医患沟通在医疗行为中的重要性及在儿科实践中的体会

万智 郭霞 朱易萍(四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科,四川成都 610041)

医患沟通在医疗行为中的重要性及在儿科实践中的体会

万智 郭霞 朱易萍△
(四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科,四川成都 610041)

摘要目前我国医患关系日益恶化,而有效的医患沟通是改善不良医患关系最易行、收益最快的方式。本文就儿科医患关系现状进行分析,对医患沟通在医疗行为中的重要性及在儿科实践中的体会做一报道。

关键词:医患沟通;儿科

Importance of doctor-patient communication in medical treatment and the experience in pediatric practice

Wan Zhi,Guo Xia,Zhu Yi-ping△
(Department of Pediatrics,Division of Hematology and Oncology,West China Second University Hospital,Sichuan University,Sichuan Chengdu 610041)

近年来,医闹、伤医事件频繁发生,医患关系越来越紧张,医患矛盾越来越突出。医生与患者间的相互不满、不信任,防碍了医务工作的开展,阻碍了医学的进步,也打击了医生、医学生的积极性,最终将阻碍社会的进步,危害人民的健康。所以,我们必须采取有效的措施,解决这一非正常的社会问题。这不仅需要政府制定完善的医疗保障制度和相关法律法规,而且对医生群体的人文素养提出了严苛的要求。专业而有效的医患沟通,将是医务工作者打破现今被扭曲的医患关系的有力武器。

1 医患关系的现状

卫生部统计资料显示,2006年全国发生医疗纠纷案件10248件,2009年为16487件,2010年上升到17243件;根据中华医院管理学会的资料显示,98.47%的医院发生过医疗纠纷,近年有递增的趋势,这些数据表明医患关系现状令人担忧[1]。20世纪90年代中后期,我国步入市场经济,医疗机构被放在市场的杠杆上自谋生路;而患者和社会仍对医务人员抱着“悬壶济世”的期盼,因此医患“天然盟友”的传统关系受到强烈的撼动,医患矛盾陡然增加。随着我国经济的迅猛发展,人民的精神需求越来越高,人们需要沟通、被理解、被尊重,促进相互间的和谐和信任。现代医学也由单纯的生物医学模式转变成为生物-心理-社会医学模式,影响医患关系的因素除生物医学外,已涉及政治、经济、意识形态、文化教育、法律、风俗习惯等多个领域[2]。医务人员仅专注于疾病的行医方式已不能适应经济社会的发展要求,患者和社会渴望与医务人员进行有效的沟通交流,以便在身体痊愈的同时获取心理上的慰藉和康复。目前我国人口基数大,医疗资源相对贫乏,尤其是医疗卫生人力资源,据统计我国城市人口每万人拥有执业(助理)医师不超过2-3人[3],远低于世界发达国家水平。以儿科为例,中国医师协会儿科医师分会在2008年发布的数据显示,我国每千名儿童的儿科医生数约为0.26,这意味着,每个儿科医生要照顾近4000名儿童,而在德国和美国,这一数字分别是300和400。我国医生的工作时间长,患者量大,工作强度高,导致在诊断、查房过程中可能不会花过长时间向患者或家属介绍病情、治疗方案等,与患者及家属沟通较为简洁、笼统。这使患者及家属感觉医生对自己不够重视、会影响治疗质量,从而降低对医生的评价,对医生感到不信任[4],医患矛盾增加。医生在面对巨大的工作压力的同时,由于紧张的医患关系和层出不穷的医疗纠纷,承受了更大的心理压力,身心健康受到严重威胁。近日有调查显示,医生已成为继公安消防员、警察之后的中国第三位最危险职业。不少医护人员心力交瘁、不堪重负,最终只能放弃自己喜爱的工作,另谋它职。这也让原本向往“白衣天使”职业的年轻人望而生畏,医学院校招生缺口逐年加大。医生从医院大门接踵而出,患者却在不断地涌进。患者不得不花上数小时等待就诊,而真正和医生相处的时间却只能有几分钟,心理诉求根本无法得到满足。“看病难”得不到解决,医患矛盾进一步加大。为目前紧张的医患关系找一个安全出口成为我国当下迫切需要解决的社会命题。

