女性围绝经期健康大讲堂（之三十一）女性更年期常见病之七——特发性水肿（下）

◆文 颜嘉楣

除水肿，精神、神经症状，低血压，肥胖外，立卧位水试验也可助于特发性水肿的诊断。具体诊断方法：嘱病人清晨空腹排尿后，于20min内饮水1000ml，然后每小时排尿一次，连续4次，测量总尿量。第一天取卧位（不用枕头）；第二天用同样的方法重复一次，但取直立位（活动或者工作）。立位时的尿量低于卧位时尿量的50%以上，即可诊断为特发性水肿。

特发性水肿的西医治疗

特发性水肿的确切发病机理尚不清楚，可能与毛细血管通透性增加、直立时神经体液调节功能的改变、蛋白质代谢异常以及醛固酮分泌过多等因素有关。因此，目前尚无针对这一疾病的特效治疗方法。但对其采取适当治疗，仍可取得良好的疗效。

西医治疗多以限制钠盐摄入，运用利尿剂、休息及心理治疗等方法治疗。

心理治疗：对特发性水肿的治疗，目前以心理治疗为主。临床表明，良好的心境、愉快的情绪在治疗上有一定的作用，对消退浮肿和改善其他症状都十分有益。限制食盐的摄取量：每日不超过5g，适当减少饮水量，同时可服少量镇静剂。争取在午间有一段平卧休息时间，以便将体内过多的盐在一日的“中途”尽可能多地排出。浮肿严重时，应卧床休息一段时间。若条件允许，可适当抬高下肢，以免因重力关系，水盐在下肢过多滞留。可试用弹力袜和弹力绷带，以利下肢血液回流,减轻水肿。适量服用调节植物神经功能的药物：当一般治疗无效时，可在医生指导下口服较温和的利尿药，首选安体舒通，固有其抗醛固酮作用，可用安体舒通与双氢克尿塞间隙使用，每3～5天给药一次，消除水肿效果好，副作用较轻。抗组织胺药，如排那根等，对部分病例有效。一些病例在无禁忌症时，可试用甲状腺素治疗。

特发性水肿的中医治疗

用中医药辨证论治，平调脏腑阴阳气血，确可获得满意疗效，显示了中医药治疗本病的优势。

中医病机：特发性水肿，属于中医水肿病范畴。中医认为，水液的正常运行，依赖气的推动，水肿的发生主要是机体气化功能障碍所致。水液代谢的过程与肺、脾、肾三脏密切相关，同时又与心、肝、三焦及小肠等脏腑有一定联系。肺为水之上源，主通调水道。这是指肺的宣发与肃降对体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。脾主运化水液。是指水液的吸收、转输和布散作用是脾主运化的一个组成部分，脾能将吸收到的水谷精微中多余的水分，及时地转输至肺和肾，通过肺、肾的气化功能，化为汗和尿排出体外。肾主水。肾中精气的气化功能对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡起着极其重要的调节作用，肾中精气的蒸腾气化直接关系到尿液的生成和排泄。肝主疏泄。疏泄失当，则影响水液的正常运行。心主血脉。血不利而为水。三焦为决渎之官，水道出焉。三焦水道不利，可发为水肿。小肠泌别清浊。是指小肠受承胃中水谷而分清泌浊，由此将水液渗入于前，将糟粕归于后，此功能又影响着尿液的量。

《景岳全书•肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”《素问•至真要大论》曰：“ 诸湿肿满，皆属于脾。”《素问•水热穴论》云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗肿。”《素问•灵兰秘典论》曰：“三焦者决渎之官，水道出焉。”《诸病源候论•肿》云：“青水者，先从面目肿遍一身，其根在肝。”《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水肿。”

本病水肿的发生机理与肝脾肾及瘀血关系尤为密切。肝：患者多受情志、劳役、内伤等影响，肝气受损，郁结不畅，疏泄失当，进而影响水液的正常运行，造成水肿。本病水肿时重时轻，或聚或散，口干渴饮，为肝郁气滞、水津敷布不均之象；头痛郁怒，面部烘热，脉弦涩，系肝气郁滞化热之征；胸闷腹胀，神疲嗜卧，乃因肝疏不及，气机失常，脾困失布所成。此外，月经延期，行而不畅，经前紧张，与肝郁累及冲脉，气病及血之机理相关。脾：脾运强健则肝脏疏泄功能才能正常，才能推动水液的正常运行。脾主运化水湿，脾虚不运，则水湿内停而为肿。脾与肾的关系是相制相助，脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，进一步发展必导致肾阳亦衰，使水肿更甚。本病常有不同程度的肥胖，给人以膀肿的感觉，亦与脾虚生痰湿有关。肾：人的生长发育与生殖、衰老，皆由肾气主宰，女子中年以后，肾气由盛逐渐衰退，特别是年届“七七”，天癸将竭，冲任两脉虚衰，使阴阳失衡，气血失调。肾主气化水液，肾阳不足，开合不利，水液内停。本病常有腰酸、月经不调、面部潮红易出汗或畏寒等症状，其均与肾阴阳失调有关。

瘀血：气滞、气虚和水停均可引起络阻血滞，血不利则为水，瘀血化水而为肿。血不活，水道亦难以畅利。本病面色一般偏黯苍白，可能与瘀血有关。

常见证候及治疗：中医的治疗原则，是在辨证论治基础上加用行气疏肝、健脾补肾、活血利水之剂。本病辨证尚无统一标准，有分为：脾虚型、气滞型、肾虚型。有分为肝郁气滞血瘀水停型、脾肾两虚水湿壅盛型、水邪壅表型。临床上常见的病症有两型：①肝郁脾虚证；②脾肾阳虚证。

