医案的源流发展与研究概述

李顺民 郭志武

(深圳市中医院，深圳，518033)

专题——中医药治疗肾病及医案研究

医案的源流发展与研究概述

李顺民 郭志武

(深圳市中医院，深圳，518033)

医案是中医学的宝库，具有重大的研究价值。作者概述了医案的源流发展，总结了医案的研究方法，并分析了医案研究未来的发展方向。

医案；源流发展；研究方法；发展方向

中医医案，又称为诊籍、脉案、方案、病案等，是中医临证诊疗的记录与实践经验的总结。医案不仅是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，而且是我国历代医家临床实践经验的结晶[1]。历代医案，反映了医家的学术思想，承载了丰富的中医理论，是中医学的宝库。医案作为中医学的重要载体，具有重大的研究价值，对中医药的传承及创新具有深远的意义。

1 医案的源流发展

1.1 医案的起源 医案的萌芽和起源可追溯至周代。殷墟甲骨文中已有关于某人某时患某病或愈或不愈的记载，或为原始医案的萌芽[2]。清·刘权之在《杏轩医案》序文中说:“医案之作，谓与《灵枢》《素问》并传可也。”成于东周或春秋早期的《周礼·天官冢宰》中有关医师一章中已经将医生分为食医、疾医、疡医和兽医四类，统由医师管辖。“医师：掌医之政令，聚毒药以共医事。凡邦之有疾病者、疕疡者造焉，则使医分而治之。岁终，则稽其医事以制其食：十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”[2]可见周代即有完善的医事制度和医生考核标准，由此推测其考核依据为个案记录，从而佐证了医案的存在。另据《周礼》记载：“凡民之有疾病者，分而治之，死终则各书其所以，而入于医师。”[3]可见当时已建立病史及死因报告，但并未流传下来。

《左传·昭公元年》载有晋平公乏嗣的案例。《左传·成公十年》记载了医缓为晋景公治病的故事，《左传·昭公元年》记载了医和为晋平公治病的病案，此二者即为“秦医缓和”的故事[2]。《吕氏春秋·至忠》记录了文挚以盛怒之法治愈齐闵王头痛病的案例，王充《论衡·福虚篇》载有楚惠王吞水蛭而瘀血宿疾得以痊愈，《汉书·外戚传》记载有女医生淳于衍用附子泽兰丸给新产的许皇后服用，以致身死[2]。诸如此类，在诸子之著作中，不乏其例，均可视为早期医案的雏形，然未成规模，未有规范。

1.2 医案的创立 目前公认《史记·扁鹊仓公列传》记载的西汉初医家淳于意(仓公)在狱中自陈为刘则家族治病的“诊籍”25则是我国现存最早的医案，可视作医案创立的标志。此25则医案，15则为治愈病例，10则为死亡病例，涵盖疽、气痛病、涌疝、气疝、热痛气、风瘅等20余种病种，每例都载有患者的姓名、年龄、性别、职业、籍里、病状、病名、脉象诊断、病因、治疗、疗效、预后等，可认为这些医案已经具备了中医医案的主要内容，并且体现了医家的医疗学术思想和临床特色。医案的创立，是淳于意对中医学的重要贡献[4]。

1.3 医案的盛行 自仓公淳于意创立医案之后，历三国、魏、晋、南北朝、隋、唐，前后千余年，医案未能取得突破性的发展，未见有医家留下自己的医案专著[4]。

直至宋金元时期，中医医案才空前发展。医案专著开始出现，医籍附案逐渐增多，医案风格异彩纷呈，此为医案盛行繁荣时期。

宋·许叔微的《伤寒九十论》，是我国现存最早的医案专著。该书分为90证，每证一案。立案严谨，内容全面，叙案之后，以《黄帝内经》《难经》《伤寒》等理论为指导，并结合个人临床经验，对医案加以剖析。谢利恒在《中国医学源流论》中言：“医案之作，盖始于宋之许叔微。”[5]

许氏晚年又著《普济本事方》，全书按病症分为25门，共收录370余方，不少方后都附有亲验的医案。虽为方书，却开以方类案之先河，对医案学的发展亦具一定影响[2]。

许氏之前的《小儿药证直诀》一书，由钱乙之门人闰孝忠编辑完成。其在论述小儿病证后，附有23则医案，此可算作最早的专科医案，并首先使用以证类案的方式编辑而成[2]。

许氏以后，金元一些医家亦非常重视医案的作用，大都采用以论附案的形式总结自己的医学理论与实践。如李东垣的《脾胃论》《兰宝秘藏》，王好古的《阴证略例》，罗天益的《卫生宝鉴》，朱丹溪的《格致余论》及后人整理的《局方发挥》，麻九畴整理的张子和的《儒门事亲》等。至此，可谓学派蜂起，诸家争鸣，医学著作空前繁盛[3]。