实际上,只要有医疗行为的地方,就存在医患矛盾,这不是我们国家或者说发展中国家所特有的。在欧美等发达国家,医患矛盾都有不同程度的反映,只是这些国家比我们更早意识到它的存在,已从社会的各个方面着手,如医疗保障、法制建设、国民素质、卫生管理等,采取了一系列有效的措施,更有利于解决和缓解医患矛盾。国外研究表明,70%的医疗事故诉讼来自不良的沟通。医患沟通的程度能够直接影响医疗结果的程序和步骤[5]。2005年我国卫生部首次公布了北京12家大型医院的服务管理情况的调查结果:高达50.56%的医疗纠纷是由医患沟通不到位所致[6]。而我国更多更大规模的调查也发现,绝大多数的医患纠纷的起因,并不是医疗差错或医疗技术问题,而是由于医患沟通不畅、医患信任缺乏。

2 加强医患沟通能力培养的重要性

为还原一个正常、双赢的医疗环境,医患双方渴望相互理解,医患沟通应运而生。起初的医患沟通只是医生为使自己的医疗方案能得到积极配合并顺利实施自发发起的,后来发现沟通越充分,患者的依从性越好,医患关系越融洽,医疗纠纷越少,从而医患沟通逐渐被大家关注、运用,并成为医疗常规的一部分。医患沟通是传统医学模式通向现代医学模式的一道桥梁,它通过简单易行的语言行为方式,从心理和社会因素等多方面协助诊疗,更高程度的满足医患双方的医疗期望。从2002年底开始,在国家卫生部的大力推动下,各级医疗机构和广大医务人员纷纷响应,开展了形式多样的医患沟通,如以预防为主的针对性沟通、换位沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通、情感沟通、住院期间技术性沟通、出院随访沟通等,取得了一定的效果。

然而不可否认,现在还有不少医生的心目中,仍存在“重技术,轻沟通”的观念。你来医院不是来治病吗?只要技术好,把病治好了就可以了啊,沟不沟通有什么关系?但要知道,人毕竟不是机器,有谁能保证技术好到药到病除?而且患者的心理期望值不一定就等于医生的“临床治愈”。有的医生认为自己对病人认真负责,对得起自己的良心就可以,所以按照自己的想法选择了对患者最好的治疗方案,但由于患者不理解医生的行为,或是由于患者的家庭、社会等原因,仍被患者埋怨。缺乏有效沟通的情况下,一旦没有达到患者的心理期望值,随时可能暴发新的医患矛盾。所以过硬的专业知识技术和良好的医患沟通是一个成功医疗案例的两个必要条件,缺一不可。

好的医患沟通能事半功倍,而不良医患沟通也能成为医疗纠纷的导火索。经调查发现,大多数医疗纠纷起源于刚投入工作的临床实习医生、年轻医生,他们社会经验不足,自我保护意识差,缺乏医患沟通技巧,所以常成为医疗纠纷的牺牲者。因此如何使医学生学以致用、培养医学生医患沟通能力等问题已越来越受到重视。

西方医圣希波克拉底说过:医生有两种东西可以治病,一是药物,二是语言。良好的情感交流本身也是治疗的一部分[7]。医学的实践对象是人。对于理科出身的医学生来讲,提高内在涵养的人文素质教育和人际沟通技能培训显得至关重要。欧美等国医学院校重视医患沟通能力的培养,很早开始就开设了占课程比例多达10%~25%的人文社会科学类课程,如《医患沟通的艺术》、《医生与病人相处的能力》、《情商教育》等。我国近年来,也将《医患沟通学》由选修课程调整为医学生本科课堂的一门必修课。医学生在学习医学基础知识的同时,还必须学习“仁心仁术”,学习与患者和家属沟通的技能,从疾病本身的讲解,到语言的艺术,情感的共鸣,肢体语言的应用等,在实践中练习和积累治疗患者生理和心理疾病的方法。医学生在向医生过渡的临床实习阶段,除了学习临床医学经验,还应该学习老师与患方的沟通方式,沟通的常用语和禁用语;针对不同年龄、文化、职业、性格、病情的病人,具体情况具体对待,怎样询问病史,怎样倾听,如何介绍医疗方案,如何选择沟通的时机,如何告知患者坏消息等[8];观察患者及家属对沟通及治疗疗效的反应,从心理、自然、社会等因素去体会医患间的微妙关系。

