自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素贴敷治疗翼状胬肉术后巩膜融解原因及预防探讨

王 雁 李君炎 童红霞

兵器工业521医院(西安710065)

自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素贴敷治疗翼状胬肉术后巩膜融解原因及预防探讨

王 雁 李君炎 童红霞

兵器工业521医院(西安710065)

目的：探讨翼状胬肉术后巩膜融解发生的原因、处理方法及预防。方法：选取9例均行自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素贴敷治疗翼状胬肉术，术中均采用丝裂霉素C，术后发现巩膜融解后停用激素类眼药水点眼，直至完全修复，对结果进行了回顾性分析。结果：所有患者药物保守治疗有效，巩膜外观平整。结论：自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素贴敷治疗翼状胬肉手术后巩膜融解的发生与手术方法，手术技巧，手术后用药及患者体质等多因素有关，尽早停止创面刺激手术操作。

选取本院2008年7月至2013年12月翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术213例患者中有9例术后发现巩膜融解(4.2%)，现报道如下。

对象和方法

1 研究对象 9例巩膜融解的患者均为男性，右眼6例，左眼3例 ，年龄平均45±岁，均为初发性鼻侧翼状胬肉，胬肉组织尖端超过角膜缘内侧2～3mm,全身情况： 除1例患者追问病史时发现曾患结核病史，其余均无全身疾病及其他眼疾。

2 手术方式及未出现巩膜融解时术后处理 所有患者均在显微镜下行自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素贴敷治疗翼状胬肉术，术中结膜下浸润麻醉，将胬肉组织从角膜上分离，沿胬肉所在角膜缘部仔细剪开结膜，向鼻侧潜行分离，钝性分离与巩膜组织的粘连，力求彻底切除胬肉组织，术中均采用丝裂霉素C(0.2mg/ml)棉片湿敷胬肉区暴露巩膜创面4min后，0.9%生理盐水300～400ml冲洗创面。上方自体角膜缘联带相应大小的球结膜植片移植，并与原结膜缘缘对合缝合。术后包扎一天，术后第二日采用妥布霉素地塞米松眼药水及贝复舒眼药水交替点术眼，每日4～5次，术后10～15d拆除缝线。在术后5～7d出现植片区下方约0.5～1.5mm2巩膜呈苍白色，无血运，患者无自觉症状，植片溶解、松脱，组织呈现粘稠状，部分巩膜出现凹陷，巩膜纤维可见，逐渐扩大、加深，隐约可见色素膜。

3 处理方法 发现植片坏死、巩膜融解时尽早处理坏死组织，立即拆除缝线，停用激素类眼药水，改用贝复舒眼药水、环胞霉素A眼药水，小牛血去蛋白滴眼液点眼，患者收住院观察治疗，坏死组织涂片及做细菌与真菌培养，同时详细询问，检查全身情况：包括血常规、血沉、肝肾功能，传染病学检查，抗“O”类风湿因子，C反应蛋白等未见异常。1%环胞霉素A眼药水点眼5～6次/d，每天观察2次，持续两周后逐渐减量，3天复查随访，至1月后停药。继续点用小牛血去蛋白滴眼液，贝复舒眼药水、根据情况随访12月。

结 果

其中8例巩膜融解区距角膜缘1～2mm,未向角膜缘部扩展，角膜透明。1例侵犯到角膜缘，角膜上皮2～3mm弧形缺损，病变部角膜呈淡灰白色，患者出现疼痛感，Kp(-)，球内未见异常，视力无改变。细菌与真菌培养涂片结果未发现微生物，所有患者治疗2周后出现周围球结膜上皮沿裸露的巩膜面爬行，新生的巩膜纤维长入巩膜缺损区，巩膜表面出现血管，约1～1.5月后巩膜纤维组织修复融解巩膜面，巩膜外观平整，正常结膜组织向巩膜区生长。

讨 论

巩膜融解是一种少见但严重的手术并发症，白内障术后，斜视术后，视网膜脱离复位术后,翼状胬肉切除及术中应用MMC、B-放射线、翼状胬肉切除及巩膜暴露术后出现巩膜融解坏死相继有文献报道[1]。此报道中患者在自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素治疗翼状胬肉手术中均采用丝裂霉素C(0.2mg/ml)棉片湿敷胬肉区暴露巩膜创面，术后5～7d出现了巩膜融解。经用环孢霉素A，贝复舒眼药水、小牛血去蛋白滴眼液点眼后巩膜融解得到控制，组织修复平整。分析其可能发生原因：①有报道认为巩膜融解是自体免疫反应或超敏反应：手术、缝线异物等可改变宿主抗原，继发自体免疫反应导致细胞的损害而引起巩膜融解[2]。术后巩膜融解为无菌性是一种不伴有炎症的坏死性巩膜炎。②手术中发现翼状胬肉侵入组织较深，切除范围较大，术后暴露区过大，结膜等眼表组织不能及时修复，失去屏障作用。术中烧灼止血，使术区巩膜缺血，出现巩膜无菌性溶解坏死，同时手术可导致巩膜表层血管剥脱使巩膜表面脉管系统功能失调。③术中MMC应用，MMC是一种抗肿瘤药物，在体内及体外均可抑制结膜成纤维细胞增殖，起作用比5-Fu强100倍，可以选择性抑制DNA的生物生成，最大浓度时能抑制RNA和蛋白质合成，有效抑制新生血管和纤维组织增生，从而降低翼状胬肉的复发[3,4]。但MMC为细胞周期非特异性药物，对增值各期细胞及静止期细胞均有作用，同时可使正常组织细胞坏死和凋亡，组织内活性细胞减少，直接影响组织的修复导致巩膜坏死融解。④激素类眼药水可抑制纤维细胞的生长，使手术创面愈合延时。⑤感染引起植片坏死巩膜融解。治疗时我们先清理巩膜表面坏死组织，尽早拆除缝线，选用1%环孢霉素A眼药水点眼。本文中3例患者出现巩膜融解后10d我们采取自体结膜移植，但术后3d后再次出现植片融解坏死，巩膜创面进一步扩大融解，移植失败。我们认为无菌性巩膜融解未出现穿孔征兆时尽量采取药物治疗观察，不宜过早植片修补，刺激创面，易造成更强烈的免疫反应，加重融解。

[1] Donoughuc E,LihgtmanS,Tuft S,etal.Surgically induced necrotising sclerokeratitis(SINS)-precipitating factors and response to treatment[J].Br J Ophthalmol,1992,76(1):17-21.

[2] 李 竑,刘德申,李华秀.翼状胬肉切除角膜缘重建术后无菌性巩膜溶解[J].中国实用眼科杂志，2005,23(6)：631.

[3] 张碧华,杨晓英.翼状胬肉术后巩膜溶解14例临床分析[J].国际眼科杂志，2010,10(10)：2027.

[4] 韩元萍.手术切除联合低浓度丝裂霉素C治疗翼状胬肉[J].中国当代医药 2009,16(25):56-59.

(收稿：2014-07-17)

翼状胬肉/外科学 @巩膜融解 角膜移植 丝裂霉素

R779.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.025