7剂，免煎，并嘱患者慎辛辣厚味之品。1周后复诊，患者诉精神状态好转，咳嗽减轻，纳食好转，惟因期间起居不慎而致腹泻3次，观舌黄苔转白较前为腻，脉象较前有力，略浮，仍以前法为治，加苍术15 g、六一散15 g,7剂，免煎。三诊时患者腹泻已愈，咳嗽几无，遂续以健脾养胃之药调理而愈。

按：本案方选甘草泻心汤加味治疗，取得良好效果。甘草泻心汤出自《伤寒论》第158条，曰：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。甘草四两，黄芩三两，干姜三两，半夏半升，大枣十二枚，黄连一两。上六味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。”此条文所论述的关键在于“胃中虚，客气上逆”，起因是伤寒中风却被误下，导致的中焦脾胃不足，邪气内阻，气机痞塞，升降失常之证。方以大剂量甘草为君药，甘温守中，补益中焦脾胃。干姜与黄芩、黄连相伍，干姜气味辛散，芩、连气味苦降，合则辛开苦降，宣达结气，以泻心消痞，干姜尚能温中化饮，芩连尚能燥湿。半夏燥湿化痰，开结降逆，和胃消痞。上三味共以为臣。佐以大枣加强补益脾胃之功。全方共奏补中和胃，泻心消痞之功。其所治之证，以中焦脾胃失调为特点，脾胃虽虚，复有邪气内阻为辨证要点。结合本案患者，其平素即脾胃虚弱，前医以苦寒之药重伤脾胃，中焦虚寒，脾运失司，则肺气化源不足，终至咳嗽迁延不愈。就诊时患者虚象为主，但切不可遽用补益之剂，因“炉烟虽熄，灰中有火”[2]，其人尚见苔黄根腻之证，是为内有浊邪而渐渐化热之象，单用补益必定助邪滋长，当在固守中焦的基础上稍事攻邪，方可使正气得足，邪气得祛。二诊时患者诸症减轻，是为中的，惟因起居不慎出现腹泻而致湿邪加重，故在前方基础上加用健脾化湿之药，所以患者才能在三诊之时诸症迅速缓解，后以他药调理而愈。

2 三物黄芩汤

患者某，男，40岁。2013年12月10日初诊。半年前外出旅游后出现外感，经对症治疗后外感症状好转，但咳嗽症状久留而不愈，屡投止咳药物乏效，曾行胃镜、肺功能等相关检查而无果，医生建议继续行气管镜检查以明确诊断，患者惧而前来求治。就诊时见咳嗽，呈阵发性呛咳，少痰难出，无明显喘息、胸闷，口咽干，晨起口苦，时易发皮肤瘙痒，每于夏季为重，大便黏滞不畅，时有灼热，舌红略绛苔黄厚少津，脉弦。其人体胖，平素嗜食辛辣厚味之品，易急躁。既往过敏性鼻炎病史10余年，皮肤瘙痒症8年，每于疾病发作之时应用对症药物可缓解症状(具体不详)。结合患者四诊，考虑湿热久积，上迫于肺而见咳嗽，加之热邪内炽久则伤耗阴精，故治疗以清湿热与养阴津并重，兼以通腑，处方如下：黄芩10 g、生地黄30 g、苦参15 g、虎杖15 g。3剂，免煎，嘱患者暂禁辛辣厚味之品。3 d后患者复诊诉咳嗽减退十之七八，皮肤瘙痒及大便黏滞均有好转，舌仍红，苔稍薄津液转多，脉弦好转，略滑。上方既效，续以前法，加用赤芍15 g，7剂，免煎。三诊时咳嗽愈而转调其他。

按：三物黄芩汤见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》附《千金》三物黄芩汤。原文如下：“妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤，头不痛但烦者，此汤主之。原方组成：黄芩一两，苦参二两，干地黄四两。上三味，以水六升，煮取二升，温服一升。”现多用于妇科疾患，主治产后血亏阴虚，风邪入里化热之证。笔者在临证之时发现，凡是内有湿热，兼有阴伤血不足者，随证用之，莫不应手而效。其中黄芩清湿热，对上焦热效果更佳，苦参佐黄芩而清热燥湿杀虫，生地黄协助清热同时兼可以养阴生津，三药合用而起清湿热、养阴津的作用。结合本案，患者形肥体壮，既往嗜食辛辣肥甘，平素时易发作湿疹等疾患，湿热既重，就诊时又见口咽干、舌干少津等阴津不足之表现，故以三物黄芩汤投之，并稍佐通腑之药，俾使腑气畅而肺气清。因其药简立专，故暂予3剂察观其效，复诊时诸症均有缓解，遂续以上法与之。加赤芍者，是因此方以苦寒之品居多，惧其伤及脾胃而现腹痛等症，故预以芍药缓急止痛，且赤芍尚可入血，兼可散血中瘀滞。但此案患者饮食控制也甚为关键，若不控制辛辣厚味之品，势必再犯，故而在就诊之时反复叮嘱患者注意。