肝郁脾虚证主证面浮足肿，心情抑郁，胸闷腹胀，饮食减少，神疲力乏，夜不安寐，头昏心悸，面部烘热，月经不调或已绝经，舌淡或黯苔薄白腻，脉细弦或沉细。治法：疏肝养血、健脾祛湿、活血利水。处方：当归芍药散加味。组成：当归10g、白芍15g、川芎10g、白术10g、茯苓15g、泽泻15g、柴胡10g、泽兰15g、益母草15g、党参15g、黄芪15g、炙甘草3g。水煎服，每日1剂。方解：《金匮》当归芍药散是主治肝脾两虚血瘀湿滞的名方，方中当归、白芍、川芎调血柔肝，白术、茯苓、泽泻补脾渗湿；归芍的养血是补其不足，归芎的活血是通其瘀滞，白术的补脾是恢复脾运，苓泽的渗湿是泻其水湿，六药相伍，泻中寓补。加柴胡增强疏肝解郁力度，泽兰、益母草活血利水，党参、黄芪、炙甘草健脾益气，在此基础上随证加减应用，往往可以获得较好疗效。面足浮肿甚者酌加冬瓜皮、赤小豆。小便不畅者酌加桂枝或肉桂。畏寒嗜卧加桑寄生、淫羊藿。肢麻难握者加丹参、鸡血藤。自汗气短乏力酌加黄芪、白术。月经不调者酌加当归、茺蔚子、泽兰。面部烘热、心烦燥热者可酌加龙、牡。纳差腹胀便溏者加炒苡仁、六曲、谷芽。当归芍药散原文及注释：“妇人怀娠，腹中巧痛，当归芍药散主之。”巧痛是腹中拘急，绵绵而痛，是由于肝虚血滞，气机不调，脾虚湿胜，健运失常，以致肝脾不和所致，从药测证，本证除腹中拘急绵绵作痛外，当有小便不利，足跗浮肿等症状，治以当归芍药散养血疏肝，健脾利湿，方中重用芍药以敛肝止痛。

以上方证切中特发性水肿的病机，故可移用，因无腹痛，故芍药不必加量。

脾肾阳虚证主证面浮足肿，面色少华，腰背酸软，形寒怯冷，形体肥胖，肢体困重，气馁神疲，纳差腹胀，不耐劳累，便溏，病程一般较长，舌质黯淡舌体胖大有齿痕，脉沉弱或沉紧。治法：温肾健脾，化气利水。处方：仙芪五苓散加。组成：淫羊藿15g、黄芪15g、桂枝10g、白术10g、茯苓10g、猪苓15g、泽泻15g、巴戟天15g、楮实子15g、泽兰15g、益母草15g。水煎服，每日1剂。方解：本方由五苓散加味而成，方中五苓散温阳化气、运脾除湿而除水湿；淫羊藿、巴戟天温肾壮阳，配楮实子滋肾益阴，达到以温肾为主而在阴中求阳的目的，肾气足则气化水行，黄芪益气健脾以助运化水湿，泽兰、益母草活血利水。全方补泻兼施，使脾肾得健，阳气得运，水湿得除，在此基础上随证加减，往往可以获得较好疗效。腰膝酸软、头昏耳鸣加杜仲、续断、怀牛膝。形体肥胖加山楂、法半夏、陈皮。浮肿明显加车前子、通草、大腹皮。心烦、失眠、多梦加酸枣仁、柏子仁、合欢皮。气虚甚加党参。阳虚甚桂枝改肉桂，加菟丝子、仙茅。月经后期量少加当归、川芎。

其他中医方剂和疗法还有黄芪三皮饮、艾灸疗法、药物敷穴疗法等。

黄芪三皮饮：药用冬瓜皮、茯苓皮、黄芪各30g,生姜皮10g，大枣5枚。每日煎服1剂，分2次服。有益气健脾，行水消肿的功效。益母桑白煎：益母草、桑椹子各20g，白茅根30g。每日煎服1剂。有养血行瘀利水功效。黄芪茅根煎：黄芪、白茅根各30g，每日煎服1剂。有益气利水消肿的功效。黄芪茅根煎：取水分、气海、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交等穴。用补法，每日1次。艾灸疗法：可根据证型取肝俞、脾俞、肾俞、水分、气海等穴。用艾条灸,每穴灸10～15min，每日1次。药物敷穴疗法：药用巴豆霜10g，甘遂6g，共研细末，用捣烂之葱白调和，后外敷于气海或水分穴。药物敷脐疗法：商陆末10g，田螺4 个，共捣烂后外敷脐部。

女性更年期特发性水肿的饮食

临床实验证明，食疗对消退水肿和改善其他症状十分有益。

在水肿期内，饭菜最好要清淡，每天食盐控制在3～5g。禁忌油脂、海鱼、虾、蟹等。蔬菜中要忌用大量的葱、韭、姜、大蒜等辛辣食品，南瓜、雪里红、生冷水果等也应忌食。可以吃些鲤鱼、鲫鱼、瘦肉，以及赤小豆、冬瓜、黄瓜、番茄等。

水肿消退后，短时期内也应注意坚持低盐饮食，要少吃或不吃富含胆固醇和饱和脂肪酸的食物。要选择植物油，如菜籽油、葵花籽油；宜吃玉米面及蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等胆固醇少量的食物；多食大豆制品；多吃蔬菜纤维，如豆芽、萝卜、芋头、海藻、叶菜类、土豆、黄瓜、青椒等。