婴幼儿体外循环心脏术后并发症的观察与护理

黄 润，刘 霞，徐 敏，朱益雷，尚文媛

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

先天性心脏病是婴幼儿常见疾病之一，以手术治疗为主［1］。体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)是先天性心脏病心内直视手术的必要条件［2］。婴幼儿体外循环心脏手术需经历全麻、气管插管、升降体温、阻断循环、心肺转流等过程，术后机体易产生循环、呼吸及代谢等的改变;同时，由于婴幼儿体重低、体表面积小、器官发育不全，更容易发生并发症［3］。且并发症一旦发生，将延长机械通气时间，延长ICU住院时间，增加住院费用和术后病死率［4］。因此对并发症的控制成为体外循环心脏术后护理的重要内容。我科2013年6月—2014年6月，对180例先天性心脏病患儿施行了体外循环心脏手术，现将术后并发症的观察与护理报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2013年6月—2014年6月我科收治先天性心脏病患儿180例。患儿发育状况表现为:营养不良，身体瘦小，体重均低于同龄正常水平，发育明显落后等。主要临床症状有:反复上呼吸道感染，活动耐力下降、吃奶费力、气促、多汗等，心前区均可及典型病理性杂音，紫绀先心病患儿经皮血氧饱和度(SpO2)70%～96%。所有患儿中，室间隔缺损67例，房间隔缺损57例，法洛四联症26例，动脉导管未闭9例，肺动脉狭窄8例，主动脉缩窄6例，右室双出口5例，完全性心内膜垫缺损2例。男88例，女92例。月龄:0～6个月67例，7～21个月113例，平均月龄(12．4±8．5)个月。体重＜5 kg 101例，＞5 kg 79例，平均体重(8．51 ±4．09)kg。平均 ICU 住院时间5．5 d。

1．2 体外循环方法 全组患儿均采用静吸复合麻醉，体外循环采用德国Stock-lI、Ⅲ型人工心肺机，根据患儿体重选择不同种类的Terumo、Maquet膜式氧合器，Terumo-HC05血液浓缩器和1/4或3/8英寸(1英寸=2．54 cm)管道。预充液用复方电解质溶液(勃脉力)350 ～450 mL，加入呋噻米1 mg/kg、肝素15 ～20 mg、抗生素、碳酸氢钠5 mL/kg、地塞米松5 mg/kg等药物;并加入适量少浆血、血浆和人血白蛋白，预充总量约600～700 mL。活化凝血时间(ACT)＞480 s，主动脉、上下腔插管后开始体外循环。术中维持血球压积(HCT)在22% ～26%。术中持续监测有创动脉压、血氧饱和度，监测HCT、血气分析，定时监测ACT。主动脉阻断后即用冷高钾含血心肌保护液经主动脉根部插针顺行灌注诱导心脏停跳。采用浅低温、中高流量体外循环，肛温维持在33～34℃。膜肺用混合氧通气，氧浓度为50% ～60%，转流后采用改良超滤。

1．3 结果 180例患儿体外循环时间为36～112 min，平均(56．0±13．2)min，升主动脉阻断 15 ～78 min，平均(35．0±9．5)min。有2例室间隔缺损患儿经除颤1次复跳，其余均自动复跳，体外循环过程平稳，术后安返ICU。术后并发症:呼吸机相关性肺炎23例(12．78%);低心排综合征 12 例(6．67%);急性肾损伤7例(3．89%);营养失调3例(1．67%)。3例患儿分别于术后24 h、48 h、96 h死亡，死因诊断为低心排综合征，死亡原因与体外循环无直接联系。

