血管外科杂交手术室建设与护理管理进展

2015-04-03朱勤春王春灵

上海护理 2015年3期

朱勤春，王春灵，东莉

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

随着人们生活条件的改善和生活方式的转变，心血管病已经成为威胁人类生命和健康的重要因素，许多心血管疾病，除了使用药物治疗以外，还需要通过侵入性的手段进行干预。外科手术和导管介入是目前两种最为常见的侵入性治疗血管疾病的手段。前者疗效确切，但手术切口大、创伤较重;后者虽然经皮就可以完成，但仍受患者条件的限制且自身疗效存在不确定性。杂交手术就是在这样一种背景下应运而生，将这两种治疗方法的优势合二为一。同时这样的新兴学科发展也给护理提出了更高的要求，本文通过综述旨在为提高杂交手术的护理管理提供参考。

1 杂交手术概述

1．1 概念杂交手术室(hybrid operation room，Hybrid-OR)又称“复合手术室”，“镶嵌手术室”，是指将数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)系统直接安装在洁净手术室中，使外科医师在手术室内不仅可以进行常规外科手术，还能够直接进行血管造影和介入治疗，同时也能与内科医师合作共同完成开放手术与介入手术，在影像信息的辅助下手术效率和成功率得到很大提高［1］。

1．2 杂交手术室的特点拓宽了手术指征，解决了过去手术治疗或单纯介入不能解决的问题。将2种技术优点结合，能很好地避免纯腔内技术的局限性和外科技术的风险，进而降低手术风险和患者围手术期的死亡率。腔内与外科手术一次完成，将患者的创伤最小化，降低了费用，真正体现了一站式的服务理念。血管造影检查与手术同步进行，可直观地观察手术效果，避免盲目性。复杂的血管疾病患者无须在各科室间多次转移，避免了患者多次麻醉和转运所带来的风险，为患者的抢救赢得了时间。如腔内技术操作出现并发症，可以迅速通过外科手术补救。有助于通过这个新平台实现一些创新的手术设计［2-3］。尽管手术室为杂交手术设计，但同时可以进行单纯的腔内治疗或常规的外科手术，避免了资源浪费。同时发挥数字化高清手术示教系统的作用，将医院的信息系统(HIS)，医学图像传输与储存(PACS)整合，使手术示教的内涵与外延大幅度扩展与提升，提高了示教与观摩效果［4］。

1．3 杂交手术的发展和应用现状杂交手术发展经历了3个阶段:分期进行，同天完成和一站式完成。传统概念的杂交由英国学者 Angelini等于1996年提出，指分期支架植入和搭桥手术用于治疗冠心病，以后延伸至大血管治疗领域［5］。此后大多数这种复合治疗技术都需要先后在1个导管室和1个手术室内完成。2002年Hijortdal等提出运用“杂交”理念，对4例肺动脉狭窄的患儿在常规畸形矫正同时进行了术中球囊扩张和支架植入。2006年6月我国阜外心血管病医院首次开展了一站式复合技术治疗心脏病手术，2008年该院成立“一站式杂交”手术室。目前，DSA杂交手术室已可广泛开展心脏外科、血管外科、神经外科、肝胆外科，普外科，妇产科等介入手术［6-7］。

1．4 血管外科杂交手术主要开展的杂交术式有主动脉夹层腔内修复、胸主动脉瘤腔内修复、腹主动脉瘤腔内修复、动脉取栓术、周围及内脏动脉瘤的腔内治疗，同时治疗下肢动脉狭窄、内脏动脉狭窄、颈动脉狭窄或闭塞性疾病等［8］。