3 大黄甘草汤

患者某，男，8岁。2014年4月22日初诊。以反复咳嗽半年来诊。半年前患儿因过生日进食过多，复又受凉导致咳嗽，经解表散寒、消食化滞等法后咳嗽渐消而始终不愈，间因受凉而复发，期间曾行胸片等检查未见明显异常，患儿家属因惧于西药而前来求治。就诊时见半声咳嗽，每易于受凉及进食后加重，有痰难出(患儿不会吐痰)，面黄无泽，身体稍瘦，腹胀不欲按，大便时干时溏，平素喜挑食，夜间时有磨牙。舌淡红苔薄腻根厚，脉数滑而无力。综其四诊所见，考虑患儿咳嗽起于进食过多，虽经前医消食化滞而咳嗽渐消，但毕竟胃气受损，并有积滞内停，所以常有食复之证，治疗之法当以消积通腑与护胃安中并重，处方以大黄甘草汤为治，药物如下：生大黄8 g、炙甘草12 g，并加生姜3片，大枣2枚(切开),7剂，并嘱患儿家长大黄用量可据患儿大便情况稍作调整。1周后二诊，患儿家属诉服药后患儿大便不溏反成形，胃口较前好转，唯近来食量增多致咳嗽少增，观舌苔较前稍厚，遂在前方基础上加焦三仙各5 g，并嘱家属适当控制饮食，减少零食摄入，加强运动锻炼。

按：大黄甘草汤见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》，原文如下：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。原书组成：大黄四两，甘草一两。上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。”主治胃肠实热之证，症见大便不通，胃气不降，火热之邪上逆，食已即吐者。方中大黄通腑泻浊，推陈致新，因其力猛，佐以甘草甘温和中，共奏祛邪安胃之功。笔者在临证应用时常守其病机，根据患者症状之不同而扩大其适应范围，并据其虚实不同而对两者剂量加以调整。原方剂量为大黄甘草四比一，主治邪气盛而胃不虚者。在此案中，患者有食积病史，经消食化滞而肠胃受伤，就诊时仍可见饮食积滞之象，属虚实夹杂，故以大黄甘草汤祛邪与扶正并施，顾及患者肠胃不足，遂减小大黄用量，加大甘草剂量并加用生姜大枣以护胃安中，俾使邪祛而正气不伤。复诊时患者复因饮食过多导致反复，嘱家属适当控制饮食以便使疾病减少复发。此案患儿虽然咳嗽经治疗后暂时痊愈，但其饮食生活又当时时注意调养方为根本之法，平素进食当稍稍欠缺为宜，减少辛辣肥甘之品，并加强活动锻炼，强健肌肉。

4 当归芍药散

患者某，女，38岁。2014年8月29日初诊。以反复间断咳嗽3年，加重2个月就诊。3年前患者产后出现咳嗽，当时症状较轻，未予重视，加重时对症予止咳药物可缓解，但时有反复，尤以近2个月来明显，经予对症中药止咳及养血药物后未见明显缓解，今来诊。刻下症见：时有咳嗽，咳嗽呈阵发性呛咳，熬夜及行经后咳嗽明显，无痰，时觉乏力，面色黄无光泽，时有双下肢水肿，每于活动后加重，纳差无食欲，睡眠欠佳，夜间时醒，醒则复难入眠，小便可，大便偏稀。舌淡暗胖，苔薄白，脉弦细。月经史：月经适停，周期可，痛经，以第一天为甚，平素时觉小腹凉痛，带下清稀量多。患者瘦长体型，职业为公司职员，长期从事电脑业务，工作压力较大。据脉证分析，患者存在肝郁、脾虚、血虚之证，并有湿浊内阻的表现，为虚实夹杂之证，其咳嗽即是因为血虚不能濡养肺脉所致，且本就脾虚，肺金不得濡养，因此治疗当虚实兼顾，以养血柔肝，健脾利湿为治，方以当归芍药散加减，具体药物如下：当归15 g、白芍30 g、炙甘草10 g、川芎10 g、炒白术15 g、茯苓15 g、泽泻10 g、生黄芪30 g，7剂，免煎，并嘱患者调适心情，避免熬夜。二诊时患者诉咳嗽稍有减轻，睡眠及大便好转，近1周未再出现双下肢水肿，脉细好转。因其病程较长，血亏及下焦虚寒明显，在前方基础上加用乌药10 g、小茴香10 g，续服14剂，免煎。三诊时月经适至，痛经较前减轻，咳嗽基本消失，前方基础上加用生蒲黄10 g，7剂，免煎。四诊月经结束后咳嗽未见反复，续以养血柔肝之品调理月余，患者咳嗽症状完全痊愈。

