后路钉棒系统并选择性椎间融合术对多间隙椎间盘突出的疗效评价

张开放 程一钊

西安交通大学第二附属医院骨三科(西安710004 )

后路钉棒系统并选择性椎间融合术对多间隙椎间盘突出的疗效评价

张开放 程一钊

西安交通大学第二附属医院骨三科(西安710004 )

目的 ：评价钉棒系统对于多间隙椎间盘突出患者的治疗效果。方法： 对我科室2010年1月份至2012年1月份使用钉棒系统进行治疗的的55例至少4个间隙的椎间盘突出患者，平均年龄为50.3岁，术前进行疼痛视觉评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数测定。采用后路钉棒系统固定并选择性椎间融合术治疗，出院后进行为期14个月的随访。结果：所有患者的疼痛视觉评分及Oswestry功能障碍指数较术前有明显改善，且对比具有统计学意义(P<0.05)，随访期内所有患者无症状的加重及复发，且均没有出现断钉，断棒及螺钉松动现象。结论： 后路钉棒系统并选择性椎间融合术治疗多间隙椎间盘突出患者时，脊柱稳定性保持较好，能保留一定脊柱功能，治疗效果较为满意。

我科室对2010年1月至2012年1月至少有4个椎间隙椎间盘突出的患者共55例进行了后路钉棒系统固定并选择性融合的手术治疗，取得了满意效果，现进行分析报道。

资料与方法

1 一般资料 选择2010年1月至2012年1月至少有4个椎间隙椎间盘突出的患者55例，女34例，男21例。其中L2至S1椎间盘突出患者40例，L1至S1椎间盘突出患者12例，T12至S1椎间盘突出患者3例，经保守治疗无效的患者；患者的年龄为42～67岁，平均年龄为50.3岁。所有患者均有明显的腰臀疼痛并向下肢放射，其中只有单侧下肢放射痛或有麻木感的39例，双下肢疼痛不适或伴有感觉障碍者16例；伴有膝反射异常9例，伴有跟腱反射异常7例；所有患者均无明显的神经源性大小便功能障碍。对所有患者进行术前影像学检查(主要为X线片和MRI)腰疼及腿疼的疼痛视觉评分(VAS评分)，其中腰疼的平均评分为6.8±1.8分，腿疼的评价评分为7.2±2.0分，疼痛范围均在3～10分，经3个月以上的保守治疗无效或效果很差，且腰腿痛有加重倾向。对所有患者进行术前Oswestry功能障碍指数测定为68.7%±24.1%。

2 方 法

2.1 根据椎间盘突出的节段和严重程度以及不同的类型，采取以下手术的方式：麻醉满意后，患者取俯卧位，逐层切开并充分暴露，依据手术前的决定，在需要融合的节段根据术前计划在需要融合的节段“人”字缝处咬骨钳咬平，开口器开口并置入椎弓根螺钉，首先切开棘间韧带和棘上韧带，咬除需要融合节段的棘突及双侧的椎板，对于难以咬出的椎板使用磨钻小心的磨除骨质。轻柔的剥除黄韧带和小关节突内侧的1/3～1/2，咬除的过程中保留尽可能多的骨质，之后根据对神经根的压迫程度来决定切除和保留突出的椎间盘；对于需要保留椎体活动度和压迫较轻、突出不严重的节段需保留椎间盘，采用单侧或双侧的椎板减压术来减少神经根的压迫。开窗减压后注意减少对相应节段的棘突、棘间韧带和棘上韧带的损伤。对于术前计划需要摘除椎间盘的节段行椎间融合术；对于不采取融合的节段要注意与融合的节段保留10mm或以上的椎板,尽可能保留峡部和小关节的骨质。固定节段常规进行后外侧融合。对于切除椎间盘的节段，以凝胶海绵予以覆盖保护。术后大量冲洗，逐层关闭，放置引流管引流。

2.2 术后康复及随访:手术后根据病人身体状况和临床表现常规应用广谱抗生素，抗生素使用时间一般在3d左右，根据引流袋内引流液体的性状和引流量在术后48～72h拔除引流管。同时依据病人状况尽早进行功能锻炼。出院后，护具佩戴时间约维持在4～6个月。出院后进行为期14个月的随访，随访时行影像学检查(腰椎动态X线片、MRI)[1]，用以观察椎体的稳定性以及临近节段是否有退变的情况。

3 统计学方法 统计学方法使用SPSS 19．0应用两独立样本t检验对术前及术后的VAS评分以及ODI进行分析，设定当P<0．05时表示差异具有统计学意义。

结 果

患者的ODI功能障碍指数和腰痛、腿痛VAS评分较术前有明显的改善：患者的ODI功能障碍指数由术前的68.7%±24.1%改善为术后的24.6%±12.3%；腰疼VAS评分由术前的6.8±1.8分改善为术后的3.2±1.6分；腿疼的VAS评分由术前的7.2±2.0分改善为术后的2.3±1.8分；改善的差异具有统计学意义。在为期一年的随访中末次的X线片及MRI检查所有患者融合节段的临近节段并无医源性的失稳，未见需再次手术干预的邻近节段的退行性病变,且均没有出现断钉，断棒及螺钉松动现象。

