盆腔高级别浆液性癌的临床病理形态学特征分析

聂　波　陈琼荣　杨小玲

作者单位:430070 湖北省妇幼保健院(聂　波)；430079 湖北省肿瘤医院(陈琼荣，杨小玲)



盆腔高级别浆液性癌的临床病理形态学特征分析

聂波陈琼荣杨小玲

作者单位:430070 湖北省妇幼保健院(聂波)；430079 湖北省肿瘤医院(陈琼荣，杨小玲)

【摘要】目的探讨盆腔高级别浆液性癌的临床病理形态学特征及其与腹膜浆液性癌的关系。方法回顾性分析100例盆腔高级别浆液性癌的临床病理特征。采用免疫组织化学Envision法检测Bcl-2 和P53印记在输卵管黏膜上皮中的表达情况。结果100例盆腔浆液性癌的病理形态学十分相似，输卵管上皮中Bcl-2表达及 P53印记也证明盆腔浆液性癌的发生与输卵管黏膜上皮有一定的关系。结论盆腔高级别浆液性癌实际包括了卵巢、输卵管和腹膜原发性浆液性癌，它们的病理形态学特征很相似，输卵管可能是盆腔高级别浆液性癌的发源地。在切除子宫的同时，建议预防性切除输卵管，以减少盆腔浆液性癌的发生。

【关键词】盆腔浆液性癌；输卵管上皮；免疫组织化学；Bcl-2基因；P53印记

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0105～0107)

盆腔浆液性癌是包括卵巢、输卵管与腹膜的浆液性癌，以腹膜播散和多脏器转移为特征，是一组高级别的上皮性恶性肿瘤，大多数被诊断为原发性卵巢或腹膜癌。一直没有观察到盆腔浆液性癌的癌前病变。近年研究发现，输卵管伞端存在浆液性癌的早期与前期病变。并提示输卵管伞端可能是多数高级别盆腔浆液性癌的起源地。因此，我们对100例盆腔高级别浆液性癌病理形态学特征进行了积极的探讨。

1资料与方法

1.1标本来源

收集2011年1月至2013年11月在湖北省肿瘤医院切除的盆腔肿瘤标本，对100例确诊为盆腔高级别浆液性癌(不包括腹膜交界性浆液性肿瘤及低级别浆液性癌)的病理形态学特征进行了回顾性分析。包括腹膜、卵巢、输卵管标本。

1.2方法

按常规对肿瘤组织进行取材，并对双侧输卵管进行多层取材[1]，石蜡包埋，切片后HE染色，光镜观察盆腔浆液性癌的病理形态学特征及输卵管上皮病变形态学变化。

1.3免疫组织化学法

试剂购自上海基因公司，对盆腔癌或输卵管上皮、增生、上皮异型增生(ScouT)、黏膜内癌(STIC)及浸润性癌患者行Bcl-2、 P53印记及Ki-67检测。采用Envision二步法染色，按试剂盒说明进行操作。DAB染色后，苏木精对比染色、脱水、透明、封片。

染色结果判定：Bcl-2阳性显示为细胞质呈棕黄色着色；P53阳性为细胞核呈棕黄色着色。输卵管分泌型上皮细胞过度增生为30个以上细胞Bcl-2染色阳性(ScouT)。P53印记指看似良性的输卵管上皮至少有12个细胞表达阳性，判定为输卵管上皮增生。对盆腔高级别浆液性癌进行P53、Ki-67检测，P53肿瘤细胞阳性率<10%为阴性[2-3]，而全部阴性的细胞视为假阴性；Ki-67选择瘤细胞密集区观察其增殖指数。

1.4病理形态学分析

观察盆腔浆液性癌的病理形态学变化；仔细观查输卵管黏膜上皮有无增生、异型增生、黏膜内癌(STIC)到浸润癌的病理形态学特征。

1.5盆腔高级别浆液性癌的诊断标准

①肿瘤细胞明显多形性和异型性；②肿瘤细胞核重度异型；③核分裂计数>12个/10HPF；④分子遗传学改变包括TP53突变，P53、Ki67、Bcl-2、C-kit过表达。

2结果

2.1临床资料

100例浆液性癌的发病年龄38～73岁，中位年龄51岁。100例盆腔浆液性癌中，卵巢-输卵管同时具有肿瘤有66例，卵巢浆液性癌21例，输卵管浆液性癌9例(输卵管伞端7例，壶腹部2例)，腹膜浆液性癌4例。根据国际妇产科联盟(FLGO)分期标准进行分期，将Ⅰ期和Ⅱ期定为早期，将Ⅲ和Ⅳ期定为晚期，结果4例为Ⅰ期，21例为Ⅱ期，75例为Ⅲ-Ⅳ期。

