64排螺旋CT对胰腺囊性病变诊断价值探讨

北京市房山区妇幼保健院放射科(北京102488)

王 翔 罗春海△

64排螺旋CT对胰腺囊性病变诊断价值探讨

北京市房山区妇幼保健院放射科(北京102488)

王 翔 罗春海△

目的：探讨64排螺旋CT对胰腺囊性病变的诊断价值。方法：采用回顾性分析方法对23例经手术和病理确诊的胰腺囊性病变的CT表现进行观察分析。结果：胰腺真性囊肿2例，潴留性囊肿1例，囊壁薄光滑无结节。假性囊肿10例，其中5例伴有胆管和(或)胆囊结石。黏液性囊腺瘤4例，位于胰体尾部，囊腔直径均>2cm，其中乳头状腔内突起1例，胰周侵犯，淋巴结肿大2例。浆液性囊腺瘤3例，均在胰头部，呈多囊性病灶或蜂窝状。导管乳头状瘤1例，显示主胰管明显扩张，胰头部可见结节影。胰腺脓肿2例。结论：64排螺旋CT检查对胰腺囊性病变诊断和鉴别诊断有重要价值。

胰腺囊性疾病种类较多，在CT上有其共同的特点，表现为低密度囊性病灶。但由于胰腺囊性病变既有良性又有恶性，因此，在共性的囊性改变基础上由于病理基础的差异，而存在着一定差异。64排螺旋CT具有高的空间分辨率和密度分辨率，成像速度快，能够显示一些病变细微改变，有助于诊断与鉴别诊断。本研究回顾性分析23例胰腺囊性病变的CT表现，以提高对胰腺囊性病变认识，从而提高诊断准确率。

资料与方法

1 一般资料 收集本院胰腺囊性病变23例，男5例，女18例，年龄25～82岁。9例无明显症状，偶然发现，10例有腹痛不适，其中3例伴有高热，9例以腹部包块就诊。上述病例均为手术病理证实。

2 检查方法 使用PHILIP64排螺旋CT，扫描条件：层厚、层距均为1mm，螺距为1.0，扫描时间为0.75s/圈，FOV为350mm，管电压120kV，电流200mAs，矩阵512×512，采用标准算法。被检查者当天早晨禁食，扫描前20min饮水600ml，扫描时再饮水200～400ml，扫描范围从膈面到肾中极平面，单次屏气螺旋扫描。平扫后选定感兴趣层面静脉团注370mg I/ml碘帕醇注射液80ml，注药速度3.5ml/s，延迟20s行动脉期扫描，60s静脉期扫描。部分病例进行120～180s时间不等延时扫描。

结 果

23例患者中，胰腺真性囊肿2例 ，潴留性囊肿1例，囊壁薄光滑无结节。假性囊肿10例 ，其中5例伴有胆管和(或)胆囊结石。胰腺脓肿2例 。黏液性囊腺瘤4例 ，位于胰体尾部，囊腔直径均>2cm，其中乳头状腔内突起1例，胰周侵犯，淋巴结肿大2例。浆液性囊腺瘤3例 ，均在胰头部，呈多囊性病灶或蜂窝状。导管乳头状瘤1例，显示胰头部可见结节影，主胰管明显扩张。囊性病变发生部位：胰头4例，胰颈2例，胰体部7例，胰尾部10例。

本组CT影像表现根据壁的厚度是否>1mm分为薄壁和厚壁两组，薄壁组有6例，表现为圆形或类圆形，边界光整，其中3例伴有壁结节，1例为多囊。厚壁组17例，其形态表现为圆形、类圆形或不规则形，多囊或囊内有分隔10例，囊壁伴有钙化2例。囊内水样密度(CT值0～20 HU)15例，CT值>20 HU且不均匀10例，含有气体2例。腹水13例，其中有胸水11例。周围侵犯或伴有淋巴结肿大2例。

讨 论

胰腺囊性病变通常在有症状患者进行影像学检查时发现，或因其他原因检查时偶然发现，胰腺囊性病变临床上也较为常见，病变多种多样，是一组不同病理性质与来源的疾病的总称，包括先天性胰腺囊肿、炎性和感染性胰腺病变所致囊性改变、外分泌性胰腺囊性病变、内分泌性胰腺囊性病变、胰腺非上皮性囊性病变以及胰腺周围囊性病变等。其中在临床上最常见的囊性病变为假性囊肿，胰腺其他囊性病变在实际工作中常误诊为假性囊肿。

先天性胰腺囊肿或称为胰腺真性囊肿，是由胰腺组织发生的囊性病变，由胚管道残基发展而来，与胰管不同，常伴有多囊肾、多囊肝。真性囊肿在临床上并无特异表现，多在体检或其他检查中被发现。影像表现为单发或多发的囊性病灶，壁薄光滑无结节，其内主要为黏液或浆液成分，有时可伴有出血，没有实性成分，囊内一般无分隔。胰腺本身常境界清楚，无炎症表现，增强扫描病灶无强化，相对来说说影像诊断较为容易。