2 杂交手术室建设基本要求

2．1 足够空间的洁净手术室杂交手术室的建设，要综合考虑各种因素，如功能分区、手术间的面积、机房设置、控制室的设计等。手术室应由相邻的3个房间组成，分别为手术间，控制室(配有数字化传输系统和摄像监控系统)和库房(配备手术信息系统和导管柜)。在杂交手术间内安放介入手术所需的血管机、高压注射器、视频显示器、放射线防护设备，同时还要配备满足常规开放手术所需的设备，如无影灯、手术床、吊塔、麻醉机、监护系统，电刀，吸引器，体外循环机等［1］。鉴于手术间内仪器设备多，所需空间要足够大，据国内关于建设杂交手术室的报道，建议面积至少需要40 m2［9］。整个设计须符合手术室的净化标准，对需要在血管腔内植入移植物手术的开展尤为重要。因为在这些手术中，血管内要应用涤纶、聚四氯乙烯或其他血管成形材料，所以必须参照《医院洁净手术部建筑技术规范》相关规定，达到2级以上标准。

2．2 性能优越的数字减影血管造影系统(DSA) DSA是血管外科手术的核心工作平台，可以同步采集、储存、处理各种血管造影图像。其中图像的质量至关重要，高品质的图像可以为外科医师精确显示足够大的成像视野，最微小的病变，实时手术诊断，支持着手术的进程［10］。同时灵活的机架系统能进行大范围投照和高速定位。在不需要血管造影时，能够完全移出手术区域，停泊在远处，减少对外科手术操作的影响。杂交治疗希望手术床床面轻巧、移动灵活、具有良好的透光性与多方成角能力［11］。

2．3 完善的X线防护屏蔽 DSA设备属放射性影像设备，这就对手术室场地和设备有更高的要求，适当的铅屏保护是保证患者和工作人员安全的必备条件。根据规定，手术室应对四周墙壁、天花板、地面、移动门做好6面防护，主墙厚度有2 cm铅含量，副墙厚度为1 cm铅含量［12］。操作区也应设铅屏保护，控制室配备铅防护窗，便于病情的掌握与观察。手术室自动门显著位置张贴“小心电离辐射”，以提醒其他人员，并有指示灯提示。

2．4 高效便捷的护士工作站术中高频使用到的一次性耗材，比如导管鞘、导管、导丝、球囊、支架和人工血管支架等，建立足够多的导管柜，配备标识，有序放置，方便取用。护士工作站建议设计为嵌入式，可以提高工作效率，减少来回奔波，真正做到“将时间还给护士，将护士还给患者”。

2．5 合理的结构布局杂交手术室天花板上方需要实现悬吊导轨、无影灯、吊塔、净化管路照明系统等，因此需有序安置。通过联合各设备厂家进行多次的优化设计，可避免灯、床、塔、血管机的相互干扰影响［13］。这就要求在规划之初，由医学工程专家、临床医学专家、一线工作人员、设备供应商、安装施工方等，系统设计，加强沟通，统一作业［14］。落实到运行使用时，需做到设备布线合理，能够流畅展开，互不牵绊。

3 规范化护理管理

3．1 协调管理手术团队与手术室护士专科培训杂交手术人员由外科医师、介入医师、麻醉师、杂交手术护士、放射科技师等多科室、多部门组成，须重视与其他人员的沟通配合［15］。护士应参与术前讨论，完善准备流程与术式切换的预案，熟知手术中的高危环节，避免出现责任及技术风险。手术中严格控制人流出入，监督无菌操作。护理管理者应注重杂交手术护士专科化培养，进行有计划的岗位培训，明确岗位职责。据于红菊［16］报道，通过对16名手术室护士分为10个专科组培养，其专业理论知识、操作技能、手术基础知识等及医师与患者的满意度均较之前有明显提高(P＜0．05)。

3．2 高资耗材的信息化管理手术中较高频率使用的导丝、支架、球囊及人工血管等具有以下特点:其一是产品种类繁多，其二是价格昂贵，管理上存在漏收费与支付风险，工作量大，信息失真等。因此，如何在手术进行中及时、准确提供导管等高资耗材，是保证手术成功及患者尽快康复的关键。可设置高资耗材库，实施分组管理，由专人负责接收，仔细核对产品信息，将耗材分类置于无菌导管柜中，采取计算机扫条形码登记入库［17-18］。严格控制高资耗材的存放空间和存放条件:距地面20～25 cm，距墙壁5～10 cm，距天花板50 cm;温度22 ～25℃，湿度55% ～60%［19］。术中使用高资耗材时，对植入物材料严格检查包装是否完整、是否在灭菌有效期内，符合要求方可递与手术医师;巡回护士负责将植入物条形码贴在手术护理记录单上，以便查询。术中使用的植入物要求医护、器械供应商共同核对，确认物品数量，尤其是产品的规格型号、名称，在确认无误后方可使用。术后，护士与术者共同清点核对患者使用的植入物数量、规格、型号等，并在手术护理记录单、植入性医用材料登记表上详细记录，核对无误后由术者签字，避免账物不清，减少纠纷隐患［20］。

