Logistic回归分析食管静脉曲张破裂出血的危险因素*

戴光荣，谭玉娥，刘文娜，冯义朝，宁涛

Logistic回归分析食管静脉曲张破裂出血的危险因素*

戴光荣，谭玉娥，刘文娜，冯义朝，宁涛

作者单位：710061西安市西安交通大学医学院/716000陕西省延安市延安大学附属医院消化内科（戴光荣）；消化科（谭玉娥，冯义朝）；消化学专业研究生（刘文娜）；外科学专业研究生（宁涛）

第一作者：戴光荣，女，西安交通大学医学院博士研究生，主任医师，延安大学附属医院消化科二病区主任。主要从事肝脏疾病的诊治研究。E-mail：daiguangrong6810@sina.cn

【摘要】目的探讨与肝硬化食管静脉曲张破裂出血（EVB）相关的危险因素，寻找一种有效预测EVB发生的无创检测指标。方法回顾性分析168例肝硬化患者的临床资料，其中出血85例，非出血83例，对可能影响EVB发生的临床指标进行分析，将有显著性差异的因素进行单因素Logistic回归分析，然后对两组中有统计学意义的因素进行多因素非条件Logistic回归分析。结果两组患者性别、年龄、病因分布差异均无统计学意义（P＞0.05）；出血患者门静脉直径（DPV）、脾静脉直径（DSV）和脾脏指数（SI）分别为（1.48±0.28）cm、（1.08±0.19）cm和（72. 54±16.69）cm2，显著高于非出血组[分别为（1.34±0.29）cm、（1.18±0.25）cm和（66.98±19.21）cm2，P＜0.05]；出血患者血Na+和血小板/脾长径比值分别为（139.45±3.41）mmol/L和（5.05±2.07）×109/L·cm-1，显著低于非出血组[分别为（140.66±4.41）mmol/L和（8.99±4.36）×109/L·cm-1，P＜0.05]；出血组Child-Pugh分级与非出血组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；单因素Logistic回归分析显示两组间DPV、DSV、血小板计数与脾脏长径比值和Child-Pugh分级差异均有统计学意义（OR值分别为6.832、7.283、0.655、2.129，P＜0.05），多因素非条件Logistic回归分析显示血小板计数与脾脏长径比值（OR=0.685，P=0.000）是肝硬化患者发生EVB的独立危险因素。结论血小板计数与脾脏长径比值可作为肝硬化患者发生EVB的无创预测指标。

【关键词】肝硬化；食管静脉曲张破裂出血；危险因素；Logistic回归分析

Dai Guangrong，Tan Yu’e，Liu Wenna，et al.Department of Gastroenterology，Affiliated Hos－

食管静脉曲张破裂出血（Esophageal variceal bleeding，EVB）是失代偿期肝硬化导致的门静脉高压最凶险的并发症和直接的死亡原因之一，一般出血凶猛，预后差。国内学者[1]报道首次EVB后第一个10天内50%患者易发生再出血。国外学者[2]报道EVB患者若不经治疗，约75%在出血一年内有死亡的危险，并提出预防出血是改善患者预后的最佳初级预防。因此，明确发生EVB的危险因素，对早期预防出血，提高治疗效果，改善患者生存质量，降低病死率起着至关重要的作用。本文应用Logistic回归分析相关因素对肝硬化患者发生EVB的影响，为临床早期预防提供参考依据。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2011年2月～2013年10月期间在我科住院的肝硬化患者168例，男性111例，女性57例；年龄18～82岁，平均年龄（56.24±12.12）岁。肝硬化诊断依据中华医学会肝病学分会和感染病学分会修订的2010版《慢性乙型肝炎防治指南》标准[3]。肝硬化病因包括：乙型肝炎80例，酒精性肝炎20例，乙型肝炎合并酒精性肝炎4例，丙型肝炎9例，丙型肝炎合并酒精性肝炎1例，原发性胆汁性肝硬化2例，自身免疫性肝炎5例，药物性肝损伤4例，隐源性肝硬化43例。

1.2出血的评价标准：（1）有呕血、黑粪或大出血表现（头昏、眼花、困乏、怕冷、心慌、气促）；（2）呕吐物或粪便隐血试验强阳性，血红蛋白明显降低；（3）胃镜检查发现EVB表现[4]：a，曲张静脉急性活动性出血（喷血性或渗血），b，曲张静脉表面有“白色血栓头”，c，曲张静脉表面有血凝块或血痂粘附，d，未发现其它潜在的出血部位。