2.2肿瘤大小

66例卵巢-输卵管浆液性癌及21例卵巢浆液性癌肿瘤大小为4～15 cm，切面大多数为囊实性，部分见乳头样结构，部分卵巢表面有黏连，破裂。有的病灶较小，局限于表浅皮质，可见癌旁的正常卵巢组织。45例可见输卵管增粗。9例输卵管肿瘤中5例为隐匿性，4例输卵管伞端或壶腹部肿块，大小为1.5～2 cm，其中1例为局限于黏膜表面的巨大肿瘤，直径4 cm，属于Ⅰ期。75例累及多个脏器或出现多灶转移，包括盆腔、腹膜、大网膜、肝及远处转移，35例有5个种植灶，40例有5个以上种植灶，最多达15个部位。

2.3免疫组化结果

66例卵巢输卵管癌及9例输卵管浆液性癌伴有输卵管黏膜增生、异型增生、黏膜内癌及癌组织中部分可见Bcl-2表达阳性、P53过表达及Ki-67增殖指数增高。

2.4镜下特点

肿瘤组织弥漫成片，结构多形性和异型性显著，瘤细胞大部分排列成腺样、乳头样结构，部分呈裂隙状、微乳头样或出现子宫内膜样癌图像。部分肿瘤纤维性间质稀少或丰富，呈实性结构，似未分化癌图像。有的结构互相重叠，难以区分。肿瘤组织常伴有钙化。部分出现瘤巨细胞、空泡样细胞或透明样细胞，提示肿瘤细胞异质性。肿瘤细胞核重度异型，核分裂活跃，大于10/10HPF。此外，观察输卵管上皮及浆液性癌时，发现大部分癌旁组织可以看到黏膜上皮单纯性增生→异型增生→黏膜内癌→肌层浸润，或呈跳跃式点灶浸润的病灶。也可以观察到癌细胞种植于卵巢表面的连续变化，显示卵巢癌与输卵管癌之间的关系密切。

3讨论

有关盆腔高级别浆液性癌的组织起源或腹膜-卵巢-输卵管三者之间的关系一直存在争议，主要是长期将卵巢视为绝大多数盆腔浆液性癌的起源地。近10年来国外研究机构通过对BRCA基因突变的携带者行预防性卵巢-输卵管切除的标本研究发现，在输卵管上皮中可出现一些病理形态学改变，包括ScouT，P53印记和STIC，因而提出盆腔高级别浆液性癌可能起源于输卵管黏膜上皮[4]。其演进的过程可能为输卵管上皮异型增生-P53印记-输卵管上皮内癌-癌，这样的一种发病模式。-伞端病变的发现为重新认识盆腔腹膜，输卵管-卵巢浆液性癌的起源以及它们之间的关系打开了新的思路，同时有关卵巢上皮癌的定义、亚型以及病理诊断的认识也在不断地更新[5-6]。本组100例盆腔浆液性癌病理形态学特征相似，66例卵巢输卵管癌，在输卵管黏膜上皮中找到了癌前病变，癌或卵巢种植的形态学联系。5例输卵管癌观察到输卵管上皮增生-异型增生-癌-浸润性癌卵巢表面种植的一个连续过程。1例快速送检卵巢囊性肿物10 cm×8 cm×7 cm，囊壁较薄，光滑，内含清亮液体，两次取材镜下均为囊壁纤维结缔组织中见异型上皮细胞团，当即建议妇科医师探查输卵管，发现了输卵管部位的肿瘤，常规及免疫组化支持肿瘤起源于输卵管黏膜上皮。因此我们同意Jarboe等[7]的观点。21例卵巢浆液性癌及4例腹膜浆液性癌没有发现输卵管病变，分析其原因可能与手术范围，或对输卵管及其伞端没有多层取材有关系。

输卵管癌术前诊断困难，主要是临床表现与以往描述的绝大多数卵巢癌症状相同，且大多数输卵管癌以隐匿性为主，本组5例因卵巢或输卵管炎症行手术切除时发现肿瘤。病理特点是肿瘤粘附力差，癌细胞容易脱落到黏膜皱壁间或洒落到盆腔而引起种植或转移。因此，对单独掉到输卵管裂隙中的巢状、条索状瘤细胞，不要认为是异型增生或污染的问题而应该认识到可能是早期输卵管浆液性癌，需要广泛取材确诊。有学者认为这种STIC与黏膜皱壁间微小的伞端癌较单纯管壁浸润的癌预后更差。

根据二元发病模式的观点，对于既有卵巢又有输卵管高级别浆液性癌时，认为肿瘤起源于输卵管更为合适，提出盆腔肿块或肿块主要位于卵巢时也应将原发性输卵管癌列在鉴别诊断首位。所以对肿瘤原发性与继发性的诊断，以及卵巢癌与腹膜癌的界定，诊断标准与术语也需修正。但是，国内2012年一组报道，并非所有高级别卵巢浆液性癌的输卵管都能发现输卵管癌前病变，他们研究发现STIC的几率为15.2%，这低于国外文献的报道(38%～48%),分析原因，病例数有限，中西方妇女之间遗传因素是否有关，有待进一步扩大病例数[8]。相信积累更多的病例，为输卵管癌，主要是伞端癌的临床病理分期做好准备。