3．3 创建杂交手术室的制度和流程杂交手术作为多学科融合的新型手术模式，对手术室护理工作提出了更高、更贴合实际的要求，其手术管理基本参照外科手术室管理，并结合介入手术室管理特色［21］。需拟定新的制度、标准和严格的术中查对流程，如:杂交手术术前time-out流程、导管类物品核对清点制度、器械保管及药品管理制度、患者大出血及心跳骤停应急预案和抢救操作流程、参观人员制度、介入设备维修保养制度、各种设备操作流程、杂交手术治疗的绿色通道等［22］。

3．4 舒适护理的开展患者到医院有两大需求:治疗与舒适。减轻患者的疾病不适是衡量医疗护理服务水平的有效标准，特别对于采用腰麻和硬膜外麻醉的意识清醒患者，显得尤为重要。徐慧［23］报道了舒适护理对脑血管介入治疗患者的护理效果，通过随机分为观察组和对照组各45例，对照组采用一般常规护理，观察组采用舒适护理模式，结果显示，观察组在舒适度评分、护理质量、满意度显著优于对照组(P均＜0．05)。因此，护士须积极做好患者心理支持，给予必要的解释和鼓励;调节手术室的温、湿度，患者入室后开启音乐背景;隐私部位予适当遮盖，必要时予术中补液加温、暖风机等保温措施。护理人员在术前、术中、术后了解引起舒适感下降的相关因素，将舒适护理融入“以人为本，以患者为中心”服务理念，方可提高患者满意度，达到优质护理目标［24］。

3．5 加强职业防护由于相关手术及检查需依赖造影完成，会产生一定的电离辐射，而电离辐射作用于机体可影响免疫系统的生理防御功能。当机体蓄积到一定量，将引起造血功能的放射性损伤，如白血病、皮肤癌等。眼睛长期、超剂量接触X射线会引起晶状体病变，长期低剂量接触X线则可导致染色体的畸形率升高。故使用DSA时，要遵照防护的3个原则:缩短照射时间、增加与X线的距离、设置屏蔽防护［25］。管理者应加强对工作人员的防护知识培训，认识辐射防护的重要性。护士长合理排班，使孕期及待孕的工作人员回避此类手术［26］。此外，手术室应设置防X射线的专门房间，同时配备防护用品，做到综合防护，如采用防护屏、附加铅橡皮帘、穿铅衣、戴铅眼镜、铅手套、铅帽、铅围脖等。为了防止X射线对人体的伤害，还需加强对工作人员的防护宣教，注重饮食调整。如食用优质足量的牛奶，以抵抗其对蛋白质的破坏;补充富含维生素的食物、各种新鲜的蔬菜水果和杂粮来对抗X射线对机体内酶系统的破坏。同时常吃海带、紫菜等含碘丰富的食物，以保护甲状腺功能。

4 小结

杂交手术作为一项多学科联动的全新技术，具有里程碑意义。杂交手术室的建设需综合考虑外科和介入手术的特点，严格按照无菌要求，合理配备设备仪器，有序设计各个功能区块，规划具有科学性、实用性、前瞻性的杂交手术室。杂交专科护士培养、规范化制度雏形的建立、高值耗材的有效运作、优质护理理念的延伸与防护意识的注重是杂交手术室成功开展的有力保障。尽管杂交手术技术在提高手术疗效、减轻患者痛苦方面有较大优势，但目前对于杂交手术室的实践有限，护理管理模式有待进一步完善。

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