按：当归芍药散见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》及《金匮要略·妇人杂病脉证并治》。原文如下：“妇人怀娠，腹中疞痛，当归芍药散主之。”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”组成如下：当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，芎穹半斤。上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。其基本病机为肝郁、脾虚、血虚。原书主治妇人妊娠，肝郁气滞，脾虚湿胜，腹中痛。现用于妇科疾患以及慢性肾炎、肝硬化腹水、脾功能亢进等属脾虚肝郁者。方中当归养血行血；白芍养血柔肝，缓急止痛；茯苓、白术健运脾胃，化湿和中；泽泻泻其脾郁所滞之水湿；川芎辛温走窜，畅达气血。诸药共用以奏养血柔肝，健脾利湿之效。

结合本案，患者病起于产后，所以存在血虚的基础，症状每易于熬夜及行经后加重，因其伤耗阴精，故治疗时当予养血之品；患者咳嗽呈呛咳，且工作压力大，时有腹痛，故当予柔肝缓急之品；而前医对症予养血之药未见明显好转，考虑是因患者仍存在脾虚湿滞的情况，一者脾虚不耐药力，二者邪气内阻则使愈补病情愈缠绵。综上考虑予当归芍药散加减以养血柔肝，健脾利湿，加甘草合芍药为芍药甘草汤，一则缓急，一则补中；加生黄芪合当归为当归补血汤，补气以生血。二诊时患者诉咳嗽减轻，血虚脾虚之证也有所改善，药既中的，续予前法，加用乌药、小茴香以温暖下焦。三诊时患者经行而未见明显痛经，是血得养而寒得散的表现，并加生蒲黄以助瘀血下行。四诊时患者咳嗽未见反复，说明患者血亏之证已得改善，但患者血亏之证由来已久，故继续予养血和血之方调治，而终至痊愈。

5 四逆散

患者某，男，42岁。2014年6月17日初诊。半年前患者无明显诱因出现咳嗽，呛咳，夜间咳嗽明显，休息时可有缓解，无痰，初起不以为意，自服复方甘草片及苏黄止咳胶囊等药物可控制咳嗽症状。半个月前咳嗽加重，经服上述止咳药物虽有缓解，但停药即复，在外院经查血常规、胸部X线片及肺功能未见明显异常，建议患者吸入糖皮质激素治疗，因惧于激素依赖及不良反应，今来诊。就诊症见：咳嗽，呛咳，夜间明显，咳甚则胸胁疼痛，休息时可有缓解，无痰，时有胸闷憋气，呼吸不利，晨起口苦，偶有口干，时有咽部不利，无咽痛。近来纳差，睡眠因咳嗽影响而欠佳，小便黄，大便偏干。舌质偏红苔薄黄而干，脉弦数。患者平素嗜食辛辣肥甘。结合四诊，患者肝郁，且有化火伤阴之象，以疏肝清热，润肺止咳为治，方以四逆散加减，药物如下：柴胡10 g、枳实10 g、白芍20 g、炙甘草10 g、紫菀20 g、款冬花15 g、黄芩10 g，7剂，免煎。二诊时患者咳嗽有所减轻，但不明显。经详细询问患者，诉半年前刚刚获得心仪工作，但工作压力比较大，时时熬夜，症状每于加班之后加重。此次半个月前刚刚接手一个重要项目，近来加班频频，但工作进展不顺利。观其舌质红暗，脉弦有力而不柔和，病在血分为主，故在前方基础上易白芍为赤芍，减紫菀、款冬花、黄芩，加蝉蜕6 g、僵蚕6 g、郁金10 g、生大黄6 g，以促进热邪外散，并嘱患者适当放松，加强运动锻炼。1周后3诊，患者舌红脉弦均明显改善，诸症也随之减轻，但患者积热既久，非一时能化，嘱减少辛辣肥甘之物，并适当休息锻炼，前方加减续服2周咳嗽方痊。