另一类为潴留性囊肿，为胰腺导管近端梗阻致远端扩张形成。常继发于胰腺占位性病变和胰管结石。影像上，胰腺内往往可见到原发病灶，潴留性囊肿一般较小，直径约1～3cm，壁往往有纤维组织包绕，因此，囊壁比一般性囊肿壁厚。合并炎症者增强扫描囊壁可见环状强化。

假性囊肿是胰腺最常见的囊性病变，占胰腺囊肿的80%～90%，是在胰腺操作或胰腺炎的基础上，胰腺实质发生自身消化、出血、坏死和液化，在炎性反应和组织修复的同时，胰腺和胰周出现液体聚集，包裹并形成完整的囊壁，这时，才称为胰腺假性囊肿。假性囊肿的壁由纤维组织、肉芽组织和血管等结构构成，没有上皮组织。当囊肿变为慢性后，囊肿壁可见钙化，壁厚薄不均，其内往往有血液、胰腺和炎性渗液。影像上大多数假性囊肿多有不同程度的胰腺炎征象并往往合并胆囊结石和(或)胆管结石(本组有5例)，同时，因其内容物不同而有差别，CT上出血和坏死物可使密度增加，继发感染可出现气体影，典型的假性囊肿表现为局限性均匀的低密度积液和增强后有强化的薄层囊壁。肾周筋膜增厚、胸膜反应也是诊断假性囊肿的佐证。假性囊肿有时呈囊实性似囊性肿瘤，易误诊，胰外扩展或位于胰外是区别囊性肿瘤的有力证据。结合临床，CT对假性囊肿诊断准确率达98.1%。胰腺脓肿是胰腺炎严重并发症，也是一种囊性病变，脓肿常缺乏明确的边界，有气体存在时，诊断容易，否则困难。然而，胰内气体并不是脓肿特异的表现，胰肠漏、囊性肿瘤引流术后或胰腺空肠吻合术后均可造成胰腺内气体。此时，经皮抽吸活检是诊断胰腺脓肿最可靠的方法。

胰腺囊性肿瘤是并不少见的胰腺肿瘤，为胰腺外分泌肿瘤。主要包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌、浆液性囊腺瘤和民管内乳头状黏液肿瘤，其他还包括少见微囊腺瘤、胰母细胞瘤、巨细胞瘤等。

黏液性囊腺瘤也称囊腺瘤、巨细胞腺瘤，包括恶性的囊腺癌，为最常见的胰腺囊性肿瘤，在胰腺外分泌肿瘤中占2%～2.5%。在胰腺囊性肿留约占半数，多发生在胰腺体、尾部，单发或多发。常见于50～60岁的女性，男女发病率为1∶9。男性发病年龄高于女性，也有一开始就表现明显的恶性特征，囊壁不规则，分隔增厚而不均匀或有壁结节且明显强化则往往提示的恶性征象。光滑均匀的囊壁并不能除外恶性的可能。囊壁往往为纤维组织和黏液腺上皮，囊肿>2cm者多血供丰富但常不均匀。CT表现为近似水样密度囊性病变，囊壁强化，间隔可薄而规则、或厚而不规则、或形成壁结节，囊壁上可发生曲线状钙化，和微囊形钙化则诊断明确。但黏液性囊腺瘤常误诊为假性囊肿，必要时可针吸活检来证实特征性的黏液[1]。

浆液性囊腺瘤是一种少见的胰腺外分泌良性肿瘤，约占所有胰腺囊性肿瘤的25%，占胰腺新生物的1%～2%，常见于70岁以后的女性。男女之比1∶2。临床上常无症状或因肿块压迫引起不适或局部疼痛，肿瘤局限于胰头部，患者愈后较好。根据世界卫生组织学标准，浆液性囊腺瘤分为浆液性微囊型腺瘤和浆液性寡囊型腺将为2个亚型，其中以浆液性微囊型腺瘤为多见。CT表现为边界清楚的多囊性病灶，大多数囊肿直径﹤2cm，囊肿的密度可为水样、软组织样或混杂密度，囊壁较薄为单层柱状上皮构成。一般不侵犯周围脏器。少数病灶内可见放射状的瘢痕，瘢痕可有钙化。增强时囊壁、壁结节和间隔有中等程度强化，中心瘢痕有延迟强化。在2cm以内病状的单发囊肿，在缺乏组织学证实的情况下也可做出诊断。需注意的是微囊型腺瘤可以与腺癌同时存在。术前鉴别浆液性和黏液性囊腺瘤具有重要的临床意义。因为无症状的浆液性囊腺瘤通常不需要手术治疗，而黏液性囊腺瘤均需手术切除。对于具有典型的CT影像表现作出正确诊断并不难，分别可达到75%和88.9%[2]。病变发生的部位、钙化情况和最大囊的直径具有较高的鉴别价值。但对于不典型的病例诊断，应结合多种影像检查方法来提高胰腺囊腺瘤的诊断[3]。