讨 论

现今社会人们的生活方式造成椎间盘突出呈现低龄化[2]和多节段化的趋势。对于多节段的椎间盘突出，其对脊髓、神经根的压迫由于神经根的刺激症状较为复杂，所以引起的一系列临床症状相对于单发性的椎间盘突出要显得更为严重，进展也比较快，临床上对于手术方式的选择相比单发性椎间盘突出相比有一定的类似性和不同性：当有胸腰段椎间盘突出的时候，应首先摘除胸椎的椎间盘，因为在胸椎的椎管间隙比腰椎要小，在受到压迫的时候，胸椎段更易导致脊髓的缺血从而造成更为严重的临床症状，在解除对脊髓和神经根的压迫之后的恢复相对于腰椎段来讲也显得较为缓慢；腰椎段的椎管间隙相对较大，对于出现压迫症状的患者可首先考虑采用去除椎板减压，只有当压迫较为严重或实时考虑椎板减压效果不好的时候才优先考虑摘除椎间盘，以利于腰椎及邻近节段活动度的维持。因此在手术进行前要首先结合影像学资料详细计划手术的方式。

在手术的过程中，对于融合节段的选择是该类手术最重要的环节，临床上既往的做法是对于长节段椎间盘突出严重的病人均采用融合的办法，这样做的弊端是很明显的：首先长节段融合在钉棒固定的时候增加了手术的难度，使得手术的效果并不如预期中的满意，其次长节段的融合对于脊柱手术来说也给患者带来了一定的经济负担，最重要的是，如果在术中融合节段较多，术后患者脊柱的活动度明显减少，且易加速临近节段的退变，从而导致医源性失稳，对于患者生活质量的影响不可小觑。在长节段融合的病例中，假关节形成的几率也相当高，甚至可达到10%～55%[3]。也有对该类病患采取相邻椎间盘阶段性融合、临近节段都采取椎板减压的手术方式，效果也不甚理想。有文献报道对于长节段融合的病例中，术后早期并发症的发病率可高达28.9%[4]。所以临床上如果采用长节段融合治疗，也应尽量减少融合的节段，增加融合率。

在手术的55例患者当中，所有病例椎间盘突出的主要节段和临床表现相符，因此采用压迫严重的节段摘除椎间盘融合，临近节段尽量施以椎板减压的跳跃式融合的术式，在手术时权衡利弊，对于决定手术节段的临近节段只行椎板减压，既能最有效化的缓解压迫症状，也能最大化的保持脊柱的活动度，达到手术效果的最优化。需要注意的是，手术过程中，脊柱的稳定性是手术最重要的衡量指标，在不需要融合的节段，若有椎管狭窄的情况存在，可以开窗切除突出的椎间盘，咬除折叠的黄韧带，再辅以咬骨钳内面咬除椎板，从而扩大椎管；对于隐窝狭窄的情况，可从对侧的内侧部去除患侧关节突，也能很好的保持脊柱的稳定性。

在治疗多节段椎间盘突出的过程中，也有非融合技术可供选择，比如动态中和固定系统(Dynesys)，Dynesys系统治疗椎间盘突出的文献报道中，其相比传统的椎间融合，满意度要更高[5]，在保留脊柱活动度，替代椎间盘功能、减少椎间盘以及邻近节段的退变方面有着明显的优越性，但其也有例如螺钉的松动、晚期感染等较难克服的并发症。对于人工椎间盘假体来说：短期对于临床症状的缓解和功能重建的优越性是显而易见的，相比较于融合来说，也明显缩短了术后康复的时间。但在远期效果上，其优越与否依然是一个值得商榷的问题；另外由于其是人工椎间盘假体，使用的寿命和假体对周围组织甚至神经是否有损伤也依然在讨论中[6,7]。而针对多节段椎间盘突出的手术治疗也依然是一个任重而道远的问题。

[1] 穆保生, 王克勤. 腰椎间盘突出症术后并发症及其对策[J]. 实用骨科杂志, 2004, 10(1): 63-64.

[2] 刘雨峰, 杨军乐, 王助英, 等. 椎间盘突出和游离的 MRI 诊断[J]. 实用放射学杂志, 2013, 29(011): 1829-1831.

[3] 刘云峰. 微创下腰椎后路椎弓根螺钉固定及椎间融合治疗腰椎退行性改变 60 例[J]. 陕西医学杂志, 2013 ，42(11): 1527-1528.

[4] 阮狄克．王德利，何 勃．多节段内固定在老年退行性腰椎疾病中的应用[J]．中国脊柱脊髓杂志，2008，18(7)：507-511．

[5] 赵 宇, 赵 江, 赵养学, 等. 后路减压, 内固定与椎间融合器术治疗退变性腰椎滑脱症 45 例[J]. 陕西医学杂志, 2014 (8): 1006-1007.

[6] 刘 洋,朱书涛,李国军,等.微重力环境下体外构建组织工程化椎间盘[J].中国矫形外科杂志, 2013,21(3):291-295.

[7] 刘云峰. 微创下腰椎后路椎弓根螺钉固定及椎间融合治疗腰椎退行性改变 60 例[J]. 陕西医学杂志, 2013,42 (11): 1527-1528.

(收稿：2014-08-18)

椎间盘移位/治疗 @选择性椎间融合术

R681.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.033