3 提高医患沟通效力的方法探讨

除了加强医患沟通的教育和能力培养外,有效的医患沟通一定是以扎实的理论基础和临床技能为后盾的。医患矛盾的根源是人民日益增长的医疗需要和落后的医疗生产之间的矛盾,医患沟通旨在把通过认为努力不能消除的那部分落差合情合理的传达给患者,所以没有强大的知识储备和科学技术支撑诊疗工作,医患矛盾的根源始终无法消除。如果只有嘴上功夫,心存侥幸,没有真才实学,所谓的沟通也不过是一只纸老虎,一捅就破[9]。患者亲身感受到的或亲眼目睹的康复才是真正的、最有说服力的实证,才能让患者对治疗更有信心,对医生更加信任,才更能理解可能出现的医疗风险。

医生只是一种职业,从个体上来讲,每个医生都曾扮演患者的角色。从患者的角度出发,除了对疾病本身的考虑外,还需要考虑经济能力、家庭状况等。在疾病状态下,心理更脆弱,容易悲观,希望出现一个乐观的引导,渴望得到人情温暖和人格尊重。医生在医患沟通时,把自己放在患者的角度思考问题,能更好更快地建立医患信任,增强医患合作和患者的依从性,减少医患纠纷的发生。

提高全民知识文化水平,加强国民素质建设。在信息化的时代,通过各种媒介,加强正确的医学宣传指导,提倡健康的生活方式,提高疾病的认识水平和自我保健意识。加强法制建设和教育,健全医疗卫生法律法规,让医疗行为除了以道德为衡量杠杆外还有法可依;让患者能更加理性地对待现代医学的盲区。

鼓励优秀的医生、医学生到基层医院,带动基础医疗建设,建立完善的分级就诊制度。在欧美等发达国家,社区医生、家庭医生是首诊医生,与患者间建立有良好并且较为长期的医患关系,医患双方更加了解、信任。从首诊医生到转诊医生,通过层层推荐,更容易建立医患信任,使医患沟通变得容易进行。这样也可以缓解患者对大医院的依赖心理,减轻大医院医生的工作强度,让他们有更多的时间与患者进行沟通。

4 儿科实践中的医患沟通体会

目前我国儿科医生工作“高负荷、高风险、低待遇”,造成了儿科成为医生短缺的重灾区,近年报考儿科的医学生少之又少。一个孩子生病,最夸张时有6个家长同时在医院里陪伴,很容易产生矛盾。患儿多数只会哇哇哭,哪里不舒服不能表达出来,家长心情又很急躁,儿科医生既要安抚患儿,又要应对家长,需要特别的细心、耐心,压力很大。家长的期望值很高,受医患关系紧张等多重因素的影响,基层医院少有医生敢给孩子看病。

儿科医患沟通不畅的原因有很多,我的体会有以下几点: 1、儿童由于语言能力有限,不能表达或不能准确表达病痛,家长可能靠自己带孩子的经验来判断孩子的病情,给医生提供的病史带有自己的主观判断。比如有家长带几个月大的婴儿就诊,告诉医生“娃娃肚子痛”,结果医生详细询问病情后得知,患儿是喜夜间哭吵,家长就认为是由于肚子痛引起的。2、儿童病情变化快,同一疾病在不同患儿可能进展不一、表现不同,而不同的疾病也能出现相同的症状。现代社会是信息化时代,家长通过网络可以查到很多疾病,却又缺乏专业的知识来判断是否跟自己孩子的病情吻合,对医生的诊治与“网上诊断”不一致产生困惑。3、有些疾病较为隐匿,需时间去观察,或进一步做一些侵袭性的检查。但现在的孩子是一家人关注的焦点,家长们谁也不敢承担观察的“后果”,但也不愿孩子“受罪”。4、儿童对玩乐有强烈的需求,喜自由,对医院这种色彩较单一、环境较严肃、来了就多半要打针吃药的地方有天然的排斥,可能出现烦躁、哭吵。而家属对患儿病情担心,可能出现急躁、焦虑的情绪,导致医疗纠纷的发生。