导管内乳头状瘤也称导管扩张性囊腺瘤，囊腺癌或导管扩张性黏液性肿瘤，多见于60～70岁男性。是一组从不典型增生、原位癌到侵袭性癌的病变，这种肿瘤可视为恶性肿瘤或具有潜在的恶性肿瘤，但和胰腺癌相比，其恶性速度相对缓慢，发现肿瘤时，胰腺周围受侵以及淋巴结和远处转移均为少见，故其预后比腺癌好[4]。影像表现为主胰管扩张和胰头及钩突部副胰管扩张。此外分泌丰富的黏液可使Vater乳头突出，CT上有时可见突向十二指肠腔内的乳头而高度提示此肿瘤。此瘤仅仅侵犯主胰管或主要侵犯体部副胰管。临床上，腹痛时可有血淀粉酶升高类似于胰腺炎，影像上胰管相当程度扩张，与慢性胰腺炎类似。在诊断时需注意鉴别。

内分泌性胰腺囊性病变为胰腺内分泌性囊性新生物，主要包括胰岛细胞瘤、胰高糖素瘤、胃泌素瘤和无功能性肿瘤。这类肿瘤可为孤立性、多发性或弥漫性，不同组织类型可在同一个病人发生。这些肿瘤有特殊的症候群，在影像上结合临床往往较容易诊断。但无功能性的内分泌肿瘤，往往难与其他胰腺囊实性肿瘤鉴别[5]，它可发生在胰腺任何部位，可以钙化、囊变，这些肿瘤通常为恶性，确诊时多已经巨大而且出现转移。

胰腺实性假乳头状瘤为一种交界性恶性潜能的肿瘤，生长缓慢，预后较好，多数能被完全切除而治愈，局部浸润和远处转移少见。占胰腺肿瘤的1%，最易发生在年轻女性，偶发于老年妇女和男性[6]。胰腺任何部位均可发生，肿瘤的体积较大，常呈圆形、椭圆形或结节状，93%的肿瘤有完整的包膜且边界清楚。该肿瘤由实性和囊性混合而成。影像表现体积较大，囊实性，边界清楚，囊内可有出血，实性部分可坏死、液化和囊变，约有30%的病例可见钙化，钙化为细条状或斑点状且位于周边。

胰腺囊性病变还包括寄生虫性囊肿、结核和囊性纤维化等病变，前两种较少见，结核性囊肿多位于胰头部及其周围，壁厚薄不均，中心为干酪性坏死物质或空洞，其周围腹膜常增厚。胰腺囊性纤维化又称黏滞病，是一种婴幼儿和青少年的常染色体隐性遗传性胰腺疾病，可涉及多器官病变，主要病变在胰腺，多见于白种人，CT上早期有不均匀的密度降低，晚期可见胰腺萎缩，广泛纤维化，可有钙化点。影像上可见小囊状改变，但也可达数厘米，少数情况下囊肿数目众多，致使大部分胰腺被取代，这时称为胰腺囊性病，不要误诊为囊性肿瘤。

在临床实际工作中，胰腺囊性病变并不少见，由于64排螺旋CT具有高的空间分辨率和密度分辨率，同时又有较高时间分辨率，在胰腺囊性疾病检查中，采取薄层等合适检查方法，是能更好地显示性病变的细节、可能的病理改变基础及与周围脏器的关系，因此能够较好反映胰腺各种囊性病变病理改变与影像学表现之间的关系，从而减少误诊。总之，只要认真细致的分析影像学表现再结合临床资料，大部分胰腺囊性病变的诊断是能够明确的，一些诊断困难的病例可结合细针穿刺活检明确诊断。

[1] Kim SY，Lee M，Kim SH，etal. M acrocystic neoplasms of the pancreas CT differentiation of serous oligocystic adenoma from mucinous cystadenoma and intraductal papillary mucinous tumor [J].Am J Roentgenol，2006，187(5):1192-1198．

[2] 袁 东，余 卫. 胰腺囊腺瘤的多层螺旋CT表现特征及诊断准确性[J]. 中国医学科学院学报，2007，29(2)：232-237．

[3] 朱 翔，张伟强. 胰腺囊腺瘤与胰腺癌的CT诊断[J] ．放射学实践，2010，25(4)：406-409．

[4] 陈 颉，刘 东.胰腺囊实肿瘤的螺旋CT诊断[J] ．中国医学影像杂志，2011，21(8)：1211-1213．

[5] 赵 红，赵绍宏，蔡剑鸣. 胰腺囊实肿瘤的螺旋CT诊断[J].中国医学影像杂志，2006，14(5)：331-332．

[6] 金恩浩，安光哲，赵志梅，等. 胰腺实性—假乳头瘤1例[J].实用放射学杂志，2008，24(12)：1724-1725．

(收稿：2015-03-30)

胰腺疾病/诊断 @囊性病变 体层摄影术，X线计算机

R445.3

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.034

△通讯作者：西安医学院第二附属医院影像科