1.3检测方法采用ELISA法检测血清乙（丙）型肝炎病毒标记物（中山大学达安基因股份有限公司）；使用全自动生化分析仪检测血生化指标（北京九强生物技术有限公司）；常规检测血小板计数和血清钠（Na+）。

1.4检查使用TOSHIBA腹部B型超声诊断仪，凸阵探头频率3.5 MHz，测量门静脉直径（Diameter of portal vein，DPV）、脾静脉直径（Diameter of splenic vein，DSV）、脾脏长径（Splenic length，SL）、脾脏厚径（Splenic thickness，ST），计算脾脏指数（Splenic index，SI），其中SI=SL×ST。腹水深度＜3 cm为少量，≥3 cm为中等量。

1.5统计学分析应用SPSS 21.0软件包进行统计学处理。计数资料采用x2检验，计量资料以（x±s）表示，组间均数的比较采用独立样本t检验，先进行单因素分析以确定有显著性意义的因素，然后对其进行多因素非条件Logistic回归分析以确定肝硬化并发EVB的独立危险因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况本组出血患者85例，非出血患者83例，两组患者性别、年龄、病因分布差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2出血与非出血患者有关危险因素的比较两组患者血清钠、门静脉直径、脾静脉直径、脾脏指数、血小板计数/脾脏长径比值和Child-Pugh分级差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3出血与非出血患者发生EVB危险因素的单因素Logistic回归分析比较两组血清钠、脾静脉直径、血小板计数/脾脏长径比值和Child-Pugh分级差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4出血与非出血患者发生EVB危险因素的多因素非条件Logistic回归分析比较结果发现，血小板计数/脾长径比值是肝硬化患者发生EVB的独立危险因素（表4）。

3　讨论

由于EVB往往出血量大，病情非常凶险。在首次出血后，一年内再出血的发生率高达70%，病死率高达30%～50%[5]。因此，寻找一种有效的方法预测EVB的发生并采取有效的措施来降低出血的发生显得非常重要。胃镜检查被认为是诊断EVB的“金标准”，能发现静脉曲张发生的部位、形态以及是否有红色征及活动性出血等。出现红色征则提示易出血，但胃镜检查所观察的范围有限，仅可发现食管粘膜下的静脉曲张，并具有创伤性，在检查过程中有诱发出血的可能。调查显示，约60%～70%患者对胃镜检查有心理负担，就还未出现静脉曲张，或者静脉曲张程度轻的患者而言，进行多次胃镜检查，无形中增加了患者的精神负担，其广泛应用受到了限制。

Addley et al[6]报道，当肝静脉压力梯度（HVPG）＞12 mmHg时，发生EVB危险的概率比较高。王吉耀[5]认为当HVPG＞16 mmHg时，与EVB发生存在一定的关系；HVPG＞20 mmHg的患者再出血风险比较高，且预后较差。因进行HVPG检查具有一定的创伤性，尤其在肝硬化失代偿期患者，更增加了操作的风险，且对操作者的技术要求特别高，因此其在临床中的推广应用也受到了限制。

食管静脉曲张是肝硬化门静脉高压的主要表现之一，门静脉高压亦是肝硬化发生EVB的一个重要原因。脾脏肿大是肝硬化失代偿期门静脉高压常见的临床表现之一，反映脾脏大小常用SI。文献[7]报道SI可作为重度食管静脉曲张的非侵入预测指标。肝硬化门静脉高压脾功能亢进时血小板数一般减少，可考虑将血小板计数减少作为门静脉高压存在的指标之一。国内学者[8，9]研究发现血小板计数/脾长径比值可预测食管静脉曲张程度。国内外文献报道DPV和DSV可以预测食管静脉曲张程度，而食管静脉曲张的程度越重，发生出血的可能就越大，EVB的发生可能受SI、血小板计数/脾长径比值、DPV及DSV的影响。Kim et al[10]研究发现，严重的低钠血症与肝硬化的预后密切相关。腹水是肝硬化的常见并发症。Child-Pugh分级采用腹水、血清总胆红素、凝血酶原时间、白蛋白及肝性脑病作为评价指标，是目前国际上通用的评价肝硬化患者肝脏储备功能的分级标准[11，12]。国内外学者[13，14]研究发现EVB发生与Child-Pugh分级存在一定的关系。因此，本研究将Na+、DPV、DSV、SI、血小板计数/脾长径比值、腹水及Child-Pugh分级纳入EVB发生的危险因素。