实际上,医患沟通存在于医疗的各个环节中。我们应抓住儿科的特点,对患儿及家长进行医患沟通。

在接触患儿的第一时间,我们开始收集病史,尽可能详尽的病史询问和体格检查能帮助得到重要、真实可靠的病史信息。由于不同的患者对同一疾病可能存在不同的患病经历,或存在一些社会因素,使病史陈述者主观的夸大或忽略、隐瞒或编造一些症状。主动沟通,并且从患儿的表情、患者及家属的情绪、语音中,去伪存真。儿童生病时比平时更加脆弱,需安抚,所以在与患儿交流的时候要亲切,用儿童喜欢的玩具、游戏等方式慢慢拉近距离,让其配合问诊和查体;操作的时候,动作要轻柔,言语上要给予鼓励和肯定,让患儿及家长建立信任和情感认同。

在开始治疗前,需将所有得到的病史信息认真分析、研究,然后再与患儿家属沟通,让家长了解我们已充分掌握病情;应告知疾病的基本情况和可能的发展和衍变,维护患儿及监护人的知情权,征求其对治疗方案的选择意见,增强医患合作,促进医患的相互信任,也利于家长对可能出现的重要的病情变化进行观察。

在治疗疾病的过程中,我们需要动态地观察病情的变化,与患儿及家属随时沟通,以便及时了解有无新出现的情况、患儿和家属的心理状态,并即时做出处理和引导。儿童疾病的一个很大的特点是病情变化快,进展迅速。儿科医生尤其应在发现患儿出现某些可能预示病情恶化的征兆时,有效的与患方沟通,帮助他们了解疾病发展的趋势,做好充分的心理准备,并尽快做出有利的治疗选择。

有效的医患沟通是改善我国目前不良医患关系最易行、收益最快的方式。医患相互理解,相互信任,医患双方的权益都能受到充分的保护,医生和患者都能得到充分的尊重,医院的工作效益进一步提高,有利于和谐社会的建设,有利于医学事业健康、持续的发展。

参考文献

1 乔文达,张宏伟.论医患关系紧张背景下的医护人员继续教育[J].继续医学教育,2013,27(6):7-9.

2 王锦帆.医患沟通学[M].北京:人民卫生出版社,2013,3-3.

3 王雅萱,李霖.我国城市社区卫生人力资源现状与公平性研究[J].山西医药杂志,2015,44(11):1234-1237.

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5 Boulet JR,Mckinley DW,Norcini J,et al.Assessing the comparability of standardized patient and physician evaluations of clinical skills[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2002,7(2):85-97.

6 郑斌.加强医患沟通提高医疗服务质量[J].中华现代医院管理杂志,2006,4(4):81-83.

7 王娟,李莉,庄红平,等.医患沟通的不良心理学分析[J].中国医学伦理学,2010,23(3):16-17.

8 韦思明,戴玉英,蒋建平,等.医学生医患沟通能力培养的探索[J].教育教学论坛,2013,6(26):70-71.

9 程泽文,蒋静涵.论加强全科医学专业在校生医患沟通能力培养的必要性[J].继续医学教育,2015,29(4):39-40.

(收稿日期：2015-9-20)

通讯作者:△朱易萍,女,主任医师,主要从事儿童血液肿瘤性疾病的医疗、教学和科研工作,Email:zhuyiping918@qq.com。

作者简介:万智,女,主治医师,主要从事儿科医疗、教学和科研工作, Email:mswz523@163.com。