1.4 医案的成熟 医案发展至明代已臻成熟，表现在个人医案专著增多、医案类书出现、医案研究始现。

据不完全统计，现存明代医家的医案专著约有30余种[6]。较有代表性的如《石山医案》《薛氏医案》《王肯堂先生医案》《李中梓医案》等。此外医籍附案的数量也超过前代，如《景岳全书》《医宗必读》《本草纲目》《医学正传》等，数量也颇为可观。众多医案质量也显著提高，医案内容日益完整、规范、客观，阐述医理透切，文笔也非常秀美。

众多医家已开始关注医案书写的规范性，这是医案成熟的重要标志之一[2]。韩懋《韩氏医通》言：“六法者，望、闻、问、切、论、治也。凡治一病，用此式一纸为案。首填某地某时，审风土与时令也；次以明聪望之、闻之，不惜详问之，察其外也；然后切脉、论断、处方，得其真也。各各填注，庶几病者持循待续，不为临敌易将之失，而医之心思既竭，百发百中矣。”吴崑《脉语》则进一步规范“脉案格式”，即：“一书：某年某月某地某人。二书：某人年之高下，形之肥瘦长短，色之黑白枯润，声之清浊长短。三书：其人苦乐病由，始于何日。四书：初时病证，服某药，次服某药，再服某药，某药少效，某药不效。五书：时下昼夜孰甚，寒热孰多，喜恶何物，脉之三部九候如何。六书：引经旨以定病名，某证为标，某证为本，某证为急为先治、某证为缓为后治，某脏当补，某脏当泻。七书：当用某方，加减某药，某药补某脏，某药泻某脏，君臣佐使之理，吐下汗和之忌，一一详尽。末书某郡医生某某拟。”

医案成熟的另一重要标志则是类书问世。类书是指搜集、整理、研究中医各家医案的著作。嘉靖年间江瓘父子搜集明代以前历代医家验案及经史百家散载医案加以分类整理研究，摘其精要，以类相从，编成《名医类案》。《名医类案》是对中医医案的第一次总结，全书共12卷，分为205门，包容临床各科，收集医案3 300余则，为史上第一部医案研究的类书。《名医类案》开以证类案之先河，为后世医案类书的编纂提供了重要经验，对医案研究起到了承前启后的作用[2]。

此外，李时珍《本草纲目》在医案方面的成就亦不容忽视，在每一味药的“发明”项下阐发了李氏对该药的新见解并附有关验案加以证明，尝试了以药类案的新方式。

1.5 医案的鼎盛 清代是医案发展的鼎盛时期，不仅有大量医案问世，而且医案的书写和编纂呈现百花齐放的局面。据统计，清代医案专著达300余部[2]，品类多样，涵盖个人专著、医案类书、医案丛书、专科医案、专题医案、医案评注等形式。

清初喻嘉言《寓意草》书案详尽，辨证精审，用药自出机杼，善于化裁经方；马元仪《印机草》书案简洁，突出辨证，用药精当。此为两种不同的书案风格[2]。

此后，叶天士《临证指南医案》问世。此书搜罗宏富，征引广博，按语精当，实用性强，不仅比较全面地展现了叶天士在温热时证、各科杂病方面的诊疗经验，而且充分反映了叶天士融会古今、独创新说的学术特点，对中医温热病学、内科病学、妇产科学等临床医学的发展均产生了较大的影响。同时代尚有徐大椿《洄溪医案》、陈修园《南雅堂医案》、程杏轩《杏轩医案》及杨乘六《潜村医案》，皆具影响[2]。

道光年之后，江浙一带名医辈出，医案佳作发展尤著，不一而足。

乾隆年间，名医魏之琇因鉴于《名医类案》尚多缺漏，新见医案亦剧增，遂予以补充，著成《续名医类案》。《续名医类案》是继《名医类案》之后的一部中医医案巨著，也是我国现存最大的一部医案著作。此书集录了清初以前历代名医共308人的临证验案，全书共36卷，350门，收集医案约5 000则[2]。《续名医类案》是中医医案的第二次总结，具有很高的文献价值和学术价值，对后世医案研究产生了深远的影响。

