纵膈大B细胞淋巴瘤行EPOCH方案化疗1例护理

顾琼华

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

原发性纵膈大B细胞淋巴瘤(primary mediastin-al large B-cell lymphoma，PMLBCL)是弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)的一种分子亚型，通常多发于年轻患者［1-2］。原发性纵膈B细胞淋巴瘤的定义结合了临床和组织学的特点，其病理学上还具有霍奇金淋巴瘤的一些特点［1-4］。PMLBCL主要表现为纵膈肿物局部侵犯。由于肿物压迫和侵犯纵膈，可引发咳嗽、胸痛及呼吸困难等症状。目前，RCHOP化疗方案作为PMLBCL治疗的标准方案，已在临床得到广泛应用［4-5］。但仍有较多患者由于化学治疗肿瘤控制不理想，而采取纵膈放疗［6-7］。且接受以R-CHOP方案为基础的患者将面临化疗的长期严重不良反应。有文献报道，剂量密集型治疗可使PMLBCL患者获得更好的预后［6］;对于复发、难治性非霍奇金淋巴瘤患者，EPOCH方案能取得良好的效果，是目前公认的治疗效果较好的挽救方案［8］。我病区2014年9月收治1例PMLBCL患者，予行DA-EPOCH-R方案化疗，取得较好疗效，现将临床观察及护理体会报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 患者男，22岁，于2014年7月出现咳嗽，无痰血，无发热，未服药。至9月咳嗽仍未见好转，至外院查胸部CT发现纵隔占位，未行特殊治疗。于2014年9月18日于我院门诊就治，查胸部CT增强示:前纵隔占位(10．3 cm ×7．0 cm)，恶性肿瘤可能，左上肺炎症可能。于9月24日行纵隔穿刺活检术，病理示:(前纵隔)原发性纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤，免疫组化:CD20+、PAX5+、CD10-、Bcl6+、MUM1+、CD23+ 、CD30+ 、CD15-、EBV-、LMP1-、Fascin+ 、CD3-、TDT-、Ki-67+(约70% ～80%);上皮细胞 AE1/AE3+;2014年10月21日行全身PET-CT示:①前上纵隔软组织肿块，FDG高代谢(SUV 24．6)，符合淋巴瘤表现;②脾脏增大，FDG代谢弥漫性略高;③左上肺多发斑片影，FDG代谢略高，考虑为炎症可能。核素心功能检查示:心动过速，左室射血分数正常(65%)。患者为求治疗，入住我科。起病以来，患者无发热，体重下降5 kg，有盗汗。根据病理结果，该患者原发性纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤诊断明确，根据胸部CT及PET-CT 结果，纵隔肿块大小10．3 cm ×7．0 cm，考虑分期为IEX期B;患者体力状况ECOG评分为1分，年龄＜60岁，分期IEX期，乳酸脱氢酶(LDH)正常，淋巴瘤国际预后指数(IPI)评分0分，属于低危组;不良预后因素:大肿块。

1．2 治疗及预后 采用DA-EPOCH-R方案化疗，每3周1次，共行6周期治疗。DA-EPOCH-R化疗方案中，初始剂量为:利妥昔单抗(美罗华)622．5 mg化疗前1天静脉滴注，(依托泊苷83 mg+阿霉素16．6 mg+长春新碱0．66 mg)维持24 h静脉滴注，持续4 d;第5天予环磷酰胺(安道生)1．245 mg静脉滴注，之后予强的松50 mg口服2次/d，连续5 d。第6天起给予重组人粒细胞刺激因子(G-CSF，瑞白)300 μg皮下注射1次/d，连续7 d，以预防骨髓抑制;同时使用复方磺胺甲恶唑480 mg口服2次/d，连续3 d。第2～6周期化疗药物剂量在初始剂量基础上遵医嘱逐次增加7%～20%。经治疗6周期后，疗效评价为PR(partial response，部分缓解)，予出院，建议行放射治疗。

2 护理

2．1 心理护理 PMLBCL是成人最常见的纵膈原发非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其侵袭性强，预后差。采用EPOCH方案化疗持续时间达到5 d，期间需要使用输液泵严格控制输液滴速，限制了患者活动，不同程度造成了患者的焦虑、紧张情绪。护理管理上尽量安排高年资护士作为其责任护士，通过固定照护模式以便建立良好的护患关系。对于首次接受化疗的患者，护士应从理解、关爱患者的角度出发，以通俗易懂的词语描述用药目的，可能出现的不良反应，并以积极的成功案例引导鼓励患者正确面对化疗反应。