2 护理

2．1 病情观察 术后48 h内采取积极有效的治疗和护理措施对婴幼儿体外循环心脏术后的康复极为重要。因此，术后早期监测尤为重要。需要密切观察和记录患儿的体温、心率(律)、血压及血氧饱和度的变化情况，并针对性地做出及时、合理的处理。①维持患儿正常体温。体温过高会引起心动过速、代谢增加、心肺负担增加，体温过低会引起末梢血管收缩，增加心脏后负荷及耗氧量。监护室室温保持在26～28℃。当肛温＜36℃时，要加强保暖措施，积极复温，推荐使用婴儿暖箱;如无暖箱，可运用暖水袋、暖风机，且需注意加温装置不可直接接触患儿皮肤，以防烫伤。当患儿肛温＞37℃，且肢端温暖，面色红润，血压、脉搏正常时可停止复温，并继续注意保暖。若肛温＞38℃以上时，立即用冰水袋置于患儿头部降温，防止体温继续上升［5］。若降温效果不佳时，可在大血管处置冰囊。②维持患儿正常心率。根据患儿的年龄，将心率维持在120～160次/min，新生儿心率不能低于140次/min，防止心率过慢导致的心脏后负荷加重［6］。③动态监测血气分析。血氧饱和度结合动脉血气中氧分压及二氧化碳分压等各项指标反映患儿是否缺氧［7］。哭闹、躁动可能会影响测量。需动态监测患儿血气，监测体内电解质和酸碱度，特别注意监控血钾，以预防心律失常的发生。

2．2 血流动力学的观察 持续动态监测有创动脉压、尿量、中心静脉压及末梢循环，确保重要器官及组织的灌注。维持适合患儿年龄及具体病情的血压，婴幼儿血压较成人偏低，一般计算公式为:1岁以内婴儿:收缩压(mmHg)=月龄×2+68(mmHg)，1岁以上幼儿:收缩压(mmHg)=年龄×2+80(mmHg);舒张压为收缩压的2/3［8］。术后尿量是反映终末器官功能的敏感指标，也是术后正常恢复的临床表现之一。术后24～48 h 内患儿的尿量应至少达到 l～2 mL·kg－1·h－1。当尿量偏少，＜0．5 mL·kg－1·h－1提示心排血量不足［9］。中心静脉压(CVP)结合动脉血压反应患儿术后的有效血容量、心功能和血管张力，CVP＜5 cmH2O、血压低或正常时提示可能血容量不足或心充盈不佳，CVP＞12 cmH2O时提示可能右心功能不全或补液过量［10］。末梢循环观测包括患儿双足背动脉是否搏动有力、末梢皮肤颜色及皮温是否正常。

2．3 术后常见并发症的观察及护理

2．3．1 呼吸机相关性肺炎的护理 婴幼儿由于年龄小、体重轻，肺的发育和功能不成熟，代偿能力低，其气道狭小、肺泡弹性差、自主排痰能力差，在体外循环心脏术后极易发生呼吸道感染、肺不张、灌注肺等呼吸系统并发症。相关文献报道，体外循环心脏术后，发生呼吸道并发症的比例高达15% ～16%，在体外循环术后死亡因素中，因呼吸道并发症致死的约占39%［11-12］。所以在术后针对性加强呼吸道护理，预防和减少呼吸道感染的发生率，对降低患儿术后病死率及改善预后具有重要的意义。术后需要根据患儿年龄和体重正确设置呼吸机各项参数。潮气量不可过大，以免造成气压伤。呼吸机管道连接妥善并保持通畅，避免扭曲、受压、脱管。潮气量设置为8～10 mL/kg，呼吸频率25～40次/min，吸气与呼气比例为 1:1．5 ～2．0，吸入氧浓度＜60%。新生儿长时间吸入高浓度氧可引起氧中毒，在调整呼吸机参数时应使吸入氧浓度尽可能低［8］。患儿自主呼吸恢复后，采用同步间歇指令通气(SIMV)，并随自主呼吸恢复情况递减SIMV次数［13］。一般情况下，术后30 min根据动脉血气分析结果调整各项参数，待患儿心功能稳定，自主呼吸恢复后，逐步减少辅助呼吸次数［14］。病情平稳后，可尽早脱离呼吸机拔除气管插管，避免长时间使用呼吸机带来的肺部并发症，拔管后不可使用抑制呼吸和咳嗽反射的药物。脱离呼吸机后需加强胸部体疗，每2小时翻身拍背1次。每日雾化吸入2～3次，利于气道湿润，使痰液利于排出。拔管后禁食4～6 h，进食时取半卧位，每次进食后抱起患儿，叩拍背部，以防误吸［15］。