此之后，俞震著《古今医案按》，分106门，精选医案1 500余则，加按500余条，可谓选案严谨，评论精辟，为医案类书兼评按专著中不可多得之作。

由此可见，清代医案专著空前繁富，形式多样，医案整理研究亦达到很高的成就，此为医案发展的鼎盛阶段。

1.6 现代与当代医案 民国以来，个案专集之多已不胜枚举，各种医学杂志所收医案之多亦不可胜数，医案研究方兴未艾。

近百年来医案研究著作中较有影响的有张山雷《古今医案评议》、何廉臣《全国名医医案类编》、秦伯未《清代名医医案菁华》、陈可冀《清宫医案研究》、余瀛鳌《现代名中医类案选》、董建华《中国现代名中医医案精华》、陶广正《古今名医医案选评》、史宇广等主编《当代名医临证精华》、张文康主编《中国百年百名中医临床家》等[3]。

近年来，随着信息技术的飞速发展，研究手段的日新月异，医案及其研究也不断创新，蓬勃发展。

2 医案的研究方法

古今医案浩如烟海，历代医家所留下的医案典籍是中医学的宝贵财富，蕴含了丰富的学术理论和实践经验，对中医药的传承和创新起到了重要的作用。章太炎言：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”[7]研读医案，归纳总结分析提炼，乃是医者进取提高的良途。先贤的心血之作，蕴藏丰富，需要后人研究探索，不断继承创新，以利中医药发展不息。千百年来，众多大家已为此付出了艰苦卓绝的努力，完成了不少鸿篇巨著。在新时期，医者更需在以往研究的基础上，运用现代技术手段和研究方法，开创性地进行医案研究。纵观医案研究者所采用的研究方法，可归纳为文献整理、统计分析和数据挖掘三大类别。

2.1 文献整理 文献整理是对古今医案进行整理分类、归纳总结并从中发现规律和价值的研究过程，如《名医类案》《续名医类案》及《古今医案按》等经典著作，乃是前人医案研究的典范。文献整理也具有正本清源、纠正谬误之功，研究者也常加以按语、述评、附论等注释性、论述性及总结性文字，从而更具价值。文献整理为医案传承发挥了中医的作用。

2.2 统计分析 将概率论和数理统计学分析方法运用于中医医案研究始于20世纪80年代[8]，此后随着统计学方法、统计分析软件和计算机性能的不断发展进步，统计分析在医案研究中获得了逐步深入的应用，经历了从简单的频数分析向多因素分析的过渡历程。统计分析已经成为医案研究的重要手段。

2.2.1 描述性统计分析 描述性统计分析是描述资料分布状况的简单统计分析。一般对分类资料采用频数分析和列联表分析，对计量资料采用均数及标准差、中位数及百分位数等统计指标进行描述。在医案研究中，性别、年龄分布、病因分布、病种、证型、症状、方剂类别等指标为分类资料，采用频数分析；而病程、剂量等指标为计量资料，采用均数、标准差等统计指标描述。

2.2.2 简单相关与回归分析 相关分析是分析两个变量的相关关系，回归分析是分析两个变量之间相互依赖的定量关系。相关与回归分析用于研究医案任何要素之间相关关系的规律性，如病因与证候相关性、配伍分析等。

2.2.3 多因素分析 多因素分析是针对一个结局变量与多个影响因素的统计分析方法，常用的有多元回归分析、logistic回归分析、判别分析、聚类分析、主成分分析和因子分析、典型相关分析等。近年来，多因素分析方法在医案研究中得到了广泛的应用，尤其是logistic回归分析、主成分和因子分析等[9-10]。

2.3 数据挖掘 数据挖掘是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的数据中，提取隐含在其中、不为人知但又潜在有用的信息和知识的过程[11]。数据挖掘是一门涉及面很广的交叉学科，包括机器学习、数理统计、神经网络、数据库、模式识别、粗糙集、模糊数学等相关技术。对于海量的医案数据，单靠传统的文献整理和统计分析已无能为力，而数据挖掘技术则提供了更好的方法学支持。

数据挖掘技术包括分类、聚类、关联等，常用的数据挖掘算法有决策树、神经网络、聚类算法、关联规则分析、朴素贝叶斯算法、序列分析等[12]。

3 医案的研究方向

3.1 医案的标准化、规范化研究 历代医案由于医家所处时代不同，撰写风格迥异，用语及格式存在很大的差异。因此，需要建立医案要素规范化定义及术语标准，并通过信息化的手段来完成。建立医案的规范与标准，并将其推而广之，是承前启后的研究工作。这将有利于医案研究者整理、收集医案数据，从而更有效地完成医案研究工作。同时，海内外医案研究者在这一规范与标准的基础上，能更便捷地开展研究与交流。