2．2 药物配置管理(药物配置) 此方案中依托泊苷、阿霉素及长春新碱需要同时混合在500 mL 0．9%氯化钠溶液中输注。其中，依托泊苷配置浓度应≤250 μg/mL，即 0．1 g至少溶于 500 mL 生理盐水中。目前，我院药品冲配统一在静脉药物配置中心(PIVAS，pharmacy intravenous admixture service)进行，由药师负责操作。护士通过查阅文献确认3种药物同时共溶不存在配伍禁忌，审核医嘱并发送信息至PIVAS，同时与药剂师充分沟通。药师在冲配过程中随时观察药物溶解度，对光检查溶液性状变化，完成冲配后轻摇输液袋，使药物充分溶解。最后在标签上注明包袋内药物名称、剂量及溶媒总体积，以方便护士通过输液泵准确设置输液速率。

2．3 持续输注的安全管理 由于EPOCH方案中的阿霉素、长春碱类药属于强刺激、强腐蚀的发泡性化疗药物，并且需持续96 h静脉输注，如果药液渗漏至皮下可引起皮肤溃烂甚至局部组织坏死。为了保护血管通路，该患者于2014年10月31日行PICC导管置入术，置管于右上肢贵要静脉，并于置管当日开始化疗。护士加强宣教，密切巡视观察。置管期间未发生相关并发症，并于2015年3月23日拔除导管。

2．3．1 预防静脉炎的发生 一般静脉炎常发生于置管后的48～72 h，好发于穿刺点上方8 ～10 cm［9］。置管后对穿刺局部和肢体进行常规评估，询问患者有无胀痛、发热、限制活动等不适。一旦出现，护士应立即积极处理，鼓励穿刺处上臂湿热敷 2次/d，每次20 min;适当活动，必要时予以喜疗妥药物涂抹以缓解症状。

2．3．2 预防导管堵塞 置管后除常规每周维护外，在化疗持续期间护士应每24 h用生理盐水20 mL以脉冲方式冲洗导管，每小时巡回观察补液滴注情况。

2．3．3 预防导管相关系感染的发生 每24 h更换输液管路及接头，并调整输液泵参数，保证药液匀速按时输注完毕。

2．3．4 预防下肢静脉血栓形成及压疮 由于持续输注，患者卧床活动量减少，血流缓慢易发生下肢静脉栓塞性疾病。护士使用移动输液架，鼓励患者适当在病房内走动。若患者疲乏卧床，护士可协助患者做下肢按摩，操作应从小腿远端开始从下而上循序渐进，加速血液流动，预防血栓形成。护士经常巡视病房，观察导管受压面的皮肤有无压痕，调整胶布固定位置避免压疮。

2．4 化疗不良反应的护理

2．4．1 胃肠道反应的护理 恶心、呕吐是肿瘤化疗药物最常见的胃肠道反应，发生率65% ～85%，不仅影响患者进食、营养代谢，甚至影响患者的情绪，导致患者拒绝有治愈希望的积极化疗［10］。护理上应针对性予以宣教，具体为:①鼓励进食清淡、易消化食物，选择各种蔬菜、水果、豆类等植物性膳食，主食应选用粗粮。可食用南瓜粥、山楂、萝卜、金橘、酸梅汁等促进消化，避免油腻。②高蛋白高热量饮食。化疗期间由于患者的消化功能减退和食欲下降，营养严重低于机体需要量，所以每日食物摄入的总热量尽可能不低于正常人的最低要求。由于化疗期间患者体内蛋白质分解高，而合成代谢功能低，处于负氮平衡状态。故对蛋白质的需求量增加。应以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、猪肉、豆制品等，还可以补充一些高热量的水果，如香蕉、芒果。③禁忌烟酒、辛辣食物，少量多餐，每日饮水量1 500～2 000 mL，以加速体内代谢产物排出。记录尿量，维持液体出入平衡。

2．4．2 血液学毒性护理 化疗导致骨髓抑制是最常见、严重的不良反应之一。EPOCH方案化疗药物输注缓慢，但不良反应还是较经典CHOP方案明显，骨髓抑制尤为突出。经典的CHOP方案一般不需要G-CSF预防性支持，患者感染发生率低，但对难治性淋巴瘤治疗无效。EPOCH方案化疗后重度粒细胞减少占50%，护理工作的重点是化疗后的预防感染［11］;具体措施始下:①做好卫生宣教，向患者解释预防感染的重要性，获得患者的理解及配合。②化疗后应加强病房人员流动性的管理，严格限制家属探视及探访人次。③保持病房的清洁和空气流通，开窗通风。④必要时协助患者生活护理，保持皮肤清洁，勤洗澡或擦身，化疗期间3餐后以漱口水漱口，充分含漱后弃去，保持口腔内无食物残渣。⑤按医嘱定期检查血常规，化疗期间一般每日检测，观察皮肤黏膜有无出血，每日定时观察体温变化。⑥预防性使用升白细胞药物。该患者在化疗结束后24 h起连续使用G-CSF 7 d。