原发性腹膜癌诊断标准：①双侧卵巢或输卵管正常或为良性病变增大；②卵巢病灶更趋表浅，明显小于腹膜癌，伴或不伴有间质表面的病灶；③腹膜弥漫受累，其上有多少不等的结节或突起，也可以形成较大的肿块；④手术探查及术前影像学检查均未发现原发灶。

鉴别：腹膜交界性浆液性肿瘤(PSBT)与卵巢浆液性囊腺瘤的非浸润性腹膜种植在组织学上表现相同，两者难以鉴别。只有当卵巢没有受累，相似的肿瘤或仅仅轻微累及卵巢表面，或伴有浆液性囊腺瘤时，才能诊断腹膜交界性浆液性囊腺瘤。

卵巢低级别浆液性癌患者年龄相对较小，组织学常有浆液性囊肿→囊腺瘤或浆液性囊腺瘤→交界性乳头状囊腺瘤→低级别癌的一个连续模式，细胞核显示轻-中度异型性，核分裂计数<12/10HPF，分子遗传学表现K-ras基因突变。

如何发好盆腔浆液性癌的病理报告非常重要，它关系到临床分期、治疗及预后的评价。我们尝试诊断报告发输卵管-卵巢或盆腔高级别浆液性癌较合适。当两者都具备肿瘤时在临床分期已属于中-晚期，有些实性区域在某种程度上已涵盖了传统的未分化癌，这些结构与预后的关系仍不清楚，建议诊断时把变异成分列出。

治疗上是相同的。有待于今后的工作中多与妇科医师沟通，行盆腔手术时，提倡将输卵管检查列入常规检查范畴，预防性切除输卵管，一个小小的手术改变，以检测隐匿性的输卵管病变，可以减少输卵管癌的发生。

参考文献

[1]Medeiros F,Muto MG,Lee Y,et al.The tubal fimbria is a preferred site for early adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome〔J〕.Am J Surg Pathol,2006,30(2):230-236.

[2]Yemelyanova A,Vang R,Kshirsagar M,et al.Immunohistochemical staining patterns pf p53 can serve as a surrogate marker for TP53 mutations in ovarian carcinoma:an immunohistochemical and nucleotide sepuencing analysis〔J〕.Mod Pathol,2011,24(9):1248-1253.

[3]Köbel M,Reuss A,Bois A,et al.The biological and clinical value of P53 expression in pelvic high-grade serous carcinomas〔J〕.J Pathol,2010,222(2):191-198.

[4]Mehrad M，Ning G，Chen EY，et al.A pathologist’s road map to benign,precancerous,and malignant intraepithelial proliferations in the fallopian tube〔J〕.Adv Anat Pathol,2010,17(5):293-302.

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[6]刘从容，郑文新.卵巢癌发生机制研究进展〔J〕.中华病理学杂志，2011,40(8)：569-572.

[7]Jarboe E,Folkins A,Nucci MR,et al.Serous carcinogenesis in the fallopian tube:a descriptive classification〔J〕.Int J Gynecol Pathol,2008,27(1)：1-9.

[8]文佳，史景丽，沈丹华,等.卵巢浆液性肿瘤中输卵管上皮的病理形态学观察〔J〕.中华病理杂志,2012，41(7)：1-5.

(编辑：吴小红)

Analysis of Clinicopathologic and Morphologic Features of High-grade Pelvic Serous

Adenocarcinoma

NIEBo,CHENQiongrong,YANGXiaoling.HubeiMeternalandChildCareHospital,Wuhan,430079

【Abstract】ObjectiveTo study the clinicopathologic and morphologic features of high-grade pelvic serous adenocarcinoma and their relationship with peritonaeum serous adenocarcinoma.MethodsClinicopathologic features in 100 cases of high-grade pelvic serous adenocarcinoma were retrospectively analyzed.Immunohistochemical envision was used to detect the expression of P53 and bcl-2 protein in the fallopian tube epithelium cells.ResultsThe morphologic features of 100 cases of serous adenocarcinoma were almost the same.The expression of P53 and bcl-2 in fallopian tube epithelium cells showed that the formation of high-grade pelvic serous adenocarcinoma was related with fallopian tube epithelial.ConclusionPelvic high-grade serous adenocarcinoma included the ovarian cancer,fallopian tube cancer and primary peritoneal serous carcinoma.There are significant similarities in morphological features among them.Fallopian tube may be the source of high-grade pelvic serous adenocarcinoma.In order to reduce the occurrence of pelvic high-grade serous adenocarcinoma,fallopian tube should be resected when hysterectoizing.

【Key words】Pelvic serous adenocarcinoma；Fallopian tube epithelial；Immunohistochemistry；Bcl-2 genes；P53 mark

(收稿日期2014-03-31修回日期 2014-05-23)

中图分类号：R730.26

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)01-0105-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.031