本研究单因素Logistic回归分析结果显示，DPV、DSV、血小板计数/脾长径比值和Child-Pugh分级可作为预测出血发生的危险因素，但多因素非条件Logistic回归分析结果发现，仅血小板计数/脾长径比值是肝硬化患者发生EVB的独立危险因素，可能因EVB是失代偿阶段肝硬化所导致门静脉高压最凶险的并发症，脾脏肿大是肝硬化失代偿阶段门静脉高压常见的临床表现之一，在肝硬化门静脉高压脾功能亢进时血小板减少是出血的原因。但是，有学者[15]认为DPV是肝硬化发生EVB的独立危险因素，考虑可能受个体差异及样本量的影响。肝硬化失代偿期会导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，尤其是低钠血症作为临床上常见的肝硬化失代偿期并发症之一，对肝硬化患者的临床治疗及预后影响较大[16]。由于形成低钠血症的混杂因素较多，钠排出过多，如剧烈呕吐，经常腹泻，长期应用排钠利尿剂及多次放腹水；钠摄入量不足；肝脏对雌激素、抗利尿激素及醛固酮灭活障碍，水钠潴留，导致稀释性低钠血症；长期肝功能障碍，钠泵衰竭，机体三磷酸腺苷合成减少，细胞膜钠泵活性降低，细胞内钠泵出减少。所以，Na+水平不能作为预测EVB发生的独立因素。肝硬化失代偿期合并轻中度低钠血症患者补钠能有效被纠正，但重度低钠血症患者应用补充高张钠的方法疗效仍不理想，提示对于低钠血症的早期发现、及时干预可以改善预后[17]。对于EV破裂出血患者，由于血液直接丢失，使血钠总量减少。有研究者发现门脉高压与低钠血症的发生有一定的关系[18]。总之，血钠水平越低，肝功能越差，腹水顽固难退，并发症的发生率及病死率高[19]，在临床上应该予以警惕。

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（收稿：2014-12-24）

（本文编辑：陈从新）

·肝硬化·

Logistic regression analysis on risk factors of esophageal variceal bleeding in patients with uncompen-

sated liver cirrhosis

pital，Yan’an University，Yan’an 716000，Shaanxi Province，China

【Abstract】Objective To discuss the related risk factors of esophageal variceal bleeding（EVB）in patients with liver cirrhosis and to find out an effective noninvasive index for predicting EVB.Methods A retrospective analysis of clinical data of 168 patients with liver cirrhosis were carried out，and 85 patients with and 83 without EVB were included. The clinical data that may affect the EVB were analyzed by Logistic regression analysis.Results The age，gender and causses of liver cirrhosis in the two groups had no statistically significant difference （P＞0.05）；The diameter of portal vein（DPV），diameter of splenic vein（DSV）and splenic index（SI）in patients with EVB were（1.48±0.28）cm，（1.08±0.19）cm and（72.54±16.69）cm2，respectively，significantly higher than those in without [（1.34±0.29）cm，（1.18±0.25）cm and（66.98±19.21）cm2，respectively，P＜0.05]；Serum Na＋and ratio of platelet counts/splenic length in patients with EVB were（139.45±3.41）mmol/L and（5.05±2.07）×109/L·cm-1，respectively，significantly lower than in without [（140.66±4.41）mmol/L and（8.99±4.36）×109/L·cm-1，respectively，P＜0.05]；The Child-Pugh class between the two groups was significantly different（P＜0.05）；Logistic regression analysis showed that DPV，DSV，ratio of platelet counts/splenic length and Child-Pugh classification between the two groups were statistically significant（OR=6.832，7.283，0.655，2.129，respectively，P＜0.05），and multivariate and unconditioned Logistic regression analysis showed that only ratio of platelet counts/splenic length（OR=0.685，P=0.000）was an independent risk factor for EVB in patients with cirrhosis.Conclusion Ratio of platelet counts/splenic length might be used as an predictive index for EVB in patients with cirrhosis.

【Key words】Liver cirrhosis；Esophageal variceal bleeding；Risk factors；Logistic regression

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.04.014

*基金项目：延安大学附属医院研究生创新基金项目（10YJ11）