2．4．3 心脏毒性 EPOCH方案中含有阿霉素，属于蒽环类药物，具有心脏毒性。化疗前常规检查心电图，对既往已使用过蒽环类药物或纵隔放疗的患者，需注意其累积剂量和心脏毒性。该患者无相关治疗史。定期监测心脏功能，包括左心室射血分数和PEP/LVEF比值，密切观察有无充血性心力衰竭的早期症状及心律失常表现。该患者治疗期间左心室射血分数维持在60%～65%。

3 小结

DA-EPOCH-R方案是治疗PMBCL安全、有效的密集型方案，可以减少放疗剂量，避免更多的不良反应。国外报道显示，采用EPOCH方案治疗93例复发NHL患者，总有效率为51%，可评估的83例患者中，有效率为57%，24%为CR，PR为33%［12］。近年来，研究资料表明，依托泊甙、长春新碱、多柔比星等药物的抗肿瘤效应具有时间依赖性，小剂量长时间接触对肿瘤细胞的杀伤力要比一次性大剂量冲击作用更为明显，并且可以克服部分肿瘤的耐药性问题。EPOCH方案就是建立在这一作用机制上，改变了一次性给药方式，主要用于复发、难治性NHL治疗，取得较好疗效，是目前公认的治疗效果较好的解救方案之一［13］。EPOCH方案由于改变了传统的化疗方式，96 h持续静脉滴注是用药关键。护理上需要全面评估患者，落实宣教，提前预置PICC导管以保护静脉;执行正确的药物配置及使用方法，以稳定药效等。通过主动护理干预，有效促进了患者安全完成化疗。

［1］王小燕，李敏，黄欣，等．结内边缘区B细胞淋巴瘤临床病理学分析［J］．中华血液学杂志，2012，33(5):388-391．

［2］Rosenwald A，Wright G，Leroy K，et al．Molecular diagnosis of primary mediastinalB celllymphoma identifiesa clinically favorable subgroup of diffuse large B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma［J］．J Exp Med，2003，198(6):851-862．

［3］ Abou-Elella AA，Weisenburger DD，Vose JM，et al．Primary mediastinal large B-cell lymphoma:a clinicopathologic study of 43 patients from the Nebraska Lymphoma Study Group［J］．J Clin Oncol，1999，17(3):784-790．

［4］房辉，李晔雄，亓姝楠，等．原发纵隔B细胞淋巴瘤疗效分析［J］．中华放射肿瘤学杂志，2008，17(5):354-357．

［5］余捍东，李善平，赵晶，等．电视胸腔镜手术与开胸手术治疗创伤性血气胸的疗效分析［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2013，20(1):116-118．

［6］ Schweigert M，Beron M，Dubecz A，et al．Video-assisted thoracoscopic surgery for posttraumatic hemothorax in the very elderly［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2012，60(7):474-479．

［7］ Shaikhrezai K，Thompson AI，Parkin C，et al．Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax--long-term results［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2011，40(1):120-123．

［8］姜文奇，孙晓非，张力，等．实用肿瘤内科处方用药手册［M］．广州:广东科学技术出版社，2003:336．

［9］ Falkowski A．Improving the PICC insertion process［J］．Nursing，2006，36(2):26-27．

［10］秦凤展，陈振东，樊青霞，等．肿瘤内科治疗学［M］．北京:人民军医出版社，2004:168．

［11］孙文瑞，沈志坚，朱美仙．EPOCH方案治疗非霍奇金淋巴瘤的观察和护理［J］．温州医学院学报，2006，36(2):177-178．

［12］Wilder DD，Ogden JL，Jain VK．A multicenter trial of infusional etoposide，doxorubicin，and vincristine with cyclophosphamide and prednisone(EPOCH)in patients with relapsed non-Hodgkin＇s lymphoma［J］．Clin Lymphoma，2001，1(4):285-292．

［13］黄慧强，姜文奇，王巍，等．EPOCH方案治疗复发和耐药中高度恶性非霍奇金淋巴瘤［J］．癌症，2003，22(4):389-392．