2．3．2 低心排综合征的护理 低心排综合征是心脏术后的严重并发症［16］;与术前左心功能不全、右心室发育小、术后残余解剖问题、术后出血等因素有关［17］。密切监测体温、尿量、心率、有创血压、中心静脉压、电解质、血氧饱和度等，必要时监测心脏指数、肺毛细血管楔压，并根据血流动力学参数，判断患儿的循环功能状态，及时调整血管活性药物的剂量。严重低心排患儿对升压药依赖性很强，在更换升压药的瞬间可出现血压突然下降，因此常规备2路升压药通路，当1路升压药即将用完时，将另1条升压药通路开放，待这条通路接上后再停前1条通路。

2．3．3 急性肾损伤的护理 长时间的体外循环、低体温、酸中毒等系列因素可引起肾脏灌注量的改变，继而造成肾脏的损伤［18］。急性肾衰竭临床表现为:患儿术中或术后6 h内(平均2．3 h)出现无尿或少尿，尿量＜0．5 mL·kg－1·h－1，尿素氮18 ～30 mmol/L，肌酐 225 ～371 μmol/L，血钾 4．8 ～6．1 mmol/L，经利尿无好转［8］。动态监测患儿尿量、尿常规、肾功能，注意血电解质，如血钾、血钠、血磷，血液pH变化。补液采用微量注射泵给药，准确计算全天量后均匀补入。婴幼儿一般生理需要量 60 ～80 mL/kg，以 2 ～3 mL·kg－1·h－1在24 h内匀速输入。同时也应当根据CVP、胸液引流量、血压、尿量、24 h出入量等调节补液成分、用量及速度。根据尿量、失水量等出量控制入量［19］。饮食可给予低蛋白、低盐、低钾、低磷饮食，蛋白质应限制在每日0．5 ～1 g/kg，以优质蛋白为主。

2．3．4 营养失调的护理 术后24～48 h机械辅助通气时，以胃肠外静脉补液营养为主，热能不低于100 kcal·kg－1·d－1。48 h 后胃肠内与胃肠外营养相结合，热能不低于 120 kcal·kg－1·d－1［20］。解除机械通气6 h后，评估新生儿吞咽能力、胃液、腹部是否柔软及肠鸣音等情况后，由少到多、循序渐进给予喂养。若发现腹部膨胀、腹肌紧张，说明可能存在肠胀气或消化不良的情况，应给予肛管排气、按摩腹部或延迟喂养［21］。准确记录，控制饮食量，以防入量过多增加心脏负荷。

2．3．5 心理护理 患儿离开家属，进入陌生环境，会出现恐惧、不安和焦虑等心理反应［22］。应保持环境安静，动作轻柔，多陪伴在患儿身边。年龄较大的患儿给予语言及肢体安慰、鼓励;年龄较小的患儿通过搂抱、触摸等方式，如多抚摸其头部与其建立互信的关系。良好的心理支持，有助于缓解患儿躁动，促进呼吸机的撤离和患儿自我意识的恢复。

3 小结

体外循环心脏术后患儿的康复不仅需要医师高超的诊疗技术，更需要护理人员的精心护理。术后密切监测各项生命指标、正确控制饮食及出入液量，以及全面细致的护理是保证患儿康复的重要环节。因此，护理人员应当增加体外循环心脏术后护理知识储备，培养专业化的护理能力以及规范化、细节化的护理行为，完善体外循环心脏术的护理常规，为体外循环心脏手术患儿及其家庭提供更优质的护理服务。