医案的规范至少包括以下几方面：

1)中医术语规范。包括病证、四诊、病因、病位、治法、方剂、药名等基本名称术语的规范。

2)计量单位规范。不同时代的计量单位不同，须转换为标准计量单位。

3)医案格式规范。即建立医案的形成要素、格式标准和书写规范，以便于国际间医案研究与工作交流。

4)医案管理规范。包括管理标准、管理手段和管理过程的规范，在医案管理中运用现代信息技术对医案进行规范化管理，提高管理效率。

3.2 大型医案数据库及数据仓库的建设 在医案标准化、规范化的基础上，建立大型医案数据库及数据仓库是一个重要课题，这将为医案研究打下坚实的基础。数据库及数据仓库建设涉及到数据库选型、设计、数据采集、转换等内容，需要投入大量的人力与物力，更有赖于研究者的共同参与及通力协作。

3.3 多学科协同的理论与方法研究 医案研究已从传统的文献学研究发展为多角度的数据挖掘与知识发现，从单纯的中医药专业研究演变为多学科的共同研究。当前，医案研究涉及到中医、中药、现代医学与药学、循证医学、文献学、统计学、计算机与信息技术、系统工程理论等多学科，因此，医案研究更需要整合多学科力量，开展全方位、多角度的学术研究，探讨新的理论与方法学，从而获得创造性的研究成果。

[1]阎琪.历代医案钩玄[J].吉林中医药，1996(3):42-43.

[2]陶广正.中医医案学的历史与成就[J].中医文献杂志,2002(4):50-53.

[3]雷跟平.中医医案源流考[J].陕西中医学院学报,1998,21(2):49-51.

[4]陶御风.宋以前医案考[J].上海中医药大学学报,2000,14(1):14-16.

[5]陶御风.宋金元时期医案发展的成就和特点[J].中医文献杂志,2002(3):44-45.

[6]徐世杰,王国为.中医医案的特点及其价值[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2013,20(5):7-11.

[7]陶广正.医案研究的必要性[J].北京中医药大学学报：中医临床版,2013,20(5):1-2.

[8]吴童.中医文献研究中统计学应用概况[J].中医药学报,2005,33(2):58-60.

[9]章怡祎,陆金根,顾仁樾,等.统计分析方法在中医医案研究中的应用[J].中国中医药信息杂志，2008，15(3):8-9.

[10]王永刚,周海哲,尤金枝,等.统计分析方法在中医医案研究中的运用[J].陕西中医学院学报，2013，36(3):11-13.

[11]李鑫颉,贾振华,吴以岭.数据挖掘方法在中医医案研究中的现状分析[J].中国中医基础医学杂志，2012,18(1)：F0003-F0004.

[12]卞雅莉.基于数据挖掘技术的中医医案研究方法探讨[J].光明中医，2011,26(7):1340-1341.

(2015-05-13收稿 责任编辑：洪志强)

世界中联代表团参加ISO/TC249第六次年会

2015年6月1日至4日，ISO/TC249第六次年会在中国北京国际饭店召开。来自中国、澳大利亚、加拿大、德国、意大利、日本、荷兰、韩国、南非、西班牙、泰国、美国12个国家和世界中医药学会联合会、世界针灸学会联合会、ISO/TC215的269名代表参加此次会议，会议规模为历年之最。

世界中联副主席兼秘书长李振吉亲率代表团参会，一同参会的还有副秘书长徐春波、国际标准部包文虎等。世界中联监事会主席拉蒙先生也代表西班牙参加本次会议。作为ISO/TC249 A级联络组织，世界中联向大会提交了联络组织工作报告并提出一项新工作项目提案——中医药煎药服务。该提案在大会上做了报告，得到各方的认可，将在会后启动投票。

世界中联是ISO/TC249 A级联络组织，可以直接提出提案项目。近年来，世界中联已经提出了若干项提案项目，其中“中药材术语”项目已经推进到CD阶段。

Overview of the History, Development and Research of the Traditional Chinese Medicine Medical Records

Li Shunmin, Guo Zhiwu

(ShenzhenTraditionalChineseMedicineHospital,Shenzhen518033,China)

The medical records are the treasures of Traditional Chinese Medicine(TCM). This article mainly summarized the history, development and research methods of the TCM medical cases, and analyzed the development direction of the research on the medical cases.

Medical records, History and Development, Research Methods, Development Direction

国家中医药管理局2013年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(李顺民)(国中医药人教发[2013]47号)

李顺民(1955—)，男，主任医师，教授，博士研究生导师，E-mail:zyylishunmin@126.com

R249.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.001