按：四逆散见于《伤寒论》，原文如下：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”组成：甘草，枳实，柴胡，芍药。上四味，各等分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。原书主治少阴病，阳郁于里，以及肝失条达，气郁致厥所致诸症。现代多将此方用作疏肝理脾的基础方，常用于慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、肋间神经痛、胃肠神经官能症、乳腺炎等属肝胆气郁、肝脾不和者。方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一散一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，与柴胡相配，一升一降，以增强疏畅气机之效；枳实与芍药相配，可治腹痛烦满不得卧之症；炙甘草缓急和中，合芍药可以除血痹、缓挛痛，有缓急止痛之功，又能调和诸药为使。其中柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃，总而起疏肝理脾之效。

本案患者初诊时见咳嗽，并有肝郁气滞之证，遂予四逆散原方以疏肝理脾，并合紫菀、款冬花以治润肺止咳，加黄芩清郁热。因其肝气郁结明显，故加大芍药剂量以柔肝缓急，大便偏干，加大紫菀剂量以通便。复诊时患者未见明显好转，经详细询问，确为肝郁气滞无疑，但病史较长，且舌质红暗，虽有气分证之表现，但气机郁久化热入血，故在前方基础上改白芍为赤芍以凉血散血，减去紫菀、款冬花、黄芩，合用升降散清透血分之邪；三诊时患者舌脉均有明显改观，治疗有效，在前方基础上加减调治，最终咳嗽消失。但此案患者平素生活对其咳嗽影响明显，所以在咳嗽痊愈之后当时时注意勿过于紧张，注意适当休息锻炼，方属治本之法。

6 结语

《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”在治疗时切不可仅关注于肺，或者仅仅关注于咳，见病治病，见咳治咳，当从五脏六腑审因辨证论治，心中有定式则往往疾病难以取效。如案例1与案例3即是从中焦脾胃入手而论治，案例4与案例5从气血入手而治。再者，对于慢性久咳，以虚实夹杂者多见，治疗时不可单行攻补，当据患者虚实多少辨证视之。比如上述案例皆是久病所致，虚实夹杂，因此治疗时都是虚实兼顾。案例3即根据患儿肠胃不足复有邪气内阻的情况而调整了大黄与甘草的用量比例。案例4之所以前医治疗效果欠佳，也是因为内有邪气停留，而仅用养血之剂而使补养之剂与邪气胶结，导致疾病缠绵。第三需要注意的是治疗当时时守护中焦，不可过于攻伐，尤其是本就脾胃不足者，否则脾土既伤则肺金不生，而致疾病久久难愈。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J].全科医学临床与教育,2009,9(7):453-456.

[2]叶桂.温热论[M].北京:人民卫生出版社,2007:17.

(2014-12-05收稿 责任编辑：洪志强)

Example of Treating Chronic Cough with Classical Formula

Su Huiping1，Wu Huayang1，Wang Linyang1，Li Yuhang2

(1DongzhimenHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China；2BasicMedicalCollegeofBeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029,China)

Traditional Chinese medicine (TCM) has very good efficacy for the treatment of chronic cough, a common symptoms of respiratory system disease. Several chapters in Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases (Zhang Zhongjing) discussed the treatment of chronic cough based on syndrome differentiation. We enumerates the clinical use of Gancao Xiexin decoction, Sanwu Huangqin decoction, Dahuang Gancao decoction, Danggui Shaoyao powder, and analyzed the treatment features in order to inherit and develop Zhongjing academic thinking.

Classical prescription; Chronic cough; Gancao Xiexin decoction; Sanwu Huangqin decoction; Dahuang Gancao decoction

北京中医药大学“经方现代应用关键科学问题的基础研究”创新团队(编号：2011-CXTD-04)

苏惠萍，主任医师，教授，电话：(010)64012632，E-mail：suhuiping@126.com

李宇航，男，教授，博士生导师，地址：北京市北三环东路11号北京中医药大学，邮编：100029，电话：(010)64287503，E-mail：liyuhang@bucm.edu.cn

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.01.007