［1］Simpson SA，Zaccagni H，Bichell DP，et al．Acetaminophen attenuates lipid peroxidation in children undergoing cardiopulmonary bypass［J］．Pediatr Crit Care Med，2014，15(6):503-510．

［2］吴孟超，吴在德．黄家驷外科学［M］．7版．北京:人民卫生出版社，2008:2120-2148．

［3］郑延玲，梁颖．5kg以下婴幼儿先天性心脏病体外循环术后护理体会［A］//中华护理学会．全国儿科护理学术交流会议论文汇编［C］．桂林，2012．

［4］Borges DL，Sousa LR，Silva RT，et al．Pulmonary complications in pediatric cardiac surgery at a university hospital［J］．Rev Bras Cir Cardiovasc，2010，25(2):234-237．

［5］张翠娟，任怡，李娜．暖箱婴儿心脏术后呼吸系统的监护［J］．中国医药导刊，2012，14(2):340-341．

［6］王丽娟．3岁以下婴幼儿心脏术后护理体会［J］．中外医疗，2009，27(12):135-136．

［7］魏华丽．体外循环下心脏手术54例术后监测及护理［J］．齐鲁护理杂志，2009，15(6):71-72．

［8］郭加强，吴靖玉．心脏外科护理学［M］．北京:人民卫生出版社，2003:562．

［9］黄美丽．252例婴幼儿体外循环心脏术后的护理［J］．医学理论与实践，2010，23(10):1249．

［10］李燕君，汪文诤，刘菊，等．主动脉弓离断合并心内畸形婴儿的围术期护理［J］．护理学杂志，2013，28(6):26-28．

［11］黄宓，李道云．重度肺动脉高压合并双向分流先心病患儿的围术期护理［J］．护理学杂志，2008，23(20):33-34．

［12］ Maskatia SA，Feinstein JA，Newman B，et al．Pulmonary reperfusion injury after the unifocalization procedure for tetralogy of Fallot，pulmonary atresia，and major aortopulmonary collateral arteries［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2012，144(1):184-189．

［13］ Santos AR，Heidemann SM，Walters HL 3rd，et al．Effect of inhaled corticosteroid on pulmonary injury and inflammatory mediator production after cardiopulmonary bypass in children［J］．Pediatr Crit Care Med，2007，8(5):465-469．

［14］张翠娟，任怡，李娜．暖箱婴儿心脏术后呼吸系统的监护［J］．中国医药导刊，2012，14(2):340-341．

［15］刘红．改良口腔护理在婴幼儿先天性心脏病术后机械通气中的应用［J］．齐齐哈尔医学院学报，2014，35(8):1232-1233．

［16］陈甬安．心脏术后低心排征的治疗监护体会［J］．宁波医学，1996，8(1):24．

［17］丁文祥，苏肇伉．小儿心脏外科重症监护手册［M］．上海:世界图书出版公司，2009:106-108．

［18］ Mamikonian LS，Mamo LB，Smith PB，et al．Cardiopulmonary bypass is associated with hemolysis and acute kidney injury in neonates，infants，and children* ［J］．Pediatr Crit Care Med，2014，15(3):e111-e119．

［19］Hassinger AB，Wald EL，Goodman DM．Early postoperative fluid overload precedes acute kidney injury and is associated with higher morbidity in pediatric cardiac surgery patients［J］．Pediatr Crit Care Med，2014，15(2):131-138．

［20］苏洁，薛卫斌，宋向阳，等．体外循环心脏手术患儿的个体化胃肠功能维护［J］．护理学杂志，2010，25(24):6-8．

［21］刘芳．膈肌折叠术治疗婴幼儿心内直视术后膈肌麻痹的护理［J］．护理学杂志，2011，26(22):12-13．

［22］刘玉梅，朱雁，吴洵．舒适护理在婴幼儿体外循环心脏手术后的应用及效果［J］．国际护理学杂志，2013，32(6):1285-1287．